尹新民

·專家筆談·

腹腔鏡肝切除的現(xiàn)狀和我們的經(jīng)驗(yàn)

尹新民

自1991年第一例腹腔鏡肝臟楔形切除[1]報(bào)道開始，1996年Azagra等[2]和Kaneko等[3]同時(shí)報(bào)道了腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)。此后，腹腔鏡肝切除(laparoscopic liver resection，LLR)日益廣泛開展。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和器械的改進(jìn)，LLR的復(fù)雜性和安全性均明顯提高。2008年形成了關(guān)于LLR的初步共識(shí)即Louisville Statement[4]。2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟外科學(xué)組組長(zhǎng)陳孝平院士主持并制定我國(guó)第一部《腹腔鏡肝切除專家共識(shí)與手術(shù)操作指南》[5]，并推行全國(guó)。2015年第二屆國(guó)際腹腔鏡肝切除專家共識(shí)(the 2nd International Consensus Conference (2nd ICC) on LLR)[6]的形成，顯示了LLR在世界范圍已廣泛推廣、接受并取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。自1994年國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡肝葉切除報(bào)道[7]以來(lái)，國(guó)內(nèi)各單位均對(duì)LLR進(jìn)行積極開展和探索[8-16]，成效顯著，尤其近3年突飛猛進(jìn)，累計(jì)各種類型LLR數(shù)量達(dá)6 000多例。本文擬結(jié)合我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)LLR的現(xiàn)狀作簡(jiǎn)單介紹。

一、 LLR的類型、適應(yīng)證、技術(shù)流程及操作細(xì)節(jié)

1.類型 LLR可分為完全LLR、手輔助LLR和雜交肝切除(即腹腔鏡輔助肝切除)[6]。其中完全LLR方式是首選方式，而手輔助和雜交手術(shù)主要用于復(fù)雜手術(shù)。依據(jù)肝切除的范圍和復(fù)雜性，LLR分為：①局部楔形切除；②左肝外葉切除(Ⅱ段和Ⅲ段)或肝前段切除(Ⅳb段、Ⅴ段和Ⅵ段)切除；③右肝后葉切除、左或右半肝切除、左或右三肝切除和困難肝段切除(Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅶ段和Ⅷ段)。

2.適應(yīng)證 LLR手術(shù)適應(yīng)證包括肝臟良惡性病變?nèi)绺文夷[、血管瘤、合適的肝膽管結(jié)石病例、原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝臟惡性腫瘤以及活體肝移植的供肝獲取。經(jīng)典的LLR指征是腫瘤局限于所謂的“腹腔鏡肝段”即左肝外葉(Ⅱ段和Ⅲ段)和前段(Ⅳb、Ⅴ和Ⅵ段)。優(yōu)先選擇手術(shù)治療腫瘤大小<5 cm、腫瘤部位遠(yuǎn)離大血管和肝門結(jié)構(gòu)。多中心探索與實(shí)踐表明，LLR的手術(shù)適應(yīng)證并不應(yīng)局限于此，在病種上并無(wú)嚴(yán)格限定，在肝臟病變部位無(wú)嚴(yán)格禁區(qū)，手術(shù)方式不再單一。如病變位于肝臟邊緣，即使大小>10 cm，亦適合行LLR；合適的肝膽管結(jié)石病人；原發(fā)性肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓行術(shù)中取栓者、周圍型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌、肝門部膽管癌以及膽囊癌合并肝切除等與肝切除相關(guān)的外科疾病，無(wú)不可以腹腔鏡手術(shù)而達(dá)到治療目的。但有必要強(qiáng)調(diào)，無(wú)論何種疾病，必須遵循該疾病的外科治療原則和手術(shù)操作規(guī)范，同時(shí)必須密切關(guān)注其手術(shù)效果及預(yù)后，不能孤注一擲，為腹腔鏡手術(shù)而手術(shù)。

對(duì)于困難肝段切除(Ⅰ段、Ⅳa段、Ⅶ段和Ⅷ段)、肝臟中央型腫瘤、靠近肝門部、主要的肝靜脈或下腔靜脈者，目前病例有限，個(gè)性多于共性，沒有太多共性規(guī)律可循，因而目前不是LLR的標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)證，僅允許有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師去施行，才有可能保障安全，否則可能成為巨創(chuàng)，甚至危及生命。

3.技術(shù)流程 LLR被認(rèn)為是目前治療左肝外葉(Ⅱ段和Ⅲ段)病變的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[15,17-18]。腹腔鏡左肝外葉切除(laparoscopic left lateral sectionectomy，LLLS) 是解剖相對(duì)簡(jiǎn)單、技術(shù)已經(jīng)成型的LLR，可作為L(zhǎng)LR醫(yī)師培訓(xùn)的良好的起步訓(xùn)練模型，有助于獲得足夠的經(jīng)驗(yàn)以進(jìn)一步施行更復(fù)雜的LLR手術(shù)。鑒于LLR的手術(shù)視覺、操作角度均有別于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，因而腹腔鏡操作不能完全照搬傳統(tǒng)手術(shù)程序。我們提出了“兩步分層法”腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)技術(shù)流程，可以廣泛應(yīng)用于臨床，并可以推廣到右肝后葉、左右半肝切除等術(shù)式[15]?！皟刹椒謱臃ā睂?shí)施規(guī)則肝葉切除，其共性就在于薄化肝實(shí)質(zhì)、序貫式閉合切割肝蒂、肝靜脈，而不同之處在于不同肝斷面內(nèi)肝靜脈之屬支的不同，但其處理方法是相同或相似的。臨床實(shí)踐已經(jīng)證明“兩步分層法”腹腔鏡肝葉切除手術(shù)操作流程易于掌握、安全高效、利于各級(jí)醫(yī)院普及推廣。

4.操作細(xì)節(jié) 流程決定效率，細(xì)節(jié)決定成敗。LLR術(shù)中出血是開展腹腔鏡肝切除術(shù)“攔路虎”，是手術(shù)者主要的技術(shù)挑戰(zhàn)，也是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因，而且術(shù)中大量失血往往要求較多的輸血，對(duì)手術(shù)預(yù)后有負(fù)面影響，特別是對(duì)于腫瘤病人。我們認(rèn)為術(shù)中選擇合適的控制肝血流方法，準(zhǔn)確判斷出血部位及原因，及時(shí)采取有效止血措施控制出血是成功實(shí)施腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵。肝切除過(guò)程中的出血主要來(lái)自四條途徑：門靜脈、肝動(dòng)脈、斷肝平面的交通血管、肝靜脈。如能控制阻斷上述出血途徑，那么術(shù)中出血的問(wèn)題可迎刃而解。根據(jù)不同部位、不同范圍的病變，術(shù)者選擇性采用自己擅長(zhǎng)而又利于最大限度保護(hù)肝功能的肝血流阻斷方式是明智的舉措。目前應(yīng)用于臨床的肝血流阻斷方法[16，19-23]：第一肝門入肝血流阻斷(Pringle)、選擇性半肝入肝血流阻斷(Glisson鞘內(nèi)/鞘外)、高選擇性肝段/亞肝段入肝血流阻斷等。至于是否同時(shí)阻斷出肝血流，在腹腔鏡肝切除早期，探索者們?yōu)閷?shí)現(xiàn)區(qū)域肝葉全血流阻斷，一般選擇解剖第二肝門分離結(jié)扎或縫扎肝靜脈，以防止肝靜脈的回血，減少肝實(shí)質(zhì)離斷時(shí)的出血，實(shí)踐卻發(fā)現(xiàn)，如果斷肝前實(shí)施肝靜脈阻斷，出肝血流受阻，反而會(huì)加重肝斷面出血。因此，在第二肝門平面阻斷出肝血流臨床已少用了。但是在特殊部位、大范圍肝葉切除術(shù)，解剖第二肝門預(yù)置阻斷帶有時(shí)也有必要，甚至預(yù)先分離肝下腔靜脈以防主干靜脈破損而帶來(lái)難以達(dá)到控制的大出血，從而為修復(fù)血管贏得處理可能。陳孝平院士領(lǐng)銜的華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院肝臟外科團(tuán)隊(duì)在世界首次應(yīng)用此方法于腹腔鏡右半肝切除和腹腔鏡Ⅶ、Ⅷ段切除，在減少出血上效果明顯，也為修復(fù)破損靜脈提供了良好手術(shù)視野。由于斷肝平面的血管交通支存在，術(shù)中仍難以避免斷肝過(guò)程的出血，因此減少和避免術(shù)中出血單憑阻斷血流是難以達(dá)到的，必須要求術(shù)者熟知解剖、細(xì)致操作。經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者善于規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)先處理可能之出血而以防萬(wàn)一。有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師善于根據(jù)不同的肝實(shí)質(zhì)層次選擇好的斷肝工具，靈活運(yùn)用，小塊夾持進(jìn)行預(yù)判斷，妥當(dāng)處理管狀結(jié)構(gòu)，即便出血，也心中有數(shù)，果敢應(yīng)急。在處理出血時(shí)，若夾持止血失敗或組織不宜夾持，應(yīng)立即局部壓迫止血，選擇縫合止血，切忌慌亂重復(fù)操作，以防血管撕裂或斷脫帶來(lái)更難處理的局面！如出現(xiàn)大出血，處理棘手，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以避免對(duì)病人造成更大的創(chuàng)傷和危害。

特別強(qiáng)調(diào)，在肝癌腹腔鏡肝切除手術(shù)，術(shù)中使用超聲是必不可少的。不僅為術(shù)者進(jìn)一步明確病癥帶來(lái)幫助，還可能發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的隱匿性病灶，更重要的是為術(shù)者獲取外科切除平面以獲得安全、足夠切緣。在斷肝前緊貼肝表面使用術(shù)中超聲，可以避免空隔和氣體對(duì)聲像造成影響，而在斷肝過(guò)程中，超聲則徒勞無(wú)功，失去其價(jià)值所在。

二、局限性

臨床實(shí)踐已經(jīng)表明LLR并無(wú)嚴(yán)格意義的禁區(qū)，但并非適合所有肝切除病例。復(fù)雜病例的LLR仍然是高選擇性手術(shù)，目前仍集中于少數(shù)專科中心，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施行。如肝細(xì)胞癌合并重度肝硬化和門靜脈高壓癥者，實(shí)施LLR同開腹手術(shù)一樣，可能十分艱難，此種情況下無(wú)論實(shí)行何種肝血流阻斷方法和何種斷肝器械，術(shù)中出血多均難以有效控制，術(shù)后發(fā)生肝衰竭概率增大，須十分謹(jǐn)慎！對(duì)于LLR中，肝切除并同時(shí)需要行血管置換者，如肝門膽管癌，暫無(wú)有意義的嘗試和經(jīng)驗(yàn)積累。再如，肝內(nèi)外膽管結(jié)石在東南亞國(guó)家、我國(guó)中西部為多發(fā)病，需要行肝切除者，不同于正常肝實(shí)質(zhì)的切肝過(guò)程，必須遵循肝膽管結(jié)石處理原則。因此，進(jìn)一步推廣腹腔鏡肝切除的應(yīng)用，除在技術(shù)流程、入路等方面進(jìn)一步規(guī)范、改進(jìn)與提高外，針對(duì)疾病特有的病程均應(yīng)納入是否施行腹腔鏡肝切除的考量。

三、展望

隨著解剖性肝切除、特殊部位腫瘤切除、大體積肝腫瘤肝切除等復(fù)雜腹腔鏡肝切除手術(shù)病例的增多，相關(guān)研究及療效比較將會(huì)引起人們更多的關(guān)注。機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，因?yàn)榭梢蕴峁┤S的視角和更大范圍的操作移動(dòng)度，這一點(diǎn)在復(fù)雜肝切除術(shù)中很有用,將進(jìn)一步拓展腹腔鏡肝切除適應(yīng)證[24-25]；3D模擬影像對(duì)于外科手術(shù)計(jì)劃的制定和預(yù)測(cè)手術(shù)切緣和肝臟體積有價(jià)值，將有更大的臨床價(jià)值和應(yīng)用前景。

單孔腹腔鏡技術(shù)早已被引入腹腔鏡肝切除[26-27]，然而數(shù)量較少，該手術(shù)方式人為造成手術(shù)操作困難、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，其臨床價(jià)值與地位頗受爭(zhēng)議。

總之，盡管目前支持LLR的證據(jù)多來(lái)自于病例研究和Meta分析，顯示其較傳統(tǒng)開腹肝切除手術(shù)更為安全和易行的優(yōu)勢(shì)，但我們認(rèn)為，LLR更為廣泛的臨床應(yīng)用仍有較多的難點(diǎn)尚未解決，需要深入探索和研究，這反過(guò)來(lái)將會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)LLR的發(fā)展與推廣。

1 Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions.Obstet Gynecol,1991,78: 956-958.

2 Azagra JS,Goergen M,Gilbart E,et al.Laparoscopic anatomical (hepatic) left lateral segmentectomy-technical aspects. Surg Endosc,1996,10:758-761.DOI:10.1007/BF00193052.

3 Kaneko H,Takagi S,Shiba T.Laparoscopic partial hepatectomy and left lateral segmentectomy: technique and results of a clinical series. Surgery,1996,120:468-475.

4 Buell JF,Cherqui D,Geller DA,et al.The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville Statement,2008.Ann Surg,2009,250:825-830.

5 National Hepatic Surgery Group,Society of Surgery,Chinese Medical Association. Expert Consensus on Laparoscopic Hepatectomy (2013 Version).J Huazhong Univ Sci Technol Med Sci,2013，33:791-797.

6 Wakabayashi G,Cherqui D,Geller DA,et al.Recommen dations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in Morioka.Ann Surg,2015,261:619-629.

7 周偉平,孫志宏，吳孟超,等.經(jīng)腹腔鏡肝葉切除首例報(bào)道.肝膽外科雜志,1994,2:82.

8 肖震宇,陳孝平,黃志勇,等.腹腔鏡下應(yīng)用新型微波刀切除肝癌20例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5:880-881.

9 蔡秀軍,王一帆.腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的控制.中華外科雜志,2010,48:171-172.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2010.03.005.

10蔡秀軍,鄭雪詠.腹腔鏡肝臟切除需關(guān)注的一些問(wèn)題.中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90:1657-1659.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2010.24.001.

11陳亞進(jìn),張磊,陳積圣.原發(fā)性肝癌腹腔鏡切除中的幾個(gè)焦點(diǎn)問(wèn)題.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10:101-102.DOI:10.3969/j.issn.1009-6604.2010.02.003.

12劉榮,李成剛.腹腔鏡肝切除的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19:692-696.

13鄭樹國(guó). 腹腔鏡解剖性肝中葉切除術(shù).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2014,21:929-931.

14陳健,鄭樹國(guó),李建偉,等.腹腔鏡肝切除術(shù)進(jìn)展、技術(shù)難點(diǎn)及對(duì)策.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,20:345-347.

15尹新民,徐威,成偉,等.“兩步分層法”腹腔鏡肝左外葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值.中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,2015,4:340-343.DOI:10.3877/cma.j.issn.2095-3232.2015.06.004.

16尹新民,沈賢波,彭創(chuàng),等.完全腹腔鏡區(qū)域血流阻斷下肝葉切除術(shù)(附5例報(bào)告).中國(guó)醫(yī)師雜志,2009,11:223-224.DOI:10.3760/cma.j.issn.1008-1372.2009.02.029.

17Dokmak S,Raut V,Aussilhou B,et al.Laparoscopic left lateral resection is the gold standard for benign liver lesions: a case-control study.HPB,2014,16:183-187.DOI:10.1111/hpb.12108.

18Goumard C,Farges O,Laurent A,et al.An update on laparoscopic liver resection: The French Hepato-Bilio-Pancreatic Surgery Association statement.J Visc Surg,2015,152:107-112.DOI:10.1016/j.jviscsurg.2015.02.003.

19尹新民,沈賢波,易為民,等．腹腔鏡區(qū)域肝血流阻斷肝葉切除治療肝膽結(jié)石的臨床價(jià)值(附122例報(bào)告).中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2012,18:1289-1292.

20Makuuchi M,Mori T,Gunven P,et al.Safety of hemihepatic vascular occlusion during resection of the liver.Surg Gynecol Obstet,1987,164:155-158.

21Bismuth H,Castaing D,Garden OJ.Major hepatic resection under total vascular exclusion.Ann Surg,1989,210:13-19.

22Cherqui D,Malassagne B,Colau PI,et al.Hepatic vascular exclusion with preservation of the caval flow for liver resections.Ann Surg,1999,230:24-30.

23Chen XP,Zhang ZW,Zhang BX,et al.Modified technique of hepatic vascular exclusion: effect on blood loss during complex mesohepatectomy in hepatocellular carcinoma patients with cirrhosis.Langenbecks Arch Surg,2006,391:209-215.

24Montalti R,Patriti A,Troisi RI.Robotic versus laparoscopic hepatectomy:What is the best minimally invasive approach? Ann Surg,2015,262:e70

25Spampinato MG,Coratti A,Bianco L,et al.Perioperative outcomes of laparoscopic and robot-assisted major hepatectomies:an Italian multi-institutional comparative study.Surg Endosc,2014,28:2973-2979.DOI:10.1007/s00464-014-3560-4.

26Chang SK,Lee KY.Therapeutic advances: single incision laparoscopic hepatopancreatobiliary surgery.World J Gastroenterol,2014,20:14329-14337.DOI:10.3748/wjg.v20.i39.14329.

27Gkegkes ID,Iavazzo C.Single incision laparoscopic hepatectomy:A systematic review.J Minim Access Surg,2014,10:107-112.DOI:10.1016/j.jviscsurg.2015.02.003.

410005 長(zhǎng)沙，湖南省人民醫(yī)院肝膽微創(chuàng)外科

尹新民，Email:13319587618@163.com

R608

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2016.02.001

2016-03-02)