張艷茹，封衛(wèi)征，閆 靜，邵徽英，何鳳勇，王社軍，張明德

(1. 上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院，上海 201802；2. 河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000；3. 河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000)

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地佐辛聯(lián)合地塞米松超前鎮(zhèn)痛用于老年食管癌根治術(shù)效果觀察

張艷茹1，封衛(wèi)征1，閆 靜2，邵徽英1，何鳳勇1，王社軍2，張明德3

(1. 上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院，上海 201802；2. 河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000；3. 河南省安陽(yáng)市人民醫(yī)院，河南 安陽(yáng) 455000)

目的 探討地佐辛聯(lián)合地塞米松超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年食管癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法 選取擇期行食管癌根治術(shù)老年食管癌患者45例，年齡65～83歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：地佐辛聯(lián)合地塞米松組(A組)，地佐辛組(B組)和對(duì)照組即生理鹽水組(C組)，每組15例。手術(shù)前15min，A組靜脈給予地佐辛0.1mg/kg和地塞米松10mg，B組靜脈給予地佐辛0.1mg/kg，2組藥物均稀釋至5mL，C組給予等容量生理鹽水5mL。3組術(shù)畢均采用舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛。記錄術(shù)后2h、8h、12h、24h傷口疼痛的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分、24h舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛藥物追加情況及不良反應(yīng)情況。結(jié)果A組術(shù)后12h、24hVAS評(píng)分均顯著低于B組和C組(P均<0.05)，B組術(shù)后12hVAS評(píng)分顯著低于C組(P<0.05)；A組Ramsay評(píng)分絕大多數(shù)為2～4分，鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于C組(P<0.05)；A組舒芬太尼用量最少、惡心、嘔吐、呼吸抑制發(fā)生率低，無(wú)需追加鎮(zhèn)痛藥物。結(jié)論 地佐辛聯(lián)合地塞米松超前鎮(zhèn)痛用于老年食管癌根治術(shù)患者可有效減少術(shù)后疼痛，延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。

食管癌；老年患者；地佐辛；地塞米松；超前鎮(zhèn)痛

老年患者食管癌根治手術(shù)由于創(chuàng)傷大，對(duì)患者呼吸、循環(huán)干擾強(qiáng)烈，特別是術(shù)后疼痛、呼吸抑制、尿管刺激等可導(dǎo)致術(shù)后煩躁，易出現(xiàn)意外和并發(fā)癥，使老年患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)增加，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)。因此，老年患者術(shù)后管理，特別是術(shù)后疼痛控制尤其重要，良好的超前鎮(zhèn)痛可減輕或避免以上反應(yīng)[1-2]。地佐辛是一種新型的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，其特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，呼吸抑制、藥物依賴(lài)度與芬太尼類(lèi)阿片類(lèi)藥物比較發(fā)生率較低，較廣泛用于臨床麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛中，單次用藥時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果、作用時(shí)間均有限。而地塞米松是糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，雖然沒(méi)有顯示糖皮質(zhì)激素在直接抑制手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性疼痛方面具有充足的證據(jù)，但是它具有確切的輔助鎮(zhèn)痛的作用。地塞米松起效較慢，而且作用時(shí)間較長(zhǎng)，與地佐辛合用，可使地佐辛單次用藥時(shí)鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)。本研究對(duì)行食管癌根治術(shù)的老年患者使用地佐辛聯(lián)合地塞米松超前鎮(zhèn)痛，觀察其術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究通過(guò)了安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并和患者或者家屬簽署知情同意書(shū)。選擇2015年1—6月河南省安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院收治食管癌老年患者45例，均擇期擬行氣管插管全麻下食管癌根治術(shù)，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男女不限；年齡65～85歲；BMI18～30kg/m2；Hb>70g/L或者白蛋白>25g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知對(duì)本研究中地佐辛或者地塞米松過(guò)敏者；②急、慢性酒精中毒者；③對(duì)阿片類(lèi)藥物耐藥或成癮者；④低血壓、甲狀腺功能減退、哮喘(避免在發(fā)作期使用)、前列腺肥大以及癲癇患者；⑤糖尿病血糖控制不理想患者；⑥術(shù)前15d內(nèi)服用過(guò)單胺氧化酶抑制劑或抗抑郁藥物的患者；⑦術(shù)前肝、腎功能(ALT、AST、BUN、Cr)有損害者；⑧溝通有困難，對(duì)術(shù)后疼痛評(píng)分有影響者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為地佐辛聯(lián)合地塞米松組(A組)、地佐辛組(B組)和生理鹽水對(duì)照組(C組)，每組各15例。3組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、合并疾病情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食、不用任何藥物。所有患者入手術(shù)室后常規(guī)面罩吸氧，流量5L/min，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管，成功后，停無(wú)創(chuàng)血壓(NBP)，進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)(ART)。手術(shù)前15min，A組靜脈給予地佐辛0.1mg/kg和地塞米松10mg，B組靜脈給予地佐辛0.1mg/kg，2組藥物均稀釋至5mL，C組給予等容量生理鹽水5mL。常規(guī)咪唑安定0.05mg/kg，丙泊酚1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼20～30μg，順阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg靜脈麻醉誘導(dǎo)，氣管插管成功后行機(jī)械通氣，維持pET(CO2)35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)，再行右鎖骨下靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)。術(shù)中予以丙泊酚4～10mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.05～0.1μg/(kg·min)泵注，間斷靜注順阿曲庫(kù)胺維持麻醉。術(shù)中輸注液體為：乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉，同時(shí)根據(jù)血壓調(diào)節(jié)異丙酚、瑞芬太尼用量及術(shù)中輸液速度，維持血壓波動(dòng)幅度不超過(guò)術(shù)前水平的20%。3組術(shù)畢自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)均采用舒芬太尼，首次負(fù)荷劑量3mL，輸注2mL/h，PCA量0.5mL，鎖定時(shí)間為20min，鎮(zhèn)痛泵配方：舒芬太尼2μg/kg，昂丹司瓊16mg，稀釋至100mL。術(shù)后待患者自主呼吸恢復(fù)滿(mǎn)意，咳嗽吞咽反射恢復(fù)，意識(shí)清醒，吸空氣Sp(O2)>95%，即可拔管。

1.3 觀察指標(biāo) ①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)。0分為無(wú)痛，1～2分為偶有輕微痛，3～4分為常有輕微痛，5～6分為偶有明顯疼痛但能忍受，7～8分為常有明顯疼痛但尚可忍受，9～10分為疼痛難以忍受，記錄3組患者術(shù)后2h、8h、12h、24hVAS評(píng)分。②Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，不安靜、煩躁；2分，安靜合作；3分，嗜睡能聽(tīng)從指令；4分，睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分，呼叫反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，不可喚醒。③記錄24h舒芬太尼用量、惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)的發(fā)生情況以及鎮(zhèn)痛藥物追加情況。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評(píng)分比較 A組術(shù)后12 h、術(shù)后24 h VAS評(píng)分均明顯低于B組和C組(P<0.05)，B組術(shù)后12 h VAS評(píng)分明顯低于C組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較,分)

注：①與A組比較，P<0.05;②與B組比較，P<0.05。

2.2Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較A組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2～4分者占絕大多數(shù)(鎮(zhèn)靜滿(mǎn)意)，且所占比例明顯高于C組(2=7.095，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組術(shù)后Ramsay評(píng)分情況比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05。

2.3 舒芬太尼用量比較A組24h舒芬太尼用量明顯少于B組(P<0.05),術(shù)后2,8,12及24h均明顯少于C組(P<0.05)；B組術(shù)后8,12,24h舒芬太尼用量明顯少于C組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組術(shù)后舒芬太尼用量比較

注：①與A組比較，P<0.05;②與B組比較，P<0.05。

2.4 不良反應(yīng)及藥物追加情況比較A組術(shù)后惡心、嘔吐、呼吸抑制、低血壓等不良反應(yīng)以及鎮(zhèn)痛藥物追加例數(shù)均明顯低于B組和C組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組不良反應(yīng)及藥物追加情況比較 例(%)

注：①與A組比較，P<0.05。

3 討 論

隨著中國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，老年患者接受手術(shù)的比例是其他年齡組的4倍，而因?yàn)樾g(shù)后疼痛等控制不足帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加[3-4]。因此，在外科手術(shù)后疼痛的有效控制是很有必要的，不足的疼痛控制可能會(huì)增加發(fā)病率或死亡率，延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間以及增加患者的醫(yī)療支出。老年食管癌根治術(shù)患者術(shù)后的疼痛控制就顯得尤為重要。

近年來(lái)，疼痛治療中提出了“超前鎮(zhèn)痛”這一概念，指預(yù)先采取措施使機(jī)體在受到傷害性刺激之前制止疼痛向中樞傳遞，從而防止或抑制中樞敏化和外周敏化，達(dá)到可以減輕甚至消除術(shù)后疼痛的目的。超前鎮(zhèn)痛不僅具有確切的鎮(zhèn)痛效果，而且可以有效減少鎮(zhèn)痛藥用量，且鎮(zhèn)痛藥相關(guān)并發(fā)癥也大大降低[5-6]。阿片類(lèi)、非甾體類(lèi)抗炎藥、局麻藥等也都是超前鎮(zhèn)痛的常用藥物，但所有的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥均存在呼吸抑制作用，還可能導(dǎo)致過(guò)度鎮(zhèn)靜、惡心嘔吐、腸蠕動(dòng)減少、增加膽管內(nèi)壓等不良反應(yīng)[7-8]。地佐辛是一種新型的阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)K受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)μ受體則有不同程度的拮抗作用，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，被廣泛應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛以及術(shù)后鎮(zhèn)痛中，同時(shí)地佐辛具有鎮(zhèn)靜作用，且基本不產(chǎn)生藥物依賴(lài)性[9]。地佐辛還能減少突觸前遞質(zhì)的釋放，并使脊髓后角神經(jīng)元突觸后膜超極化，從而防止中樞敏化[10]，因此使用地佐辛行超前鎮(zhèn)痛可使整個(gè)手術(shù)過(guò)程及術(shù)后疼痛高峰期都在藥物止痛效期內(nèi)。本研究結(jié)果顯示使用地佐辛超前鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中舒芬太尼的用量明顯減少，不良反應(yīng)并沒(méi)有增加。

地塞米松是糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，能抑制前列腺素等炎性介質(zhì)的生成。目前的研究雖然沒(méi)有顯示糖皮質(zhì)激素在直接抑制手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性疼痛方面具有充足的證據(jù)，但是它具有確切的輔助鎮(zhèn)痛的作用。Waldron等[11]研究表明地塞米松可通過(guò)減輕水腫和消炎作用，降低術(shù)后運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分。高業(yè)剛等[12]的研究也表明不同劑量的地塞米松可以增強(qiáng)阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的強(qiáng)度,減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的用量以及延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛的時(shí)間，并且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。其還可誘導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶的生成，降解可引起血管舒張和致痛作用的緩激肽，從而產(chǎn)生抗炎與鎮(zhèn)痛的作用[13]。但地塞米松的鎮(zhèn)痛作用是緩慢的、延遲性的，恰巧可彌補(bǔ)地佐辛鎮(zhèn)痛時(shí)間不足的缺點(diǎn)[14]。地塞米松也常被用于術(shù)后止吐，其用于預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐時(shí)，推薦的有效劑量是2.5～5mg[15]。本研究結(jié)果表明，地佐辛聯(lián)合地塞米松組惡心、嘔吐的發(fā)生率均低于其他2組。長(zhǎng)期大量應(yīng)用地塞米松可能會(huì)產(chǎn)生如下不良反應(yīng)，如：出現(xiàn)感染或感染加重、皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征、出現(xiàn)潰瘍病或潰瘍加重、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等。但許多研究亦證實(shí)，手術(shù)期間單次劑量靜注20mg以下的地塞米松并未增加不良反應(yīng)[16]。

本研究結(jié)果顯示地佐辛聯(lián)合地塞米松超前鎮(zhèn)痛使用于老年食管癌根治術(shù)患者，充分發(fā)揮了兩者良好的相加與協(xié)同的作用，術(shù)后VAS評(píng)分顯示鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，明顯有效緩解了老年食管癌根治術(shù)患者的術(shù)后疼痛，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，舒芬太尼在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的使用劑量明顯減少，術(shù)后鎮(zhèn)痛過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)需要追加鎮(zhèn)痛藥物的情況，呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率低，值得在臨床中推廣。

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何鳳勇，E-mail：287188418@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.35.035

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1008-8849(2016)35-3972-03

2016-04-01