曹家燕，陳昌連

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

【臨床護理研究】

※外科護理

121例導(dǎo)管滑脫不良事件原因分析及防范對策

曹家燕，陳昌連

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

目的對121例導(dǎo)管滑脫不良事件進行原因分析，探討預(yù)防導(dǎo)管滑脫護理對策。方法回顧我院2012—2014年非懲罰性護理不良事件上報系統(tǒng)上報的121例導(dǎo)管滑脫事件，分析其分布特點，包括導(dǎo)管滑脫發(fā)生的地點、時間、導(dǎo)管類型、導(dǎo)管滑脫發(fā)生的原因以及當(dāng)班護士的工作年限。結(jié)果121例導(dǎo)管滑脫中87例（71.9%）發(fā)生在普通病房，導(dǎo)管滑脫的時間段以夜班最多57例（47.1%），導(dǎo)管類型中以鎖骨下靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管滑脫最多，有42例（34.7%）。導(dǎo)管滑脫的原因按發(fā)生率排在前3位的是：固定不良35例（28.9%），健康教育欠缺33例（27.3%），評估不到位25例（20.7%）。結(jié)論護理管理者應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管滑脫的原因及分布特點制定防范對策，改進導(dǎo)管固定方法，加強對患者及家屬的健康宣教，使用導(dǎo)管滑脫評估表篩選高危人群，對重點病區(qū)、重點時段和重點管道加強管理，降低導(dǎo)管滑脫發(fā)生。

導(dǎo)管滑脫；原因分析；防范對策

住院患者為治療疾病而使用導(dǎo)管日益增多，導(dǎo)管留置期間的安全和護理質(zhì)量直接影響著患者治療轉(zhuǎn)歸和預(yù)后[1]。然而在臨床工作中，導(dǎo)管的意外脫出時有發(fā)生[2]，有研究報道管道滑脫發(fā)生率達2.8%～20.6%[3]，如何確保導(dǎo)管安全，防止導(dǎo)管滑脫是護理管理中需重點關(guān)注的問題。國內(nèi)外研究者對ICU及內(nèi)外科住院患者導(dǎo)管滑脫狀況研究較多，針對癌癥患者導(dǎo)管滑脫的情況研究較少[2-3]。本研究2012—2014年通過醫(yī)院非懲罰性護理不良事件上報系統(tǒng)上報的121例癌癥患者導(dǎo)管滑脫事件的原因和特點進行回顧性分析，探討導(dǎo)管滑脫的防范對策，提高導(dǎo)管安全管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012—2014年我院非懲罰性護理不良事件上報系統(tǒng)上報的121例導(dǎo)管滑脫事件。121例導(dǎo)管滑脫涉及患者121例，男53例，女68例；年齡 13～76（48.30±11.82）歲；文化程度：大專及以上46例，高中29例，初中25例，小學(xué)及以下21例；疾病類型：乳腺癌29例，肺癌27例，淋巴瘤14例，胃癌11例，食管癌8例，肝癌7例，胰腺癌6例，白血病5例，結(jié)直腸癌4例，口腔癌4例，喉癌3例，甲狀腺癌2例，腦部惡性膠質(zhì)瘤1例；行手術(shù)治療86例，行化療35例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 采用回顧分析方法，對2012—2014年我院非懲罰性護理不良事件上報系統(tǒng)上報的121例導(dǎo)管滑脫事件進行回顧性分析。在臨床護理工作中，由于患者有意或無意拔除及醫(yī)護人員操作不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管意外滑脫，稱為非計劃性拔管，即導(dǎo)管滑脫[4]。分析121例導(dǎo)管滑脫的分布特點，內(nèi)容包括導(dǎo)管滑脫發(fā)生的地點、時間、導(dǎo)管類型、導(dǎo)管滑脫發(fā)生的原因以及當(dāng)班護士的工作年限。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，使用頻數(shù)和百分比進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 121例導(dǎo)管滑脫發(fā)生的地點及時間分布 121例導(dǎo)管滑脫中87例（71.9%）發(fā)生在普通病房，34例（28.1%）發(fā)生在重癥監(jiān)護室。夜班（21:00—8:00）導(dǎo)管滑脫的發(fā)生率最高，共57例（47.1%），其次為白班（8:00—16:00）52 例（43.0%），中班（16:00—21:00）最少，為 12例（9.9%）。

2.2 121例導(dǎo)管滑脫發(fā)生的導(dǎo)管類型和原因 導(dǎo)管類型中以鎖骨下靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管滑脫最多，有42例（34.7%），其次為胃管/空腸營養(yǎng)管 27 例（22.3%）。導(dǎo)管滑脫的原因按發(fā)生率排在前3位的是：固定不良 35例（28.9%），健康教育欠缺 33例（27.3%），評估不到位25例（20.7%）。見表1。

表1 121例導(dǎo)管滑脫發(fā)生的導(dǎo)管類型和原因

3 討論

3.1 導(dǎo)管滑脫原因分析及處理

3.1.1 固定不良 本研究結(jié)果顯示，35例（28.9%）導(dǎo)管滑脫由于導(dǎo)管固定不良引起。對導(dǎo)管的固定方法具體分析發(fā)現(xiàn)，使用恩樂扣固定的的鎖骨下靜脈置管、PICC、胸腔閉式引流管及腹腔引流管等導(dǎo)管滑脫的發(fā)生率較高。思樂扣是美國巴德公司生產(chǎn)的導(dǎo)管固定裝置，研究顯示其對導(dǎo)管的固定效果優(yōu)于3 M公司生產(chǎn)的敷貼[5]。然而在本研究中，因思樂扣黏度較低固定不良而出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫。當(dāng)思樂扣的黏度低時，其對皮膚的粘附作用相應(yīng)減小，容易出現(xiàn)對導(dǎo)管固定不牢固的情況。針對此問題，由醫(yī)院導(dǎo)管組與廠家聯(lián)系，對思樂扣的黏度進行了改進。使用膠布固定的胃管/空腸營養(yǎng)管的滑脫率也較高，有27例（22.3%）。針對此問題，將膠布改為黏度更好的3 M加壓繃帶，并使用3 M敷貼貼在面頰部再次固定導(dǎo)管。對有特殊情況（出汗、滲液多）的患者，與醫(yī)生溝通給予縫線固定。本研究中有5例意識障礙患者因約束不當(dāng)導(dǎo)致患者掙脫約束帶自行拔管，針對此問題對約束方法進行了改進，將原有的普通約束帶改為約束手套，增加棉墊縫合于約束帶接觸皮膚的棉布上，棉墊大小超出棉布外，同時將手套尺側(cè)腕部縫制于棉墊上，手套背部帶開窗利于觀察血液循環(huán)，最后將1塊硬質(zhì)布板縫制于手腕尺側(cè)上下10 cm處。約束時將患者的手戴入手套內(nèi)，約束帶繞棉墊系緊再固定于床欄，增加了約束的牢固性和安全性。關(guān)于改進后的固定方法對護士進行培訓(xùn)及考核，使護士熟練掌握。通過以上措施，降低了因固定不良而導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫的發(fā)生。

3.1.2 健康教育欠缺 本研究結(jié)果顯示，有33例（27.3%）導(dǎo)管滑脫由于健康教育欠缺所引起。知信行理論[6]認為，健康教育的知識和信息是患者建立積極的態(tài)度并改變健康行為的基礎(chǔ)。因此，只有患者及家屬充分了解維護導(dǎo)管的重要性，以積極正確的態(tài)度維護導(dǎo)管，并掌握預(yù)防導(dǎo)管脫出的方法，才有可能主動的保護導(dǎo)管避免其脫出。針對此問題制定相應(yīng)對策：（1）留置導(dǎo)管后及時對患者及家屬進行導(dǎo)管相關(guān)知識健康教育，講解導(dǎo)管放置的重要性，告知患者床上翻身、體位變換、穿脫衣服、打噴嚏、咳嗽等情況下保護導(dǎo)管預(yù)防脫出的方法，使患者及家屬配合。（2）當(dāng)患者由重癥室轉(zhuǎn)入普通病房時，護士應(yīng)警惕脫管的危險性，再次對患者及家屬進行健康教育，充分發(fā)揮家屬在預(yù)防導(dǎo)管滑脫的作用。健康教育的方法，包括口頭講解、發(fā)放文字材料、播放PPT或視頻以及結(jié)合圖冊說明的方式，提高患者及家屬的導(dǎo)管護理常識。

3.1.3 評估不到位 本研究結(jié)果顯示,25例（20.7%）導(dǎo)管滑脫由于評估不到位所引起。宋雪蘋等[7]研究顯示，缺乏有效的評估可導(dǎo)致意外脫管的發(fā)生。針對這一問題，我院使用導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估表篩選高危人群，該表由我院護理部參考相關(guān)文獻[8-9]并結(jié)合我院實際情況制定，內(nèi)容包括意識障礙、活動能力、護理操作、癥狀、精神狀態(tài)及排泄6方面的內(nèi)容；意識障礙中躁動評5分，嗜睡或昏迷評3分；活動能力中活動自如評1分，需要協(xié)助者評2分；需要吸痰患者評2分，需要搬運患者評2分，進行其他護理操作者評1分；有嗆咳癥狀者評2分，呃逆者評2分，其他癥狀評1分；精神狀態(tài)中恐懼評1分，焦慮評1分；失禁患者評2分?？偡帧?分者為高危人群，應(yīng)采取防護措施。對全體護士進行導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估表使用的培訓(xùn)，提高護士對導(dǎo)管滑脫的評估能力。同時對高?；颊咴诖策叿胖妙A(yù)防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識并做到班班交接，加強對高危患者的管理。每季度組織護士對導(dǎo)管滑脫不良事件進行學(xué)習(xí)，增加護士對導(dǎo)管滑脫危險因素的認識。對出汗或滲液較多者加強巡視，及時更換敷料，對躁動及意識障礙患者適當(dāng)給予約束。通過以上措施，提高護士的對患者導(dǎo)管滑脫風(fēng)險意識和對危險因素的評估能力，降低了導(dǎo)管滑脫的發(fā)生。

3.1.4 患者或家屬自身原因 由表1可見，有14例患者夜間意識不清拔管而引起導(dǎo)管滑脫，可能與患者夜間植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定有關(guān)[10]，同時由于夜間光線較暗、家屬不能及時發(fā)現(xiàn)患者的異常情況，護士夜間巡視較少等情況均不利于及時預(yù)防患者的自行拔管。因此，指導(dǎo)家屬夜間陪護時盡量靠近床邊以及時觀察到患者的情況，床旁小桌上可備小臺燈以利于觀察。對于夜間睡眠時有不自主活動的患者，護士增加巡視的次數(shù)，必要時給予保護性的約束。由于患者或家屬不配合發(fā)生自行拔管有7例，加強患者或家屬健康教育，充分告知其拔管后可能出現(xiàn)的后果，以取得其配合；對主訴帶管不適欲拔管的患者，及時采取措施緩解其不適癥狀，避免患者由于不能耐受不適而自行拔管。由于患者意識障礙自行拔管有4例，對意識障礙患者，向患者家屬做好充分的解釋工作，取得家屬的配合后給予患者適當(dāng)有效的約束，在變換患者的體位或患者有特殊的檢查需要松解約束帶時，應(yīng)手扶患者雙手，以防患者意外拔管。針對以上由于患者或家屬自身原因而致導(dǎo)管滑脫，護士在臨床工作中應(yīng)對患者及家屬的意識和配合程度做好充分的評估，對有拔管傾向的患者應(yīng)向患者及家屬詳細解釋約束的目的和作用，取得患者或家屬同意后給予適當(dāng)?shù)募s束，預(yù)防導(dǎo)管滑脫。本研究中有3例患者由于活動時導(dǎo)管意外滑脫，發(fā)生于患者床上翻身活動或下床活動時，因此對患者導(dǎo)管的放置應(yīng)置于方便患者活動的位置，避免患者牽拉到導(dǎo)管導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫。

3.2 防范對策

3.2.1 加強普通病房患者的管理 本研究結(jié)果顯示，87例（71.9%）導(dǎo)管滑脫發(fā)生在普通病房。鄭艷等[10]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)導(dǎo)管滑脫發(fā)生時，陪護家屬入睡或不在患者身邊的比例達69.12%。因此應(yīng)將普通病房的患者及家屬作為預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重點教育人群，特別是剛從重癥室轉(zhuǎn)出普通病房的患者，應(yīng)用導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評估表評估，高?；颊弑仨氂屑覍倥惆椋⒎磸?fù)告知患者及家屬導(dǎo)管的重要性以及攜帶過程中的注意事項，指導(dǎo)家屬幫助患者預(yù)防導(dǎo)管滑脫的方法，使患者及家屬配合。同時護士應(yīng)加強對帶管患者巡視，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管松動或滲液較多等可致導(dǎo)管滑脫的危險因素并給予處理。

3.2.2 加強重點時段的管理 本研究結(jié)果顯示，57例 （47.1%）導(dǎo)管滑脫發(fā)生在夜班（21:00—8:00），52例（43.0%）發(fā)生在白班（8:00—16:00），2 個班次導(dǎo)管滑脫發(fā)生率占90.1%。分析原因可能為白班護士執(zhí)行的醫(yī)囑多，工作量大且集中，導(dǎo)致護士對患者的評估及觀察不到位；白班患者接受的治療和護理操作也多，活動也較頻繁，增加了導(dǎo)管滑脫的概率。夜間患者處于睡眠狀態(tài)時可出現(xiàn)無意識拔管行為，有研究報道[11]患者夜間由于迷走神經(jīng)興奮，患者情緒容易煩躁而出現(xiàn)拔管行為。夜間護士配備少、容易出現(xiàn)工作倦怠也可能導(dǎo)致夜間巡視不到位，危險因素不能及時被發(fā)現(xiàn)而出現(xiàn)脫管。針對以上問題，合理排班是關(guān)鍵，對白班護士要求每進入一間病室進行治療或護理操作時，同時對同病室的患者導(dǎo)管情況進行評估，對下床活動患者隨時宣教預(yù)防導(dǎo)管滑脫對策；增加小夜班護士，在4:00—8:00早上較忙的時間段協(xié)助大夜班護士的工作，并增加對患者的巡視次數(shù)。

3.2.3 加強重點管道的管理 本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管類型中以鎖骨下靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管滑脫最多，有42 例（34.7%）,其次為胃管/空腸營養(yǎng)管 27 例（22.3%）。分析原因，可能鎖骨下靜脈置管率高，容易在輸液過程中被動牽拉脫出，胃管/空腸營養(yǎng)管用膠布固定容易脫出。重點關(guān)注鎖骨下靜脈置管及胃管/空腸營養(yǎng)管，通過固定方法的改進提高導(dǎo)管固定的牢固程度。指導(dǎo)鎖骨下靜脈置管患者在輸液過程中活動的注意事項及活動范圍。對留置胃管/空腸營養(yǎng)管患者，在導(dǎo)管外標(biāo)記置管的深度，每日更換固定胃管/空腸營養(yǎng)管的繃帶，出現(xiàn)松動時及時更換。對鼻腔分泌物多的患者可采取3 M加壓繃帶加系帶雙重固定法[12]，在胃管出鼻孔處用系帶打松緊適度的死結(jié)后經(jīng)2側(cè)耳廓上繞于枕后并在1側(cè)耳后固定，增加胃管/空腸營養(yǎng)管固定的牢固性。

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R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.047

2015-07-06

國家自然科學(xué)基金（81402392）；天津市應(yīng)用基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計劃（15JCQNJC12800）

曹家燕（1976-），女，天津人，本科學(xué)歷，主管護師，護士長。

方玉桂 謝文鴻]