宋 菲，董 迪，甄健存（北京積水潭醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100035）

基于HACCP的我院藥品質(zhì)量風(fēng)險管理實踐

宋 菲＊，董 迪，甄健存#（北京積水潭醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100035）

目的：加強(qiáng)藥品質(zhì)量風(fēng)險的全面管控，保障患者用藥安全。方法：介紹我院根據(jù)危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)法（HACCP）實施藥品質(zhì)量風(fēng)險管理的步驟和效果。結(jié)果：我院從建立工作組入手，繪制藥品流程圖，根據(jù)HACCP原則制訂計劃[包括危害分析，確定關(guān)鍵控制點(diǎn)（CCP），建立關(guān)鍵限值（CL）、監(jiān)測體系、糾偏措施、確認(rèn)程序和質(zhì)量記錄檔案]，確定4個CCP即庫房及調(diào)劑部門儲存環(huán)境溫濕度不達(dá)標(biāo)、藥品混放或標(biāo)識不清、貨位存放過期藥品、護(hù)士站存放過期藥品及使用質(zhì)量存在問題的藥品。通過上述管理的實施實現(xiàn)了對藥品使用各個環(huán)節(jié)的有效管控，實施HACCP管理的3年內(nèi)因藥品質(zhì)量問題引發(fā)的危害事故與投訴已降為零，而在實施之前的6年內(nèi)相關(guān)事件發(fā)生10起。結(jié)論：將HACCP科學(xué)地運(yùn)用于醫(yī)院藥品使用環(huán)節(jié)的管理，可以有效控制藥品質(zhì)量風(fēng)險，促進(jìn)患者的用藥安全。

危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)法；醫(yī)院藥品；藥品質(zhì)量；風(fēng)險管理；關(guān)鍵控制點(diǎn)；用藥安全

危害分析和關(guān)鍵控制點(diǎn)法（Hazard analysis and critical control point，HACCP）是自20世紀(jì)60年代初由美國食品生產(chǎn)行業(yè)與美國航天規(guī)劃署合作創(chuàng)建以來，國際公認(rèn)的確保食品安全的一種預(yù)防管理控制和認(rèn)證體系，也是世界衛(wèi)生組織推薦應(yīng)用于食品企業(yè)控制食品安全的一種管理方式[1]。由于此管理技術(shù)簡單、易行、合理、有效，被很多行業(yè)移植借鑒，目前在全球已被越來越多地應(yīng)用于汽車、航空、化工以及醫(yī)藥領(lǐng)域。做好整個藥品生命周期的質(zhì)量風(fēng)險控制不僅體現(xiàn)在監(jiān)控藥品的生產(chǎn)環(huán)節(jié)，還應(yīng)包括監(jiān)控藥品的流通使用環(huán)節(jié)。作為藥品使用環(huán)節(jié)的醫(yī)院，不斷提升藥品質(zhì)量風(fēng)險管理水平至關(guān)重要。近年來我院藥品質(zhì)量管理中心組引入HACCP對藥品在醫(yī)院流轉(zhuǎn)過程中的質(zhì)量及用藥安全實施全方位監(jiān)控，降低了危害風(fēng)險，更好地保證了合格藥品正確地用于患者。本院建立的基于HACCP的藥品質(zhì)量監(jiān)管模式，注重事前、事中監(jiān)管，實現(xiàn)了全程動態(tài)監(jiān)控及長效預(yù)警，提升了藥品質(zhì)量安全監(jiān)控能力，保證了患者用藥安全，現(xiàn)介紹如下。

1HACCP實施步驟概況

借鑒HACCP質(zhì)量管理體系[2]，按照HACCP的步驟實施：建立藥品質(zhì)量管理中心組；確定藥品從進(jìn)入醫(yī)院到用于患者的流程圖；制訂危害分析單；確定關(guān)鍵控制點(diǎn)（Critical control point，CCP）；建立關(guān)鍵限值；建立監(jiān)測體系；建立糾偏措施；建立確認(rèn)程序；建立質(zhì)量記錄檔案。按《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》[3]及《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法實施細(xì)則（試行）》[4]的要求評估。質(zhì)量管理中心組通過質(zhì)量管理實施效果及對質(zhì)量隱患的分析，每年對設(shè)定的“一般控制點(diǎn)”和“關(guān)鍵控制點(diǎn)”進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使HACCP質(zhì)量管理體系更加完善。

2HACCP的實施與結(jié)果

2.1 建立HACCP工作組

我院藥品質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)具有三級結(jié)構(gòu)，即藥學(xué)部主任-藥品質(zhì)量管理中心組-班組質(zhì)量管理員。藥品質(zhì)量管理中心組共設(shè)2個崗位，由1名副主任藥師擔(dān)任組長，1名主管藥師負(fù)責(zé)日常工作，按月進(jìn)行常規(guī)工作。HACCP工作以藥品質(zhì)量中心組為核心進(jìn)行；班組質(zhì)量管理員按照班組的業(yè)務(wù)職能劃分，每組設(shè)置1名，由主管藥師擔(dān)任，按日進(jìn)行常規(guī)工作，按月進(jìn)行臨床科室的藥品檢查。按照《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》[5]對藥品質(zhì)量管理人員的要求，質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)全部人員資質(zhì)均符合要求。

2.2 繪制藥品流程圖

我院按照相關(guān)法規(guī)要求，藥品從有資質(zhì)的藥品批發(fā)企業(yè)采購進(jìn)入醫(yī)院，需經(jīng)過嚴(yán)格的驗收入庫、儲存、在庫養(yǎng)護(hù)、出庫復(fù)核、配送環(huán)節(jié)，并經(jīng)歷多部門的貯存流轉(zhuǎn)，多崗位藥師、護(hù)士的交接核對等流程，最終才用于患者，完成藥品在醫(yī)院的全部流程，詳見圖1。

2.3 制訂危害分析單

圖1 我院藥品在醫(yī)院的流程圖Fig 1 Flowchart of drug application in our hospital

藥品質(zhì)量管理中心組根據(jù)繪制的藥品流程圖，通過組織討論、查閱文獻(xiàn)資料、借鑒以往工作中曾經(jīng)出現(xiàn)的問題等方式確定藥品流轉(zhuǎn)過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分析該過程潛在危害是否顯著，提出相應(yīng)的預(yù)防措施等，制訂危害分析單，詳見表1。

表1 危害分析單Tab 1 Sheet of hazard analysis

2.4 對CCP的判斷

CCP的確定一般借助于CCP判斷樹[6]，見圖2。

采用圖2的邏輯推理方法，對表1全部過程中的潛在危害進(jìn)行分析，確定該危害因素是否為CCP。最終將表1的3個過程即在庫貯存、調(diào)劑部門藥品貯存、護(hù)士站儲備基數(shù)藥品中的4個危險因素確定為CCP（表1中因在庫貯存與調(diào)劑部門藥品貯存兩個過程的貯存環(huán)境溫濕度不達(dá)標(biāo)的潛在危害類似，所以將兩個部門貯存環(huán)境溫濕度不達(dá)標(biāo)歸納為同一個CCP），即貯存環(huán)境溫濕度不達(dá)標(biāo)為CCP-1，藥品混放或標(biāo)識不清為CCP-2，貨位存放過期藥品為CCP-3，護(hù)士站存放過期藥品、使用質(zhì)量存在問題的藥品為CCP-4，并將此結(jié)果寫入表1“危害分析單”中“是否CCP”的欄目中。

2.5HACCP計劃

在完成上述建立質(zhì)量管理中心組、確定藥品流程圖、根據(jù)HACCP原則[7]制訂危害分析單進(jìn)行危害分析步驟后，則應(yīng)制訂HACCP計劃，即確定CCP、建立關(guān)鍵限值（CL）、建立監(jiān)測體系（包括監(jiān)控項目、監(jiān)控方法、監(jiān)控頻率、監(jiān)控人員）、建立糾偏措施、建立確認(rèn)程序、建立質(zhì)量記錄檔案。HACCP計劃表描述了CCP過程控制應(yīng)遵循的程序。HACCP計劃的確定應(yīng)重視所有相關(guān)細(xì)節(jié)的控制，確保計劃中沒有遺漏任何危害因素。我院制訂的HACCP計劃見表2。

圖2 CCP判斷樹注：“停止”指分析中止Fig 2 Decision tree of CCPNote：“stop”means discontinuing to analysis

2.6 HACCP計劃的實踐情況

HACCP計劃的實施應(yīng)建立在有效的質(zhì)量管理體系之上，有賴于全體參與人員的認(rèn)真執(zhí)行與通力配合。

質(zhì)量管理中心組每年初按照藥品監(jiān)督管理部門的相關(guān)要求制訂每月藥品質(zhì)量巡視的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容，包括一般控制點(diǎn)和CCP，每月1次按計劃進(jìn)行質(zhì)量巡視。質(zhì)量巡視內(nèi)容包括：“常規(guī)藥品”質(zhì)量問題的收集、登記、處置；“針對性藥品”的質(zhì)量跟蹤及抽驗登記；當(dāng)月重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容整改及對藥品質(zhì)量安全隱患的現(xiàn)場督導(dǎo)；對CCP實施監(jiān)控的標(biāo)準(zhǔn)工作程序（SOP）執(zhí)行情況；各項相關(guān)記錄的檢查等。質(zhì)量巡視之后，中心組每月召開質(zhì)量管理例會，將巡視結(jié)果在會上公示、分析，并對質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行重申及培訓(xùn)；各班組質(zhì)量員以幻燈片的匯報形式在會上與大家分享本月本組質(zhì)量管理工作內(nèi)容、體會及結(jié)果；各級質(zhì)量管理員將本月質(zhì)量管理文件、記錄進(jìn)行歸檔備案，做到有據(jù)可查；同時將會議精神向上級質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人匯報并對一線員工傳達(dá)，進(jìn)行全員培訓(xùn)，充分做到人人具有質(zhì)量意識，從每一個環(huán)節(jié)杜絕藥品質(zhì)量隱患。

由于藥品內(nèi)在質(zhì)量問題在使用過程中可能隨時被發(fā)現(xiàn)，我院鼓勵醫(yī)、護(hù)、藥、患發(fā)現(xiàn)問題及時上報。中心組接到報告或投訴，會第一時間出現(xiàn)場處理。按照問題的不同情況，采用不同的技術(shù)手段分析判斷，經(jīng)上級相關(guān)部門批準(zhǔn)后采取包括停用、退貨及召回等相應(yīng)處理措施。

2.7 HACCP計劃的實施效果

藥品質(zhì)量管理中心組除負(fù)責(zé)全院藥品質(zhì)量管理外，還負(fù)責(zé)因藥品而引發(fā)的差錯事故與投訴的處理和登記，以便及時對質(zhì)量管理效果進(jìn)行驗證。藥學(xué)部差錯事故與投訴登記顯示，在HACCP實施之前，曾出現(xiàn)過因住院患者使用了過期藥品（CCP-4）引發(fā)的投訴1次；因包裝、藥名相似的藥品混放及高危藥品未明確標(biāo)識（CCP-2）而造成的調(diào)配差錯及用藥風(fēng)險5次；因貯存藥品的冰箱溫度不達(dá)標(biāo)（CCP-1）而造成的藥品損失2次；因發(fā)放給患者近效期藥品（CCP-3）又沒有提示患者注意而引發(fā)的質(zhì)疑與投訴等2次。通過實施HACCP計劃并對此方法的不斷驗證及完善，同時通過組織培訓(xùn)，使員工的質(zhì)量意識、風(fēng)險意識逐步提高。各崗位藥師從藥品進(jìn)入醫(yī)院開始就對其進(jìn)行全面監(jiān)控，例如：拒收運(yùn)輸環(huán)節(jié)不符合貯存條件（冷藏和陰涼處保存）的藥品、破損藥品等；對近效期藥品的重點(diǎn)監(jiān)控，包括設(shè)立警示標(biāo)簽、各部門調(diào)撥加快周轉(zhuǎn)；藥師和護(hù)士給患者使用藥品前，通過對藥品外觀的觀察多次有效攔截存在質(zhì)量問題的藥品，消除了安全隱患。根據(jù)差錯事故記錄顯示，HACCP計劃實施3年來因藥品質(zhì)量問題引發(fā)的危害事故與投訴事件發(fā)生數(shù)量已降為零。這也充分證明藥品使用管理領(lǐng)域引入HACCP預(yù)防藥品質(zhì)量風(fēng)險是行之有效的。

表2 HACCP計劃Tab 2 Schedule of HACCP

3 討論

3.1 藥品質(zhì)量風(fēng)險控制是保障用藥安全的重要環(huán)節(jié)

藥品具有兩面性，一方面是對疾病治療的有效性，另一方面是使用藥品后可能面臨的不良事件的發(fā)生即藥品的風(fēng)險，風(fēng)險管理中的每一個環(huán)節(jié)都很重要，都應(yīng)受到關(guān)注和重視[8]。我國政府對藥品質(zhì)量及用藥安全高度重視，近年來《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》都是國家衛(wèi)生和計劃生育委員會相繼出臺的多項針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥安全的法規(guī)、制度及標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 HACCP是醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為實用的藥品質(zhì)量風(fēng)險管理模式

對于藥品使用環(huán)節(jié)的醫(yī)院，建立一套適合自身具體工作且科學(xué)、有效的藥品質(zhì)量管理模式至關(guān)重要。構(gòu)建風(fēng)險管理體系，實施有效干預(yù)和風(fēng)險防范，可以持續(xù)降低用藥錯誤和不良事件發(fā)生率，保障藥品使用安全[9]。醫(yī)院藥學(xué)部門作為目前我國藥品流通的主要環(huán)節(jié)，必須肩負(fù)起有效控制藥品質(zhì)量風(fēng)險的重任。藥品風(fēng)險管理是一個反復(fù)的評估過程，包括風(fēng)險的預(yù)防與控制、風(fēng)險的識別與監(jiān)測及風(fēng)險評估等環(huán)節(jié)[10]。HACCP是一種評估危害和建立控制體系的工具，其旨在建立以預(yù)防為主而不是主要依靠最終結(jié)果檢驗的控制體系。我院質(zhì)量管理組織通過實踐證明，HACCP是適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品質(zhì)量風(fēng)險管理、保證患者用藥安全的有效措施。采用HACCP管理醫(yī)院藥品質(zhì)量是一個探索的過程，只有通過不斷驗證與完善，才能使此方法更科學(xué)，最終達(dá)到降低藥品質(zhì)量風(fēng)險、減少用藥錯誤、保障患者用藥安全、降低醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)風(fēng)險的目的。

3.3 藥師是保證醫(yī)院藥品質(zhì)量的中堅力量

隨著醫(yī)藥改革的不斷深入，藥房托管、取消藥品加成等改革模式逐步實行，醫(yī)院對藥品質(zhì)量管理的難度及復(fù)雜程度增加，因此更應(yīng)加強(qiáng)對其中關(guān)鍵點(diǎn)的控制，合理設(shè)置人員崗位，有針對性地對關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查監(jiān)督。醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)控體系的建立，使藥品在醫(yī)院里流通的每個環(huán)節(jié)都有專人負(fù)責(zé)監(jiān)督，從根本上保證了患者的安全。藥師是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，對醫(yī)院的藥品質(zhì)量保障承擔(dān)著不可替代的責(zé)任。作為醫(yī)院藥事管理的核心部門，我院藥學(xué)部建立的由藥品質(zhì)量管理中心組、班組質(zhì)量管理員及全體一線藥師共同參與的藥品質(zhì)量管理體系，對HACCP計劃的實施起到了積極的推動作用。藥品質(zhì)量管理的終極目標(biāo)在于為患者提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，從“保障藥品供應(yīng)”到“提供藥學(xué)服務(wù)”是今后的藥學(xué)轉(zhuǎn)型方向，因此藥師應(yīng)不斷發(fā)掘更加高效實用的管理模式，對藥品質(zhì)量監(jiān)控工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，確?；颊哂盟幇踩?。

[1] 王捷，韋志光，李強(qiáng)，等.基于HACCP的食品安全監(jiān)控、預(yù)警系統(tǒng)的研究[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（2）：158.

[2] Jones RK.HACCP：hazard analysis and critical control point systems[J].Hohenheimer Arbeiten，1989，24（11）：5.

[3] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知[EB/ OL].（2011-04-18）[2016-06-16].http：//www.nhfpc.gov. cn/yzygj/s3585u/201104/c6fa4cc981d4429ba8caa7666aa 13710.shtml.

[4] 北京市食品藥品監(jiān)督管理局.北京市藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品監(jiān)督管理辦法實施細(xì)則（試行）》的通知[EB/OL].（2012-10-11）[2016-06-13]. http：//www.bjda.gov.cn/publish/main/2/29/33/2012/2012-1011172736785882890/20121011172736785882890_.html.

[5] 北京市食品藥品監(jiān)督管理局.北京市藥品監(jiān)督管理局關(guān)于公布實施《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范（試行）》的通知[EB/OL].（2006-03-02）[2016-06-13]. http：//china.findlaw.cn/yiliao/yiliaofagui/ypgl/18205.html.

[6] 徐曉華，章新，閻超.HACCP方法在藥品質(zhì)量風(fēng)險管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥工業(yè)雜志，2010，41（8）：631.

[7] 李鈞，李志寧.藥品質(zhì)量風(fēng)險管理[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：194-223.

[8] 翁秀連，謝瑞祥.我院藥品風(fēng)險管理實踐[J].中國藥房，2015，26（22）：3 118.

[9] 趙懷全.患者安全目標(biāo)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品應(yīng)用風(fēng)險管理體系構(gòu)建[J].中國藥物警戒，2014，11（7）：439.

[10] 徐徠，余伯陽.我國各地藥品風(fēng)險管理實踐比較研究[J].中國藥房，2010，21（41）：3 848.

（編輯：劉 萍）

Practice of Drug Quality Risk Management in Our Hospital Based on HACCP

SONG Fei，DONG Di，ZHEN Jiancun（Dept.of Pharmacy，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）

OBJECTIVE：To strengthen comprehensive management and control of drug quality risk so as to guarantee the safety of drug use.METHODS：The steps and effects of drug quality risk management in our hospital were introduced according to hazard analysis and critical control point（HACCP）.RESULTS：Our hospital started with the establishment of working team，drew out drug flow plot and formulated the plan according to HACCP[including hazard analysis，confirming critical control point（CCP）and establishing critical limit（CL），monitoring system，correcting measures，confirmation procedure and quality record].Ultimately，4 CCPs were determined，which were temperature and humidity dissatisfaction of drug storing environment，disorder of drug storing or unclear label，expired drugs arrayed on pharmacy storage or nurse station and use of unqualified drug.The implementation of above management obtained effective management and control of every link.There was no hazardous accident and complaint caused by drug quality problem in our hospital in 3 years after HACCP implemented.By comparison，10 accidents involving CCPs were recorded in 6 years before HACCP implemented.CONCLUSIONS：Reasonable application of HACCP can effectively control drug quality risk and promote the safety of drug use in patients.

Hazard analysis and critical control point；Hospital drug；Drug quality；Risk management；Critical control point；Safety of drug use

R95

A

1001-0408（2016）31-4400-03

2016-04-15

2016-06-30）

＊副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、藥品質(zhì)量管理。電話：010-58516659。E-mail：13611048140@163.com

#主任藥師。研究方向：藥房管理。電話：010-58516003。E-mail：zhenjiancun@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.31.24