王燕秋，韓斌如，，李 非

（1．首都醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

【研究生園地·論著】

胃腸道疾病老年住院患者衰弱現(xiàn)況及影響因素研究

王燕秋1，韓斌如1，2，李 非2

（1．首都醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，北京 100069；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，北京 100053）

目的了解胃腸道疾病老年住院患者衰弱的發(fā)生狀況，分析其影響因素。方法采用方便抽樣的方法選取普通外科收治的134例胃腸道疾病老年住院患者，使用自行設(shè)計(jì)調(diào)查表收集患者的一般資料及疾病相關(guān)信息，使用Fried衰弱表型評(píng)估方法對(duì)患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，并采用基于最大似然法的logistic回歸分析其影響因素。結(jié)果在胃腸道疾病老年住院患者中，衰弱患者占29.1%；Logistic回歸結(jié)果顯示年齡、日常生活活動(dòng)能力得分、血紅蛋白濃度是衰弱的主要影響因素（P＜0.05），衰弱與年齡呈正相關(guān)，與日常生活活動(dòng)能力和血紅蛋白濃度呈負(fù)相關(guān)。結(jié)論胃腸道疾病老年住院患者衰弱的患病率較高，年齡、日常生活活動(dòng)能力得分、血紅蛋白濃度是其衰弱的主要影響因素。因此對(duì)胃腸道疾病老年住院患者尤其年長(zhǎng)、日常生活活動(dòng)能力較低、血紅蛋白濃度較低者應(yīng)采取相應(yīng)措施，以減少其衰弱的發(fā)生。

衰弱；胃腸道疾??；老年人

衰弱指的是老年人較易受外界刺激影響而產(chǎn)生不良健康結(jié)局的一種臨床狀態(tài)[1]，其對(duì)老年人不良健康結(jié)局有著較好的預(yù)測(cè)效果，是多種常見(jiàn)不良健康結(jié)局的危險(xiǎn)因素[2]，例如死亡[1]、功能不全和入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)[3]，入院、抑郁、跌倒、生活質(zhì)量、術(shù)后并發(fā)癥[4]、住院時(shí)間等[5]，衰弱嚴(yán)重影響老年人的健康狀況，醫(yī)院住院老年患者較社區(qū)及居家老年人整體耐受較差，更易成為不良健康結(jié)局的易感者，臨床應(yīng)對(duì)衰弱患者進(jìn)行鑒別與干預(yù)，以提高老年患者的耐受性，減少不良健康結(jié)局的發(fā)生，提高老年患者的生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)內(nèi)衰弱研究及臨床應(yīng)用開(kāi)展較少，在胃腸道疾病患者中也暫未開(kāi)展，為了了解衰弱在胃腸道疾病老年患者中的流行病學(xué)現(xiàn)狀，本研究采用了Fried衰弱表型對(duì)以胃腸道疾病收治的老年患者進(jìn)行了現(xiàn)狀調(diào)查，并分析了衰弱的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年2—7月，采用連續(xù)入組的便利抽樣法，對(duì)宣武醫(yī)院普外科收治的老年患者進(jìn)行衰弱評(píng)估。本研究納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡≥60歲；（2）胃腸道疾病確診；（3）處于疾病穩(wěn)定期；（4）愿意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）有帕金森病與腦卒中史患者，服用卡比多巴/左旋多巴，鹽酸多奈哌齊，抗抑郁藥（因其可產(chǎn)生類似衰弱的癥狀）。（2）有認(rèn)知障礙或精神疾病患者。（3）甲狀腺功能低下患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 自行設(shè)計(jì)患者情況調(diào)查表，調(diào)查表包括患者的一般資料及疾病相關(guān)資料：性別，年齡，身高，體質(zhì)量，日常生活活動(dòng)能力評(píng)分（Activity of Daily Life,ADL），吸煙飲酒史，膽固醇濃度，血清白蛋白濃度，血紅蛋白濃度，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，癌癥情況，多病共存，衰弱得分，1年內(nèi)是否手術(shù)。

1.2.2 衰弱評(píng)估方法 衰弱表型定義是基于美國(guó)心血管病研究大型隊(duì)列數(shù)據(jù)提出的[1]，F(xiàn)ried根據(jù)此隊(duì)列研究建立了衰弱循環(huán)進(jìn)而提出了衰弱表型定義，是衰弱評(píng)估中較為認(rèn)可的方法，包括體質(zhì)量下降、自述疲乏、虛弱、行走速度慢、軀體活動(dòng)量低（具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1、2、3），當(dāng)滿足至少3項(xiàng)時(shí)記為衰弱，滿足1項(xiàng)或2項(xiàng)為衰弱前期，任何1項(xiàng)都不滿足為健康狀態(tài)，其中，把衰弱前期和健康狀態(tài)統(tǒng)稱為非衰弱?；颊叩幕顒?dòng)量的調(diào)查使用的是《國(guó)際體力活動(dòng)問(wèn)卷—短卷》[6]，通過(guò)調(diào)查患者上1周的重度、中度與輕度體力活動(dòng)時(shí)間，根據(jù)不同強(qiáng)度體力活動(dòng)的活動(dòng)當(dāng)量（MET）及活動(dòng)時(shí)間（min）計(jì)算患者1周的活動(dòng)量。衰弱的評(píng)估于患者入院24 h內(nèi)在病房完成。

1.2.3 其他變量評(píng)估方法 多病共存是指除基礎(chǔ)疾病以外的其他疾病或異常[7]，多病共存評(píng)估采用的是Charlson 共病指數(shù)（Charlson Comorbitity Index，CCI），是多病共存評(píng)估中廣泛使用的評(píng)估方法[8]，利用患者病歷中具有國(guó)際疾病分類編碼的疾病診斷進(jìn)行多病共存評(píng)分，共計(jì)42分；日常生活活動(dòng)能力評(píng)估采用的是Barthel評(píng)分；其他檢查結(jié)果均由患者病歷獲取。

表1 衰弱的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[1]

表2 衰弱評(píng)估中握力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

表3 衰弱評(píng)估中行走時(shí)間評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用卡方檢驗(yàn)、基于最大似然法的Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 胃腸道疾病患者衰弱現(xiàn)狀 研究共調(diào)查患者134 例，年齡（70.48±8.10）歲，其中男 70 例，女 64例。其中非腫瘤患者（主要包括闌尾炎、腸梗阻、疝、息肉及痔瘡患者）占44.0%（59例），胃腸腫瘤患者占56.0%（75例），衰弱在胃腸道疾病患者中的患病率為29.1%（39/134）。其中非腫瘤患者59例，衰弱患病率27.1%；胃腸腫瘤患者75例，衰弱患病率31.1%。

2.2 胃腸道疾病老年住院患者衰弱影響因素分析

2.2.1 胃腸道疾病老年住院患者衰弱的單因素分析結(jié)果顯示：不同的年齡、日常生活活動(dòng)能力評(píng)分、血紅蛋白濃度、白蛋白濃度、腫瘤情況、多病共存的衰弱水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。其中，隨著年齡的增高，衰弱患病率升高，特別是高齡患者（80歲以上）中，衰弱的患病率達(dá)41.7%；女性較男性易為發(fā)生衰弱，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同白細(xì)胞計(jì)數(shù)、吸煙飲酒史、1年內(nèi)手術(shù)史的老年患者，衰弱發(fā)生不同，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 不同人口學(xué)特征胃腸道疾病患者衰弱情況比較

續(xù)表4

2.2.2 胃腸道疾病老年住院患者衰弱的影響因素的Logistic回歸分析 將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量（年齡、日常生活活動(dòng)能力、血紅蛋白濃度、白蛋白濃度、腫瘤情況、多病共存）為自變量，是否衰弱作為因變量，進(jìn)行基于最大似然法的logistic回歸分析，變量賦值見(jiàn)表5。結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡、多病共存、日常生活活動(dòng)能力、血紅蛋白濃度是衰弱的影響因素，見(jiàn)表6。

表5 胃腸道疾病老年住院患者衰弱影響因素Logistic回歸自變量賦值情況

表6 胃腸道疾病老年住院患者衰弱影響因素的Logistic回歸結(jié)果分析

3 討論

3.1 衰弱在胃腸道疾病老年患者衰弱水平較高

3.1.1 胃腸道疾病老年住院患者衰弱患病率較高國(guó)內(nèi)的衰弱研究大多集中在社區(qū)老年人[9]中，或采用衰弱指數(shù)[10]進(jìn)行衰弱評(píng)估，本研究使用的衰弱表型評(píng)估方法，臨床可操作性強(qiáng)，適用于護(hù)士對(duì)住院老年患者體能耐受進(jìn)行整體評(píng)估。本研究發(fā)現(xiàn)衰弱在胃腸疾病老年住院患者中的患病率高于既往社區(qū)老年人的衰弱患病率，如奚興等[11]在北京社區(qū)老年人中評(píng)估得出衰弱患病率為11.1%，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)為11.3%[12],Collard等[13]系統(tǒng)綜述中的10.7%;高于Makary等[5]所報(bào)道的擇期手術(shù)患者的10.4%。本研究排除了病情較危重不宜進(jìn)行衰弱評(píng)估的患者，而此類患者發(fā)生衰弱的可能性更大，衰弱在胃腸道疾病老年住院患者中的患病率可能高于本研究結(jié)果。

衰弱在胃腸道疾病住院患者中的高發(fā)生率可能是因?yàn)椋耗芰繑z入低在老年人較為常見(jiàn)，有接近60%的老年人存在能量和蛋白質(zhì)攝入不足的情況[14]，本研究人群包括了消化系統(tǒng)常見(jiàn)的癌癥等嚴(yán)重的消耗性疾病，患者常常存在禁食或者進(jìn)食較少的情況，蛋白質(zhì)等攝入減少，更易發(fā)生體質(zhì)量下降及肌力下降；營(yíng)養(yǎng)的下降或制動(dòng)等導(dǎo)致患者較易發(fā)生疲乏；隨著年齡增加，老年人的能量攝入減少降低了患者的靜息代謝率，導(dǎo)致患者活動(dòng)量下降，根據(jù)能量守恒，老年人的能量攝入進(jìn)而減少，如此循環(huán)，增加了胃腸道疾病老年患者出現(xiàn)衰弱的概率。

3.1.2 胃腸道疾病老年住院患者中衰弱前期人群的警示 衰弱前期的重要性在于：衰弱與衰弱前期之間存在相互轉(zhuǎn)換。研究證實(shí)，老年人的衰弱是動(dòng)態(tài)變化的,會(huì)在任何兩個(gè)狀態(tài)（衰弱,衰弱前期，健康狀態(tài)）之間轉(zhuǎn)換[15],本研究發(fā)現(xiàn)衰弱前期的患病率達(dá)到49.7%，衰弱管理應(yīng)包括衰弱前期患者的管理，以阻止或逆轉(zhuǎn)患者的衰弱狀況，避免或降低對(duì)外界刺激的易感性，預(yù)防住院期間不良健康結(jié)局的發(fā)生。

3.2 本研究結(jié)果及其與既往研究的異同分析

3.2.1 胃腸道疾病老年住院患者衰弱的影響因素分析

3.2.1.1 血紅蛋白 有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：血紅蛋白是影響衰弱的關(guān)鍵因素之一[16]，與本研究結(jié)果較為一致。由于胃腸道疾病患者常存在營(yíng)養(yǎng)攝入受限的問(wèn)題，易發(fā)生血紅蛋白含量下降，隨著機(jī)體血紅蛋白水平的下降，組織可利用氧量下降，導(dǎo)致活動(dòng)量或肌力下降，從而增加了衰弱發(fā)生的可能性。

3.2.1.2 年齡 隨著年齡增長(zhǎng)，個(gè)體從細(xì)胞、組織到器官水平逐漸出現(xiàn)退行性變，導(dǎo)致衰老的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增高，衰弱患病率升高，特別是在高齡患者（80歲以上）中，呈現(xiàn)出增齡性變化，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果較為一致[1,11]。住院老年人特別是高齡老年人的衰弱管理需要引起臨床重視，衰弱干預(yù)措施亟需老年學(xué)研究提供最佳臨床實(shí)踐證據(jù)。另外，臨床應(yīng)鑒別衰弱與年齡的關(guān)系：老年人的耐受能力具有異質(zhì)性，因?yàn)閭€(gè)體生理衰老的發(fā)生與遺傳、生活方式和整體健康狀況等多種因素有關(guān)[14]，不能完全按照生物學(xué)年齡來(lái)衡量老年人的耐受能力，而衰弱能夠從體質(zhì)水平較為客觀地反映老年人的健康異質(zhì)性。

3.2.1.3 日常生活活動(dòng)能力 日常生活能力包括了日常起居的多項(xiàng)能力，臨床常用來(lái)評(píng)估患者自理能力，自理能力受限在老年人中較為常見(jiàn)。Fried等[1]研究發(fā)現(xiàn)，功能障礙可導(dǎo)致衰弱。本研究結(jié)果顯示日常生活活動(dòng)能力是胃腸道疾病老年住院患者的影響因素，提示臨床醫(yī)護(hù)人員及家屬可通過(guò)日常生活能力鍛煉，來(lái)改善患者的衰弱狀態(tài)或避免衰弱的發(fā)生。

3.2.2 胃腸道疾病老年住院患者衰弱影響因素與既往研究的不同

3.2.2.1 炎癥因子 國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)衰弱與炎性因子水平[17-18]（如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白介素-6等）有關(guān)，但是本研究發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平并不是衰弱的獨(dú)立影響因素，研究結(jié)果的不一致可能是由于研究人群不同所導(dǎo)致，胃腸道疾病患者中部分患者起病較急，入院檢查的白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平代表的是患者在疾病急性期的炎性水平，不能代表患者常規(guī)狀態(tài)下的炎性水平。

3.2.2.2 多病共存 患者患慢性病較多時(shí)，處于慢性消耗狀態(tài)，耐受下降，本研究即發(fā)現(xiàn)衰弱患者與非衰弱患者的多病共存狀況存在差異，但多病共存并不是衰弱的獨(dú)立影響因素，與既往研究結(jié)果不同[19]，造成此結(jié)果的原因可能有：研究工具的不同，本研究采用多病共存評(píng)估量表，既往研究多使用某一或某類慢性病進(jìn)行衰弱分析[11]；本研究發(fā)現(xiàn)：在胃腸道疾病老年患者中，糖尿病、心血管疾病等發(fā)生比較普遍，導(dǎo)致同病種患者間的多病共存差異減小，而社區(qū)老年人群病種不單一，多病共存差異較大；本研究較大型隊(duì)列研究樣本例數(shù)較少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果的差異。

3.3 臨床應(yīng)建立老年人衰弱鑒別及管理機(jī)制 使用老年綜合評(píng)估[20](comprehensive geriatric assess，CGA)評(píng)估老年人整體耐受，評(píng)估結(jié)果較全面，但評(píng)估項(xiàng)目繁瑣、耗時(shí)，需要專業(yè)團(tuán)隊(duì)完成。衰弱評(píng)估患者整體耐受可操作性強(qiáng)，床旁即可完成，護(hù)士可完成。胃腸外科住院老年患者在術(shù)前均會(huì)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主要由臨床醫(yī)生決策，包括器官功能、化驗(yàn)檢查等，護(hù)理評(píng)估較少用于術(shù)后不良健康事件的預(yù)測(cè)。衰弱作為不良事件的良好預(yù)測(cè)因子，2012年美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)/美國(guó)老年協(xié)會(huì)在 《優(yōu)化老年手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估指南》中，專家組建議把衰弱（以衰弱表型評(píng)估為推薦）列入其中[21]。由于其良好的預(yù)警作用、操作簡(jiǎn)易性及評(píng)估的整體性，在胃腸腫瘤術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，也逐漸開(kāi)始強(qiáng)調(diào)衰弱評(píng)估的使用[22]。衰弱表型從患者體能進(jìn)行評(píng)估，與臨床檢驗(yàn)檢查相比，可干預(yù)性強(qiáng)，用于術(shù)前指導(dǎo)，改善患者術(shù)前耐受狀態(tài)。護(hù)士作為預(yù)防的主要承擔(dān)者之一，臨床可考慮將衰弱管理納入護(hù)理預(yù)防工作中。

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Current Status of Frailty of Elderly Inpatients with Gastrointestinal Diseases and Its Influence Factors

WANG Yan-qiu1,HAN Bin-ru1,2,LI Fei2
(1.Capital Medical University,Beijing 100069,China;2.Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053,China)

ObjectiveTo explore the current status of frailty of elderly inpatients with gastrointestinal diseases and its influence factors.MethodsThrough convenience sampling,frailty in 134 elderly inpatients with gastrointestinal diseases was assessed and surveyed with the Fried frailty index and general information questionnaire.Logistic regressive analysis was used for the analysis of its influence factors.ResultsOf the total,patients with frailty accounted for 29.1%.Logistic analysis indicated that age,score of ability of daily living(ADL)and hemoglobin concentration were influence factors of frailty and there was positive relationship between age and frailty but negative relationship among score of ADL and hemoglobin concentration （P＜0.05）.ConclusionThere is high prevalence of frailty among elderly inpatients with gastrointestinal diseases and age,score of ADL and hemoglobin concentration are its main influence factors.Targeted measures should be put forward for elderly inpatients with gastrointestinal diseases especially those with advanced age,those with low score of ADL and those with low hemoglobin concentration so as to reduce the incidence of frailty.

frailty;gastrointestinal diseases;elderly people

R473.57

A

10.16460/j.issn1008-9969.2016.06.007

2015-10-15

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（81272756）

王燕秋（1988-），女，山東泰安人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

韓斌如（1965-），女，北京人，本科學(xué)歷，碩士研究生導(dǎo)師，護(hù)理部主任，主任護(hù)師，副教授。

方玉桂]