錢崇崴 馮夢(mèng)龍 潘定宇 劉志蘇

·論 著·(臨床實(shí)踐)

胃底賁門癌根治性近端胃切除術(shù)與全胃切除的臨床對(duì)照研究及術(shù)后隨訪

錢崇崴 馮夢(mèng)龍 潘定宇 劉志蘇

目的 對(duì)比研究全胃切除術(shù)和近端胃大部切除術(shù)治療胃底賁門癌的臨床療效。方法 回顧性分析64例賁門癌病人的臨床資料，其中31例行全胃切除術(shù)(total gastrectomy， TG)，33例行近端胃大部切除術(shù)(proximal gastrectomy， PG)，比較其圍手術(shù)期的情況及術(shù)后1年、3年生存率。結(jié)果 TG組手術(shù)時(shí)間為(201±36) min，PG組手術(shù)時(shí)間為(188±50) min， TG手術(shù)失血量為(170±18) ml；PG組失血量為(166±29) ml；TG組術(shù)后排氣時(shí)間為(3.6±0.5) d，PG組通氣時(shí)間為(3.5±0.6)d；圍手術(shù)期TG組發(fā)生并發(fā)癥6例，PG組發(fā)生8例。兩組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TG組1年、3年生存率分別為85%、63%；PG組1年、3年生存率分別為82%、53%。兩組1年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3年生存率TG組明顯高于PG組(P<0.05)。結(jié)論 全胃切除術(shù)在圍手術(shù)期間療效和短期生存率與近端胃切除術(shù)差別不大，但其遠(yuǎn)期療效較好。

胃癌; 根治術(shù); 生存率; 術(shù)后并發(fā)癥

胃癌是我國(guó)第三常見的惡性腫瘤，大多數(shù)病人就診時(shí)已屬進(jìn)展期。手術(shù)切除仍然是治療胃癌的首選方法，但對(duì)于進(jìn)展期賁門癌，行全胃切除還是行近端胃大部切除術(shù)仍存在爭(zhēng)議，本研究回顧性分析了2007年1月至2011年12月我科收治的64例因胃底賁門癌行全胃切除或近端胃大部切除的病例，比較其圍手術(shù)期的療效并對(duì)其遠(yuǎn)期療效進(jìn)行隨訪比較。

資料與方法

一、一般資料

我科收治的65例胃底賁門癌病人，排除其中1例術(shù)后病檢為其他部位轉(zhuǎn)移腫瘤的病人，剩余64例中，33例行近端胃大部切除術(shù)(proximal gastrectomy, PG組)，31例行全胃切除術(shù)(total gastrectomy, TG)。其中PG組男性24例，女性9例，平均年齡(54±7.9)歲。腫瘤大小≤3.0 cm 9 例, >3.0 cm 17 例，≥3.0 cm 7例。病理類型：乳頭狀腺癌13例，管狀腺癌9例，黏液腺癌4例，低分化腺癌3例，印戒細(xì)胞癌3例，其他1例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例，其中第5組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，第6組轉(zhuǎn)移9例。病理TNM分期：ⅠA期4例，ⅠB期3例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例。TG組男性20例，女性11例，平均年齡(52.0±8.1)歲。腫瘤大小≤3.0 cm 7例, >3.0 cm 14例，≥3.0 cm 10例。病理類型：乳頭狀腺癌11例，管狀腺癌10例，黏液腺癌3例，低分化腺癌2例，印戒細(xì)胞癌2例，其他3例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移14例，其中第5組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，第6組轉(zhuǎn)移6例。病理TNM分期：ⅠA期2例，ⅠB期6例，Ⅱ期16例，Ⅲ期7例。兩組病人資料在性別構(gòu)成、年齡、腫瘤大小及分期、病理類型等指標(biāo)上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、手術(shù)方式

TG組:經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口16例，經(jīng)腹部中切口15例。淋巴結(jié)廓清至第1站者稱D1手術(shù), 共4 例，淋巴結(jié)廓清至第2站或部分第3站者稱D2或D2+手術(shù), 共19例, 淋巴結(jié)廓清至第3站者稱D3手術(shù), 共8例。單純?nèi)盖谐g(shù)27例，合并脾切除2例, 合并脾和胰體尾切除1例, 合并其他臟器切除1例。消化道重建術(shù)式: 空腸原位間置術(shù)9例,食管空腸Roux-en-Y吻合22例。

PG組:經(jīng)左胸腹聯(lián)合切口22例, 經(jīng)腹部中切口11例。D1手術(shù)6例, D2或D2+手術(shù)21例, D3手術(shù)6例。單純近端胃大部切除術(shù)27例, 合并脾切除4例。

三、觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期間觀察兩組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等。術(shù)后隨訪采用術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS(16.0版)統(tǒng)計(jì)軟件，均值比較采用t檢驗(yàn)，組間顯著性差異用χ2檢驗(yàn)；用壽命表法進(jìn)行生存分析，計(jì)算生存率及中位生存時(shí)間，生存率的比較采用 Log-rank 檢驗(yàn)，所有檢驗(yàn)以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、圍手術(shù)期療效

TG組手術(shù)時(shí)間為(201±36) min，PG組手術(shù)時(shí)間(188±50) min，P=0.24>0.05。兩者手術(shù)所耗費(fèi)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TG手術(shù)失血量為(170±18) ml，PG組失血量為(166±29) ml，P=0.15>0.05，兩組失血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TG組術(shù)后排氣時(shí)間為(3.6±0.5) d，PG組通氣時(shí)間為(3.5±0.6) d，P=0.33>0.05。圍手術(shù)期TG組發(fā)生并發(fā)癥6例，PG組發(fā)生8例，兩者并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TG組發(fā)生切口感染2例，腹腔感染2例，吻合口狹窄1例，不全性腸梗阻1例。PG組腹腔感染4例，胃癱1例，腹腔感染合并切口感染1例，乳糜漏1例，吻合口瘺1例。

二、術(shù)后生存率

術(shù)后隨訪1～36個(gè)月，TG組術(shù)后隨訪率為87.1%(27/31)，PG組術(shù)后隨訪率為84.8%(28/33)。TG組1年、3年生存率分別為85%、63%；PG組1年、3年生存率分別為82%、53%，其中，TG組死亡10例，生存17例，有3例復(fù)發(fā)尚生存，死亡病人中肝臟轉(zhuǎn)移4例，全身轉(zhuǎn)移2例，腹膜轉(zhuǎn)移2例，其他疾病2例；PG組死亡13例，生存15例，有4例復(fù)發(fā)尚生存，死亡病人中6例為腹膜轉(zhuǎn)移，3例為肝臟轉(zhuǎn)移，腹膜合并肝臟轉(zhuǎn)移2例，其他疾病2例。兩組病人1年生存率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而3年生存率TG組明顯高于PG組(P<0.05)。

討 論

目前，對(duì)于早期賁門癌的外科治療，行近端胃大部切除術(shù)已是大多數(shù)外科醫(yī)生的共識(shí)，但對(duì)于進(jìn)展期的胃底賁門癌的手術(shù)方式，仍存在較大爭(zhēng)議。2010年日本胃癌診療指南指出，全胃切除術(shù)是治療賁門癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1-3]。但Harrison等[4]認(rèn)為在保證切緣與腫瘤距離足夠的情況下，近端1/3的胃癌并非必須行全胃切除術(shù)，這種情況下行近端切除術(shù)的5年生存率與全胃切除術(shù)無(wú)明顯差異。但Parachristou等[5]指出，不管實(shí)施何種手術(shù)方式，都必須滿足以下要求，①充分切除原發(fā)病灶和預(yù)防或解除食管梗阻; ②保證足夠的切緣;③徹底清掃淋巴結(jié)。我們認(rèn)為手術(shù)切除腫瘤的原則是上切緣距腫瘤至少2 cm，下切緣距腫瘤至少3 cm。因此，相比于近端胃切除術(shù)，全胃切除術(shù)更能達(dá)到這一標(biāo)準(zhǔn)。盡管大多數(shù)醫(yī)生在施行近端胃切除術(shù)時(shí)能夠保證達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，但有研究表明[6-8]，在施行全胃切除術(shù)時(shí)，多數(shù)醫(yī)師的手術(shù)切緣距腫瘤的距離明顯大于近端胃大部切除術(shù)。根據(jù)本研究術(shù)后隨訪的結(jié)果來(lái)看，盡管兩組1年內(nèi)生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但從3年生存率來(lái)看，TG組明顯高于PG組。其原因可能是全胃切除術(shù)相較于近端胃大部切除術(shù)，能更徹底地進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，尤其是全胃切除術(shù)能夠清掃近端胃大部切除術(shù)無(wú)法清除的第5、6組淋巴結(jié)。賁門癌的轉(zhuǎn)移主要通過(guò)淋巴途徑，在胃的賁門壁內(nèi)、黏膜下和漿膜下層有豐富的淋巴網(wǎng)與食管淋巴網(wǎng)交通,匯集而成壁外淋巴管,向上引流至縱隔,向下引流至腹腔叢,最后進(jìn)入胸導(dǎo)管，因此，能否完整地清掃淋巴結(jié)，對(duì)于病人的遠(yuǎn)期生存率有重大的影響[9-10]。甚至有學(xué)者指出[11]，淋巴結(jié)清掃的關(guān)鍵不僅在于第5、6組淋巴結(jié)，第10、11組淋巴結(jié)也關(guān)系到病人的遠(yuǎn)期生存率，為了清除第10、11組淋巴結(jié)，提倡行全胃聯(lián)合脾臟甚至胰頭切除術(shù)，以此完全阻斷賁門癌從淋巴轉(zhuǎn)移的可能[12]。

盡管有部分學(xué)者認(rèn)為[13]，全胃切除術(shù)復(fù)雜,創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，但從本研究結(jié)果來(lái)看，在圍手術(shù)期期間，PG組與TG組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和并發(fā)癥等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由于手術(shù)技術(shù)的提高、經(jīng)驗(yàn)的積累、 器械設(shè)備的改進(jìn), 麻醉和監(jiān)護(hù)的完善, 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理的進(jìn)步, 全胃切除術(shù)的安全性得到保證, 術(shù)后并發(fā)癥及病死率普遍下降[14-15]。

綜上所述，手術(shù)治療胃底賁門癌的術(shù)式選擇中，全胃切除術(shù)在圍手術(shù)期的安全性與近端胃大部切除術(shù)并無(wú)明顯區(qū)別，且反流性食管炎的發(fā)生率低于近端胃大部切除術(shù)，更為重要的是全胃切除術(shù)中對(duì)于淋巴結(jié)的清掃優(yōu)于近端胃大部切除術(shù)，這使得病人遠(yuǎn)期的生存率明顯高于近端胃大部切除術(shù)。

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A comparison study of total gastrectomy versus proximal gastrectomy for the carcinoma of gastric cardia and postoperative follow-up

QianChongwei,FengMenglong,PanDingyu,LiuZhisu.

DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,ZhonganHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430071,China

LiuZhisu,Email:liuzs53@sina.com

Objective To compare the effect of radical proximal gastrectomy with radical total gastrectomy in treating the carcinoma of gastric cardia.Methods Sixty-four patients with cancer of the cardia and stomach fundus underwent radical resection. Of them, 31 cases were treated by total gastrectomy (TG group), and the remaining 33 cases were given proximal gastrectomy (PG group). The 1- and 3-year survival rate and the postoperative complication rate were followed up and compared in the two groups.Results The mean operative time in TG and PG group was (201±36) and (188±50) min, the blood loss was (170±18) and (166±29) mL, the mean time to first flatus was (3.6±0.5) and (3.5±0.6) days, and postoperative complications occurred in 6 and 8 cases, respectively (P>0.05 for all). There was significant difference in 3-year survival rate between TG group (63%) and PG group (53%) (P<0.05), but there was significant difference in 1-year survival rate between TG group (85%) and PG group (82%) (P>0.05).Conclusions In terms of perioperative efficacy and short-term survival rate, total gastrectomy and proximal gastrectomy are not very different, but in long-term effect total gastrectomy is more satisfactory.

Stomach neoplasms; Radical resection; Survival rate; Postopertive complications

430071 武漢，武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰腺一科

劉志蘇，Email:liuzs53@sina.com

R735.1

A [DOI] 10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.011

?開勤.胃癌外科實(shí)踐與思考.腹部外科,2013,26:217-219.

10.3969/j.issn.1003-5591.2013.04.001

2015-08-27)

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