馮 梅，張婷婷，曾 靜，朱 晶

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 成都610041）

【護(hù)理管理】

PDCA循環(huán)法在送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量管理中的應(yīng)用

馮 梅，張婷婷，曾 靜，朱 晶

（四川大學(xué)華西醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 成都610041）

目的探討PDCA循環(huán)法在住院患者送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)量管理中的應(yīng)用。方法應(yīng)用PDCA循環(huán)法對住院患者送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行管理，對比PDCA循環(huán)法實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員、患者及照護(hù)者對痰培養(yǎng)標(biāo)本正確留取及送檢注意事項(xiàng)掌握率、痰培養(yǎng)標(biāo)本目測初篩不合格例數(shù)、實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科反饋痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率的差異。結(jié)果實(shí)施PDCA循環(huán)法管理后，病房重視各級(jí)人員關(guān)于痰培養(yǎng)標(biāo)本留取、送檢流程和注意事項(xiàng)培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員知識(shí)掌握率由84%提高至99%（P＜0.05），患者及家屬掌握率由39%提高至56%（P＜0.05），痰培養(yǎng)標(biāo)本目測不合格例數(shù)由98例減少至52例，實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科反饋痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率由36%提高至49%（P＜0.05）。結(jié)論實(shí)施PDCA循環(huán)法，能有效提高醫(yī)護(hù)人員、患者及照護(hù)者對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取、送檢注意事項(xiàng)掌握率，提高痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率，有利于醫(yī)生盡早做出正確診斷，確定治療方案。

PDCA循環(huán)；痰培養(yǎng)標(biāo)本；合格率

PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是進(jìn)行全面質(zhì)量管理活動(dòng)的基本方法，具體指計(jì)劃（plan）、執(zhí)行（do）、檢查（check）和處理（action），PDCA 循環(huán)就是按照這樣的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去的科學(xué)程序[1]，近年來在護(hù)理管理應(yīng)用中有著顯著的效果[2]。痰培養(yǎng)結(jié)果是呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療的重要依據(jù)。痰標(biāo)本留取的質(zhì)量對于痰培養(yǎng)結(jié)果、臨床診斷及用藥具有重要意義。目前臨床上痰培養(yǎng)送檢標(biāo)本合格率偏低，有調(diào)查顯示呼吸病房住院患者常規(guī)留取痰標(biāo)本合格率僅為23.7%[3]。根據(jù)實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科反饋數(shù)據(jù)顯示，2014年1—6月我科送檢痰標(biāo)本合格率在30%左右，仍有大量的痰標(biāo)本不合格，患者常常需要進(jìn)行多次的痰液檢查才能獲取檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，這不僅增加了檢驗(yàn)的工作量，也影響醫(yī)生對患者及時(shí)做出正確的診斷，同時(shí)還增加了患者的住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為進(jìn)一步提高送檢痰標(biāo)本質(zhì)量，我科自2014年7月起應(yīng)用PDCA循環(huán)法對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取和送檢實(shí)施管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 病房醫(yī)護(hù)人員2014年 7—12月留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的患者、照護(hù)者及其留取的痰培養(yǎng)標(biāo)本。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清楚、能自行咳嗽、咳痰且愿意接受宣教及配合調(diào)查；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）昏迷、無力咳痰、氣管插管或氣管切開需使用一次性痰培養(yǎng)器吸痰后送檢的患者；（2）無痰或痰量過少，需進(jìn)行誘導(dǎo)排痰的患者。將2014年7—9月（調(diào)查原因，擬定對策階段）的調(diào)查數(shù)據(jù)作為PDCA循環(huán)法實(shí)施前，2014年10—12月（措施實(shí)施后）的調(diào)查數(shù)據(jù)作為PDCA循環(huán)法實(shí)施后。

1.2 方法

1.2.1 計(jì)劃（plan，P） 分析病房送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本不合格產(chǎn)生的原因，制定對策。

1.2.1.1 不合格痰培養(yǎng)標(biāo)本的判斷標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科微生物室通過涂片鏡檢，涂片上看到鱗狀上皮細(xì)胞多而白細(xì)胞少，就確認(rèn)標(biāo)本為不合格。主要原因是痰培養(yǎng)標(biāo)本留取時(shí)不是深部咳出的痰，混有唾液、漱口水、紙巾或其他污染物。因此，病房制定不合格痰培養(yǎng)標(biāo)本的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：標(biāo)本內(nèi)混有唾液、混有衛(wèi)生紙或痰標(biāo)本盒未蓋上蓋子，痰培養(yǎng)標(biāo)本留取后留置時(shí)間>2 h。

1.2.1.2 收集目測不合格痰標(biāo)本。在實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科指導(dǎo)下，病房安排經(jīng)過專門培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)士（質(zhì)檢員）對痰培養(yǎng)標(biāo)本在送檢前進(jìn)行目測檢查，2014年7—9月共目測檢出98例不合格痰培養(yǎng)標(biāo)本。不合格痰培養(yǎng)標(biāo)本產(chǎn)生原因見表1。

表1 98例患者不合格痰培養(yǎng)標(biāo)本原因分布

1.2.1.3 不合格痰培養(yǎng)標(biāo)本產(chǎn)生的原因調(diào)查。病房對目測不合格痰培養(yǎng)標(biāo)本的患者及照護(hù)者展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)椋横t(yī)護(hù)人員沒有及時(shí)健康宣教或宣教過于術(shù)語化，導(dǎo)致患者沒有完全理解；患者或照護(hù)者對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取不重視或?qū)ψ⒁馐马?xiàng)掌握不足導(dǎo)致的留取方法不規(guī)范（混有唾液、衛(wèi)生紙或痰培養(yǎng)盒未加蓋）；痰培養(yǎng)標(biāo)本留取后放置時(shí)間過長（＞2 h）等。

1.2.1.4 對策。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員知識(shí)培訓(xùn)及宣教意識(shí)培訓(xùn)；規(guī)范患者痰標(biāo)本留取和送檢流程；加強(qiáng)患者及照護(hù)者宣教，注重宣教形式和宣教結(jié)果，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，提高患者及照護(hù)者對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取、送檢注意事項(xiàng)知識(shí)掌握；標(biāo)本送檢前進(jìn)行目測初篩檢查，檢出不合格標(biāo)本并及時(shí)處置。

1.2.2 執(zhí)行（do，D）

1.2.2.1 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。由實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科微生物室的檢驗(yàn)人員對病房醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行正確留取痰培養(yǎng)標(biāo)本相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使全體醫(yī)護(hù)人員掌握痰培養(yǎng)標(biāo)本留取的正確方法，注意事項(xiàng)及其對培養(yǎng)結(jié)果的重要意義。將培訓(xùn)內(nèi)容制度化，作為新輪轉(zhuǎn)人員的入科宣教內(nèi)容，并定期組織培訓(xùn)考核。

1.2.2.2 指導(dǎo)患者正確留取和送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本。正確的標(biāo)本留取是痰液檢查合格的第1步。本組調(diào)查的患者采取自然咳痰法留取標(biāo)本：（1）指導(dǎo)患者在清晨，清水3次漱口后咳出氣管深部痰液送檢；（2）護(hù)理人員提供現(xiàn)場指導(dǎo)，提醒患者咳出氣管深部痰液，不要將漱口水吐入痰培養(yǎng)盒；（3）留取痰標(biāo)本后及時(shí)送至標(biāo)本柜，中央運(yùn)輸收取痰標(biāo)本時(shí)間為清晨8:00，指導(dǎo)患者清晨7:00—8:00留取痰培養(yǎng)標(biāo)本。非清晨咳出的痰液及時(shí)告知護(hù)士，通知中央運(yùn)輸工人及時(shí)送檢，避免放置時(shí)間過長導(dǎo)致標(biāo)本不合格。

1.2.2.3 主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，明確職責(zé)。主管醫(yī)生根據(jù)病情檢查需要開具痰培養(yǎng)檢查后，打印檢驗(yàn)條碼，將條碼和未拆封痰培養(yǎng)盒交給患者，并指導(dǎo)患者正確留取痰液的方法和留取時(shí)間；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)患者正確留取痰液及送檢，并跟進(jìn)痰標(biāo)本送檢結(jié)果。

1.2.2.4 痰培養(yǎng)標(biāo)本質(zhì)檢員加強(qiáng)標(biāo)本初篩。質(zhì)檢員主要負(fù)責(zé)病房送出痰培養(yǎng)標(biāo)本的初篩。每日晨7:00，質(zhì)檢員檢查標(biāo)本柜，對7:00前在標(biāo)本柜內(nèi)的痰培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行篩查，詢問患者留取痰培養(yǎng)標(biāo)本的時(shí)間，留取時(shí)間在2 h內(nèi)的通知運(yùn)輸人員急診送檢，超過2 h者納入不合格痰培養(yǎng)標(biāo)本，告知患者需重新留取痰培養(yǎng)標(biāo)本；對7：00—8：00送來的痰標(biāo)本，質(zhì)檢員根據(jù)目測標(biāo)準(zhǔn)檢查痰培養(yǎng)標(biāo)本，目測合格者掃描條碼送檢，目測不合格者告知患者原因，重新準(zhǔn)備標(biāo)本盒留取標(biāo)本送檢。

1.2.2.5 針對不同年齡段和文化水平的患者及照護(hù)者，實(shí)施多樣化健康宣教。包括口頭宣教、書面宣教、影像宣教等。

1.2.3 檢查（check，C） （1）不定期詢問患者是否知曉痰培養(yǎng)標(biāo)本留取、送檢注意事項(xiàng)（包括漱口方法、吐痰方法和留取后送檢時(shí)間）；（2）統(tǒng)計(jì)每日初篩不合格的痰標(biāo)本，詢問患者原因；（3）不定期抽查考核醫(yī)護(hù)人員對痰標(biāo)本留取送檢注意事項(xiàng)的掌握程度；（4）每月總結(jié)分析實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科反饋的痰標(biāo)本數(shù)據(jù)。

1.2.4 處理（action，A） （1）對沒有掌握標(biāo)本留取送檢注意事項(xiàng)的患者及照護(hù)者進(jìn)行再次宣教，直至患者及照護(hù)者理解并掌握；（2）分析初篩不合格痰培養(yǎng)標(biāo)本，反思患者及照護(hù)者沒有掌握相關(guān)知識(shí)的原因，改進(jìn)宣教流程，實(shí)施個(gè)體化健康宣教；（3）總結(jié)分析醫(yī)護(hù)人員沒有落實(shí)宣教的原因，強(qiáng)調(diào)痰培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義，要求全科醫(yī)護(hù)人員重視并積極掌握和落實(shí)；（4）向?qū)嶒?yàn)醫(yī)學(xué)科了解已送檢標(biāo)本不合格的原因，對可控因素（如運(yùn)輸送檢時(shí)間過長、標(biāo)本量不足、口腔細(xì)菌污染）進(jìn)行重點(diǎn)整改。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以醫(yī)護(hù)人員、患者及照護(hù)者對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取、送檢注意事項(xiàng)知識(shí)掌握（掌握內(nèi)容包括漱口方法、吐痰方法和送檢時(shí)間，全部回答正確為掌握，不能全部正確回答為未掌握）；病房質(zhì)檢員目測初篩不合格標(biāo)本減少；實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科反饋痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率提高為PDCA循環(huán)法實(shí)施有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入Excel，運(yùn)用SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PD C A循環(huán)法實(shí)施前后醫(yī)護(hù)人員、患者及照護(hù)者對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取、送檢注意事項(xiàng)知識(shí)掌握情況比較 PDCA循環(huán)法實(shí)施后，醫(yī)護(hù)人員、患者及照護(hù)者對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取、送檢注意事項(xiàng)知識(shí)掌握率較實(shí)施前明顯提高，見表2。

表2 各類人員對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取和送檢注意事項(xiàng)掌握情況

2.2 PD C A循環(huán)法實(shí)施前后痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率比較 病房質(zhì)檢員目測初篩檢出不合格痰培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)由實(shí)施前前的98例減少至52例；PDCA循環(huán)法實(shí)施后痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率較實(shí)施前明顯提高，見表3。

表3 PDCA循環(huán)法實(shí)施前后痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率比較

3 討論

3.1 通過實(shí)施PD C A循環(huán)法的提高了醫(yī)護(hù)人員對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取、送檢注意事項(xiàng)的掌握程度 如果醫(yī)護(hù)人員不能很好掌握痰培養(yǎng)標(biāo)本留取、送檢的注意事項(xiàng)，就不能給予患者及照護(hù)者正確的指導(dǎo)，進(jìn)一步導(dǎo)致患者痰培養(yǎng)標(biāo)本不合格率提高。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員存在知識(shí)掌握不全面現(xiàn)象，尤其是低年資護(hù)士和轉(zhuǎn)科醫(yī)生。主要體現(xiàn)在對漱口的次數(shù)、吐痰時(shí)不能吐入唾液、吐痰后送檢時(shí)間要求方面。實(shí)施PDCA管理后，病房加強(qiáng)了對醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)力度，并形成長效機(jī)制，不定期抽查培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員知識(shí)掌握率由84.0%提高至99.5%。并且，通過PDCA法對痰培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行管理后，醫(yī)護(hù)人員對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取送檢的重視程度提高，落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，主管醫(yī)護(hù)人員積極對患者及照護(hù)者落實(shí)宣教，指導(dǎo)患者正確留取痰標(biāo)本。

3.2 PD C A循環(huán)法的實(shí)施，有效提高了患者及照護(hù)者對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取送檢的重視 知識(shí)缺乏可能是導(dǎo)致患者和照護(hù)者對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取重視程度不足的重要原因。因?yàn)椴恢獣蕴蹬囵B(yǎng)結(jié)果對診斷治療的影響，患者在留取痰培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)很隨意，如吐入唾液，或連同擦嘴用的衛(wèi)生紙一起丟入培養(yǎng)盒等。健康人群下呼吸道無菌，而上呼吸道有正常菌群棲居，采用自然咳痰法收集的痰液標(biāo)本難免遭受上呼吸道分泌物中正常菌群不同程度的污染。因此，患者在留取痰培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)，如果沒有用清水漱口、將唾液一起吐入痰杯、咳出的不是氣管深部的痰液等原因會(huì)導(dǎo)致痰液不合格。本次調(diào)查顯示，實(shí)施PDCA循環(huán)法管理后，患者及照護(hù)者對痰培養(yǎng)標(biāo)本留取和送檢注意事項(xiàng)掌握由 39.0%提高至 56.3%（P＜0.05），病房質(zhì)檢員目測初篩時(shí)不合格標(biāo)本由98例減少至52例。因呼吸內(nèi)科較多為老年患者，照護(hù)者主要為其伴侶，存在記憶力差、依從性差的問題，因此，患者及照護(hù)者知識(shí)掌握率仍有很大上升空間，病房針對這一現(xiàn)狀將進(jìn)一步尋找更好的解決辦法。

3.3 通過運(yùn)用PD C A循環(huán)法對痰標(biāo)本進(jìn)行管理，有效減少了不合格痰標(biāo)本的送檢 研究結(jié)果顯示，合格痰標(biāo)本采集后未及時(shí)送檢接種會(huì)影響優(yōu)勢菌及某些特殊病原菌的正確判斷[4]。隨著標(biāo)本放置時(shí)間的延長，致病菌的種類和數(shù)量都可能發(fā)生變化，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致致病菌死亡[5]。因此，痰標(biāo)本最好在留取后1 h內(nèi)完成送檢接種，最長不超過2 h[6]。病房通過質(zhì)檢員對痰培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行初篩，有效地將肉眼檢查不合格的痰培養(yǎng)標(biāo)本在送檢前篩選出來，并及時(shí)告知醫(yī)生，再次打印條碼后指導(dǎo)患者重新留取標(biāo)本，這樣既可以減少實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科工作量，又可以有效縮短等待檢驗(yàn)結(jié)果的過程，從而有助于醫(yī)生盡早獲取檢驗(yàn)結(jié)果。

3.4 PD C A循環(huán)法的實(shí)施有效提高了痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率 不合格痰標(biāo)本可能產(chǎn)生錯(cuò)誤的檢驗(yàn)結(jié)果，誤導(dǎo)臨床診斷，甚至造成抗菌藥物濫用及抗藥菌株的產(chǎn)生。本次調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施PDCA循環(huán)管理法后，送檢痰培養(yǎng)標(biāo)本合格率由35.7%提高至49.5%，為患者得到及時(shí)診斷、治療提供有力證據(jù)。因臨床人力資源缺乏，目前無法做到由醫(yī)護(hù)人員或檢驗(yàn)人員現(xiàn)場指導(dǎo)留取標(biāo)本，因此，患者在留取標(biāo)本時(shí)仍存在不同原因?qū)е碌臉?biāo)本污染，病房已針對細(xì)節(jié)落實(shí)品管圈管理。

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R471；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2016.04.027

2015-08-03

四川省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目（2015SZ0151）

馮 梅（1977-），女，四川成都人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，副護(hù)士長。

朱 晶（1982-），女，四川成都人，碩士，主管護(hù)師。

江 霞]