丁海濤，韓智君，曹 杰，迪米拉，帕爾哈提·阿布都熱衣木

(新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830002)

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腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹乙狀結腸癌根治術臨床療效對比及安全性分析

丁海濤，韓智君，曹 杰，迪米拉，帕爾哈提·阿布都熱衣木

(新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院,新疆 烏魯木齊 830002)

目的 探討腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹乙狀結腸癌根治術的臨床療效及安全性。方法 選取經病理活檢確診的112例乙狀結腸癌患者，采取隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各56例，對照組采用傳統(tǒng)開腹手術治療，觀察組采用腹腔鏡手術治療。手術前及手術后3 d采用預后營養(yǎng)指數(PNI)評價2組患者的營養(yǎng)狀態(tài)及預后。比較手術前及手術后3 d 2組患者的T細胞亞群、活性氧物質(ROS)及一氧化氮(NO)水平；并比較2組術后排氣時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率等手術相關指標。結果 觀察腹腔鏡組患者的術中出血量、切口長度、住院時間、術后排氣時間均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05) ；2組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后3 d，觀察組CD3+細胞、CD4+細胞、CD8+細胞、NO水平、ROS強度均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。術后3 d，觀察組患者的PNI明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組切口感染率、并發(fā)癥總發(fā)生率及復發(fā)率均明顯低于對照組(P均<0.05)。結論 與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡乙狀結腸癌根治術導致的免疫應激反應明顯降低，患者的免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)均明顯改善，患者并發(fā)癥發(fā)生率及術后復發(fā)率顯著降低。

乙狀結腸癌；根治術；傳統(tǒng)開腹手術；腹腔鏡手術；預后營養(yǎng)指數

1.1 一般資料 選取2010年1月—2015年1月我院普外科收治的經病理活檢確診的112例乙狀結腸癌患者，術前均經病理活檢及結腸鏡檢查確診，年齡18～80歲；無手術史者；無腹腔或腦廣泛轉移；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會( American Society of Anesthesiologists，ASA) 評級Ⅰ～Ⅲ級；腫瘤直徑<5 cm。病例的排除標準：有惡性腫瘤史；由于結腸穿孔或梗阻需行急診手術者；心、腎、肺、肝等重要臟器出現嚴重功能障礙者；有出血傾向者；術前發(fā)生腹腔轉移或遠隔器官轉移者。采取隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組各56例，2組年齡、性別構成、TNM分期及腫瘤直徑等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法 對照組予以傳統(tǒng)開腹根治術治療，采用氣管插管行全身麻醉，按照常規(guī)開腹手術操作原則對淋巴結進行清掃，并嚴格按照操作規(guī)范手術。觀察組予以腹腔鏡根治術，患者取仰臥位，并保持低腿膀胱截石位，同時墊高臀部。行全身麻醉后建立氣腹。建立人工氣腹時將氣腹壓力控制在12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。具體操作步驟：①手術前探查。手術前首先采用腹腔鏡對患者的腹腔進行探查，觀察患者腹腔內是否出現臟器轉移現象，同時觀察患者腸系膜以及腸系膜根部的淋巴結情況，并注意觀察腸系膜近端腸管是否出現梗阻現象。②腸系膜根部分離。進行分離操作時首先將患者的乙狀結腸拉到腹腔，然后展平系膜，并充分暴露腸系膜下動脈的根部。使用超聲刀從患者的髂嵴處開始將系膜根部內側的漿膜打開，直至腸系膜下動脈根部的上方。③血管根部淋巴結清掃。進入Toldt筋膜下間隙后，將直腸上動脈提起，在距腸系膜下動脈根部10～15 mm處采用超聲刀對動脈外膜進行剝離，并對血管根部的淋巴結進行徹底的清掃。離斷根部血管時注意避開腹下神經支。沿著Toldt筋膜下間隙繼續(xù)向上側及外側分離，同時將系膜根部的脂肪及淋巴組織切除，然后分離出患者的腸系膜下靜脈，最后離斷。④乙狀結腸及系膜游離。對乙狀結腸及系膜進行游離，游離時注意保持固有筋膜的完整，盡可能避免損傷生殖血管和輸尿管。⑤腫瘤及腸段切除。從根部對乙狀結腸系膜進行分離，然后通過主操作孔把切割吻合器置入，將腸管離斷，并在遠端行吻合操作。在患者的恥骨聯合上方或左下腹行直徑約4～5 cm的一個切口，通過該切口將近側的腸管斷端拉出，然后對標記的血管、系膜、腸管及周圍淋巴結進行分離切除。⑥連續(xù)性腸管重建。腹腔關閉后重新建立氣腹，使用稀碘伏水或生理鹽水灌洗遠側腸管，并將肛門擴大到4指寬，由肛門置入吻合器，吻合器與中心桿對接成功后，觀察腸管是否有張力后擊發(fā)、扭轉，完成直腸-乙狀結腸、乙狀結腸-乙狀結腸或乙狀結腸-降結腸端端吻合。推出吻合器后，將吻合器砥釘座拔出，在吻合口周圍放置一根引流管。若腫瘤所處的位置比較高，在游離后，患者的腸管及系膜均比較松弛，此時可以在患者的左下腹作一開口，直接從該開口將腸襻拉出體外并切除，吻合后將其放回腹腔，關閉腹腔結束手術。

1.3 觀察指標 手術前及手術后3 d采用PNI評價2組患者的營養(yǎng)狀態(tài)及預后，PNI=血清白蛋白值( g/L)+5×外周血淋巴細胞總數(×109L-1) 。比較手術前及手術后3 d 2組患者的T細胞亞群、活性氧物質(Reactive Oxygen Species,ROS)及一氧化氮(nitric oxide,NO)水平。比較2組術后排氣時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率等手術相關指標。分別于手術前及術后3 d抽取患者的2 mL外周靜脈血置入肝素(10 IU/mL)處理的抗凝試管，用Ficoll分離液分離外周血白細胞及血清，采用流式細胞分析法及細胞表型標記法測定T細胞亞群、ROS強度，采用Griess試劑檢測血清中的NO水平。

2 結 果

2.1 2組手術相關指標比較 觀察組術中出血量明顯低于對照組(P<0.05)。切口長度明顯短于對照組(P<0.05)，住院時間、術后排氣時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。2組手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組手術相關指標比較

2.2 2組免疫指標比較 術后3 d觀察組CD3+水平與術前比較無明顯變化(P>0.05)，而對照組明顯降低(P<0.05)；2組CD4+水平均較術前均明顯下降(P均<0.05)，且對照組下降更明顯(P<0.05)；觀察組CD8+水平明顯低于治療前(P<0.05)，而對照組組CD8+水平明顯高于治療前(P<0.05)；2組CD4+/CD8+與術前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；觀察組血清NO水平與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而對照組明顯高于術前(P<0.05)；觀察組ROS強度與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而對照組明顯強于術前(P<0.05)。見表3。

2.3 2組PNI比較 術前觀察鏡組及對照組的PNI分別為43.11±6.18和43.17±5.96，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后3 d，觀察組患者的PNI為42.66±5.13，明顯高于對照組的38.65±4.49(P<0.05)。

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較 觀察組切口感染率、并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05) ；觀察組復發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡乙狀結腸癌根治術也越來越廣泛地應用于乙狀結腸癌的治療，其優(yōu)點主要有：①通過腹腔鏡，手術操作者能更容易找到并進入Toldt筋膜下間隙[5]，有利于防止誤入系膜間分離，有效減少出血，同時還能有效減少神經和輸尿管的損傷，并且淋巴結清掃也更為徹底。②在腹腔鏡輔助下，術者在解剖乙狀結腸動脈、左結腸動脈及腸系膜下動脈時術野更加清晰，從而有效避免血管損傷引起的出血。③腹腔鏡下神經暴露更加清晰，有利于保護術后患者的性功能及排尿、排便功能。本研究中觀察組術中出血量、切口長度、住院時間、術后排氣時間均明顯優(yōu)于對照組；但2組手術時間差異無統(tǒng)計學意義。表明腹腔鏡根治術并不會增加患者的手術時間，且能有效減少患者的術中出血量，縮短患者的切口長度，并能有效減少患者的住院時間及術后排氣時間，有利于患者的術后恢復。

表3 2組免疫指標比較

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率比較 例(%)

惡性腫瘤患者的營養(yǎng)不良往往與細胞免疫和體液免疫功能障礙密切相關，并且隨著機體炎癥反應的發(fā)生，惡性腫瘤患者的預后會受到很大的影響[6]。乙狀結腸癌患者的營養(yǎng)狀況往往比較差，手術后很容易并發(fā)各種合并癥。研究表明，PNI能準確反映乙狀結腸癌患者的營養(yǎng)狀態(tài)[7]。本研究中以PNI作為乙狀結腸癌患者營養(yǎng)狀態(tài)的評價指標，結果發(fā)現，觀察組患者術后3 d的PNI明顯高于對照組，結果提示，腹腔鏡手術患者對患者的營養(yǎng)狀態(tài)影響較小，患者的營養(yǎng)狀態(tài)足以耐受手術，有利于患者的恢復。另外，本研究中腹腔鏡手術組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，提示腹腔鏡手術能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。

盡管腹腔鏡手術是一種微創(chuàng)手術，其侵襲性較低，但由于手術需行全麻、氣腹建立、超聲刀使用等，必然會影響機體的免疫功能。機體的免疫系統(tǒng)在抗腫瘤、抗感染過程中有著十分重要的作用且具有一定的免疫監(jiān)視作用。機體免疫功能的下降會促進腫瘤的發(fā)生發(fā)展，更易發(fā)生術后復發(fā)及轉移。CD3+是成熟T淋巴細胞的一個主要標志，其水平代表著機體細胞免疫的總體水平；CD4+是一種輔助誘導性T細胞；CD8+是一種細胞毒性T細胞，能特異性殺傷腫瘤細胞等靶細胞；CD4+/CD8+正常值為1.2～2，是反映機體免疫是否平衡的一項重要指標，CD4+/CD8+降低提示機體出現免疫功能紊亂，若明顯降低甚至倒置可被作為疾病預后不良的重要指標[8-10]。本研究結果顯示腹腔鏡手術組患者術后CD3+、CD4+水平均明顯高于傳統(tǒng)開腹組，CD8+水平明顯低于對照組，提示經腹腔鏡根治術對乙狀結腸癌患者的T細胞功能影響比較小。

NO主要來源于嗜中性粒細胞、巨噬細胞、血管內皮細胞，是具有自由基性質的一種無機分子，其在心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經系統(tǒng)等系統(tǒng)中均具有一定的生理及病理作用。NO 能與超氧陰離子生成過氧化亞硝酸基化合物，該化合物是一種強氧化物，會對機體造成細胞損傷；NO還會導致核酸的硝基化，引起DNA的斷裂。手術創(chuàng)傷會對機體血管內皮細胞及白細胞產生激活作用，從而釋放大量的NO[11]。本研究中，術后3 d傳統(tǒng)開腹組患者血清中的NO水平明顯高于腹腔鏡手術組，提示腹腔鏡根治術對患者血管及白細胞的影響明顯低于傳統(tǒng)開腹根治術。

ROS是一種急性應激指標，可由單核細胞、中性白細胞、吞噬細胞等產生。生理條件下，機體內的少量ROS對免疫監(jiān)視、信號傳遞、細胞生長調節(jié)等有著重要作用[12]。過量的ROS 會對機體多種組織與細胞產生損害。手術應激會導致白細胞的激活，從而產生大量ROS，大量ROS的存在會導致機體免疫功能的抑制，因此ROS可作為衡量應激反應對白細胞功能影響的一項重要指標[13]。本研究結果顯示，傳統(tǒng)開腹組患者術后的ROS強度明顯強于腹腔鏡根治術組，提示腹腔鏡根治術對患者白細胞影響顯著輕于傳統(tǒng)開腹根治術組。

綜上所述，腹腔鏡乙狀結腸癌根治術導致的免疫應激反應顯著低于傳統(tǒng)開腹手術，患者的免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹組，有利于降低患者術后復發(fā)率，減少并發(fā)癥發(fā)生，在治療過程中，可在術前常規(guī)計算患者的PNI值，對于低PNI值患者應重視其營養(yǎng)方案的制訂，以期改善患者的臨床預后，并有效促進患者術后的康復。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.35.016

R735.3

B

1008-8849(2016)35-3923-04

1 臨床資料

帕爾哈提·阿布都熱衣木，E-mail：1012280113@qq.com

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學基金資助項目(2016D01C217)

2016-02-25

結腸癌是一種十分常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率在西方國家一直居高不下，在西方國家死因疾病譜中占第3位[1]。隨著我國人民生活水平的提高及生活行為方式的改變，結腸癌的發(fā)病率也呈現逐年上升的趨勢[2]。乙狀結腸癌發(fā)病率在所有結腸癌發(fā)病率中占首位，是一種最常見的結腸癌。當前外科手術仍是治療乙狀結腸癌的主要方法，然而手術效果卻不十分理想，根治手術后5年生存率僅為60%左右[3]。行根治術治療后的免疫功能及營養(yǎng)狀態(tài)直接關系到患者的預后及生存狀態(tài)，其中預后營養(yǎng)指數(prognostic nutritional index，PNI)與乙狀結腸癌患者的預后密切相關，但在國內文獻報道較少[4]。本研究主要以免疫指標及PNI作為觀察的指標，比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術的臨床療效，以期為乙狀結腸癌的治療提供參考。