包良笑，張 洋，史占軍，秦 丹，李笑銀，唐素梅

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

多模式鎮(zhèn)痛在兒童先天性髖關節(jié)發(fā)育不良術后康復中的應用

包良笑，張 洋，史占軍，秦 丹，李笑銀，唐素梅

（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515）

目的探討多模式鎮(zhèn)痛管理在兒童先天性髖關節(jié)發(fā)育不良Salter截骨+股骨旋轉截骨術后中的應用。方法選取2013年7月—2015年10月就診于南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，診斷為先天性髖關節(jié)發(fā)育不良的患兒84例。其中2013年7月—2014年10月的患兒術后采用傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛方法，2014年11月—2015年10月的患兒采用多模式鎮(zhèn)痛方法。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組（38例），術后單純依靠鎮(zhèn)痛泵止痛，并由護士根據(jù)患兒表現(xiàn)進行控制；多模式鎮(zhèn)痛組（46例）采用口服布洛芬+切口持續(xù)冰敷+護士控制的鎮(zhèn)痛泵進行鎮(zhèn)痛。使用安大略兒童醫(yī)院疼痛量表比較2組患兒的疼痛、計劃外疼痛呼叫次數(shù)和鎮(zhèn)痛泵藥物用量，并記錄治療期間發(fā)生的不良反應。結果術后24 h和72 h，多模式鎮(zhèn)痛組患兒的疼痛程度均顯著低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組；且在術后72 h內，多模式鎮(zhèn)痛組患兒因疼痛發(fā)起的呼叫次數(shù)和使用的鎮(zhèn)痛泵藥物量顯著少于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。2組患兒不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論多模式鎮(zhèn)痛管理，采用不同作用機制的鎮(zhèn)痛方法協(xié)同作用，可有效降低患兒術后疼痛程度并減少疼痛引起的呼叫次數(shù)，是一種對兒童有效、安全的選擇。

多模式鎮(zhèn)痛；先天性髖關節(jié)脫位；兒童；護理

髖關節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是一種嚴重的骨骼系統(tǒng)先天性疾病，由于股骨頭在關節(jié)囊內喪失其與髖臼的正常關系，導致髖關節(jié)發(fā)育畸形，并伴有嚴重的疼痛和功能障礙[1]。手術治療是DDH治療方法中十分重要的組成部分，由于術中常需要髖臼和股骨的截骨，因此術后患兒常有強烈的疼痛。調查顯示約40%的兒童有中到重度的術后疼痛經(jīng)歷,75%的兒童存在術后鎮(zhèn)痛不全[2]。疼痛不但降低患者及家屬的滿意度，也可限制術后主、被動功能鍛煉，延遲康復和出院。病理生理上，疼痛會使機體處于應激狀態(tài)，抑制免疫功能；持續(xù)疼痛會對兒童的生理功能造成不可逆的損害，而及時鎮(zhèn)痛則能夠逆轉這些損害[3]。因此，圍術期鎮(zhèn)痛治療具有重要的臨床意義。然而，由于兒童對疼痛的認知和表達困難，常難以準確表達疼痛的程度和鎮(zhèn)痛治療的效果，因此對疼痛的評估和處理造成困難[4]；且由于兒童的生理功能發(fā)育尚不完善，鎮(zhèn)痛藥物的不良反應和毒性反應風險更高，因此兒童鎮(zhèn)痛治療的進展一直緩慢。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合應用不同作用機理的方式進行鎮(zhèn)痛治療，是目前臨床上比較推崇的鎮(zhèn)痛模式。我科將多模式鎮(zhèn)痛用于兒童DDH患者行Salter截骨+股骨旋轉截骨術術后的治療和康復中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇與分組 選取2013年7月—2015年10月就診于南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院，診斷為DDH的患兒。納入標準：患兒年齡6～10歲；X線表現(xiàn)為髖關節(jié)半脫位或完全脫位者；擬行單側Salter截骨+股骨旋轉截骨術。排除標準：對阿片類鎮(zhèn)痛藥、非甾體類藥物過敏；家長不予配合者；入院有常規(guī)檢查、檢驗有顯著異常者；體質量超過標準體質量±20%者。

共選取符合納入條件的患兒84例，男39例，女45例。2014年10月以前的患兒術后采用傳統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛方法，2014年11月以后的患兒采用多模式鎮(zhèn)痛方法。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組納入38例患兒，年齡（7.6±1.7）歲，體質量（21.1±3.4）kg，身長（112.5±18.3）cm，病程（61.3±19.8）個月；多模式鎮(zhèn)痛組納入46例患兒，年齡（7.0±2.4）歲，體質量（20.5±2.6）kg，身長（105.7±21.2）cm，病程（55.9±25.1）個月。2 組患兒年齡、體質量、身長和病程的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 所有患兒在全麻下行單側Salter截骨+股骨旋轉截骨術，術畢留置靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼，背景劑量0.15 μg/kg/h，單次給藥劑量1 mL/次，即約0.25 μg/kg）。拔管返回病房后，持續(xù)監(jiān)測患兒心電圖、血壓、脈搏和血氧飽和度。傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組患兒單純依靠鎮(zhèn)痛泵止痛，并由護士根據(jù)患兒表現(xiàn)進行控制。多模式鎮(zhèn)痛組患兒口服布洛芬混懸液（美林）15 mL，3次/d；加用切口持續(xù)冰敷，由護士判斷冰敷溫度，當冰水混合物完全融化時即更換冰袋;此外在每天8：00、12：00、16：00、20：00 由護士根據(jù)安大略兒童醫(yī)院疼痛量表（The Children’s Hospital of Estern Ontario Pain Scale，CHEOPS）對患兒疼痛程度進行評估，當評分高于8分時則予單次鎮(zhèn)痛泵給藥。

1.3 評價指標 （1）CHEOPS評分:分別在術后24 h和72 h對患兒的疼痛程度進行評估。（2）計劃外疼痛呼叫次數(shù)：術后72 h內，記錄傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組患兒因疼痛呼叫護士的次數(shù)，和多模式鎮(zhèn)痛組患兒在計劃訪視之外因疼痛呼叫的次數(shù)。（3）鎮(zhèn)痛泵用量：2組患兒均在術后48 h拆除鎮(zhèn)痛泵，拆除后記錄鎮(zhèn)痛泵藥物用量。（4）安全性指標：記錄2組患兒在院治療期間發(fā)生的不良反應及轉歸。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患兒均順利完成手術，術后24 h和72 h，多模式鎮(zhèn)痛組患兒的疼痛程度均顯著低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組；且在術后72 h內，多模式鎮(zhèn)痛組患兒因疼痛發(fā)起的呼叫次數(shù)和使用的鎮(zhèn)痛泵藥物量顯著少于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。2組患兒主要的不良反應是嘔吐、尿潴留和呼吸抑制，均未見嚴重程度的不良反應，經(jīng)對癥處理后好轉，發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患兒術后疼痛及不良反應比較

3 討論

3.1 多模式鎮(zhèn)痛可以達到多種方法鎮(zhèn)痛相互之間的互補和協(xié)同作用 在鎮(zhèn)痛方法的選擇上，研究發(fā)現(xiàn)任何單一方法進行鎮(zhèn)痛均不能得到滿意的結果，原因在于術后疼痛的產(chǎn)生來源于多種不同信號通路的轉導，單純一種作用機制的藥物常鎮(zhèn)痛不全[5-7]。本研究采用阿片類藥物+非甾體類藥物+局部冰敷，其原因在于非甾體類藥物通過抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的合成及外周感受器的激活從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛和消炎作用，但易產(chǎn)生血小板抑制等不良反應[8]；阿片類藥物與大腦中的μ受體和脊髓中的κ受體結合，但易產(chǎn)生呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、藥物依賴等不良反應，尤其由于肝臟酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，選擇藥物劑量較困難[9]；局部冰敷則通過促使毛細血管收縮，有效地控制局部出血及腫脹，并降低神經(jīng)末梢的敏感性而減輕疼痛和組織修復產(chǎn)生的炎癥反應[10]。上述方法聯(lián)合鎮(zhèn)痛可以達到相互之間的互補和協(xié)同作用，獲得最佳鎮(zhèn)痛效果。

3.2 多模式鎮(zhèn)痛可有效降低患兒術后疼痛程度并減少疼痛引起的呼叫次數(shù) 本研究結果顯示，術后24 h和72 h，多模式鎮(zhèn)痛組患兒的疼痛程度均顯著低于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組；且在術后72 h內，多模式鎮(zhèn)痛組患兒因疼痛發(fā)起的呼叫次數(shù)和使用的鎮(zhèn)痛泵藥物量顯著少于傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛組（P＜0.05）。多模式鎮(zhèn)痛強調護士的主體作用，護士通過及時、有效的評估，對患兒疼痛情況進行量化，為鎮(zhèn)痛藥物的使用和劑量提供依據(jù)，避免了盲目的用藥和患兒家長過度關切引起的過度用藥。我科自2012年起建設無痛病房，臨床實踐表明，按照多模式鎮(zhèn)痛的理念，護士的工作量不升反降，雖然進行評估可能會增加一部分表面工作量，但有效的鎮(zhèn)痛可明顯減少患兒計劃外呼叫次數(shù)，實際上并未增加總工作量。無痛護理干預重視患兒的認知、行為、心理和環(huán)境因素，使患兒正確認識疼痛，克服害怕疼痛的心理，積極配合治療和護理。實踐證明，整潔安靜的環(huán)境，良好的護患關系、良好的病室氛圍，舒適的體位和穩(wěn)定的情緒，對術后患兒緩解疼痛有較大幫助。幽默、放松、按摩等護理干預措施尤易令患兒接受[11]。這些均可更加融洽護患關系，緩解患兒疼痛。因此，采用不同作用機制的鎮(zhèn)痛方法協(xié)同作用，可有效降低患兒術后疼痛程度并減少疼痛引起的呼叫次數(shù)，是一種對兒童有效、安全的選擇。

充分認識手術后疼痛對患兒恢復的影響，采用有效、及時、安全的鎮(zhèn)痛措施，選擇適當?shù)逆?zhèn)痛藥物和劑量，和避免不良反應的發(fā)生，是護理工作人員十分重要的職責。骨科兒童無痛護理的開展和評價體系的建立有利于醫(yī)護人員在根本上加深對骨科無痛護理的理解，為舒適病房、快速康復病房等的建設打下堅實基礎。

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R493 [文獻標識碼]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.08.046

2016-01-15

國家自然科學基金（81501904）；廣東省自然科學基金（2014A030310241）；廣東省醫(yī)學科研基金（C2015041）

包良笑（1980-），女，廣東英德人，本科學歷，主管護師。

史占軍（1963-），男，河北保定人，博士，主任醫(yī)師，科主任。

吳艷妮]