陳偉 倪坤 張莉娜 秦惠宏 吳佳儷 趙利敏 陳淑梅 李曉艷

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·臨床研究·

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患兒扁桃體和腺樣體細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的臨床意義△

陳偉 倪坤 張莉娜 秦惠宏 吳佳儷 趙利敏 陳淑梅 李曉艷

目的 分析阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患兒扁桃體、腺樣體表面和實(shí)體組織內(nèi)的細(xì)菌種類、分布以及藥物敏感情況，指導(dǎo)臨床治療，同時(shí)探討細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與分泌性中耳炎(OME)、變應(yīng)性鼻炎(AR)之間的關(guān)系。方法 選取2012年7月～2013年2月在本院確診OSAHS并行手術(shù)的患兒213例，分別送檢每例患兒的鼻咽拭子、咽拭子、扁桃體實(shí)體組織、腺樣體實(shí)體組織。比較4組樣本的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果有無差異；根據(jù)是否合并AR分為AR組60例和非AR(NAR)組91例，比較2組致病菌檢出有無差異；根據(jù)是否合并OME分為OME組22例和非OME(NOME)組70例，比較2組致病菌檢出有無差異。結(jié)果 4組樣本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均同時(shí)檢出正常菌群和致病菌。致病菌主要有金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌等7種，其中金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主要耐藥菌，對(duì)青霉素耐藥率最高，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥物、頭孢類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有一定耐藥性，對(duì)萬古霉素敏感。OSAHS伴OME組金黃色葡萄球菌的檢出率低于NOME組(χ2=0.002 5，P=0.005 4)。OSAHS伴AR組與NAR組致病菌檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 咽拭子取扁桃體表面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，其結(jié)果基本可以反映扁桃體實(shí)體組織及腺樣體表面和實(shí)體組織的菌群種類、分布及藥物敏感程度。臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果有針對(duì)性地選擇抗生素。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：406-410，414)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；扁桃體；腺樣體；細(xì)菌培養(yǎng)；藥物敏感試驗(yàn)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是兒童常見病、多發(fā)病, 在兒童中的發(fā)生率為1%～4%[1]，2013年Urquhart[2]報(bào)道的發(fā)病率為5.7%。主要發(fā)病原因是扁桃體、腺樣體增生肥大[3]，堵塞呼吸道，導(dǎo)致氣道狹窄，呼吸氣流不暢。Sheldon等[4]認(rèn)為，OSAHS在兒童中約85%是由扁桃體和腺樣體肥大造成的。扁桃體和腺樣體是咽淋巴環(huán)的重要組成部分，同時(shí)具有體液免疫功能和細(xì)胞免疫功能。二者位居呼吸道、上消化道的共同入口處，與外界環(huán)境直接接觸。由于特殊的位置，成為吸入性或攝入性抗原最早接觸部位，是呼吸道第一道防御門戶,再加上本身具有特殊而復(fù)雜的隱窩系統(tǒng)，多種細(xì)菌容易滋生繁殖，而特殊的細(xì)菌可刺激淋巴細(xì)胞增殖，導(dǎo)致扁桃體、腺樣體增生肥大,進(jìn)而引起氣道狹窄,是引發(fā)兒童OSAHS最主要的原因[5-6]?？垢腥局委煹淖饔脤?duì)改善患兒呼吸是顯著的[7]。因此，探索代替手術(shù)切除的藥物治療方法是必要的、可行的，應(yīng)用抗生素有效清除致病菌是主要思路之一。咽拭子取樣方便、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果可以指導(dǎo)臨床醫(yī)師有針對(duì)性地選用抗生素，避免盲目用藥；但咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果能否準(zhǔn)確反映扁桃體、腺樣體實(shí)體組織菌群種類、分布情況及藥物敏感程度尚有爭議。有支持的[8-12]，也有反對(duì)的[13-15]。本研究選取經(jīng)典咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)分析其結(jié)果能否準(zhǔn)確代表扁桃體、腺樣體實(shí)體組織菌群種類、分布及藥物敏感程度，進(jìn)而為指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物治療扁桃體、腺樣體肥大的OSAHS患兒提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2012年7月～2013年2月在本院確診并行手術(shù)治療的OSAHS患兒213例，其中男性140例、女性73例；年齡1～12歲，平均(4.96±2.29)歲(表1)。所有入組對(duì)象均經(jīng)詳細(xì)詢問病史、纖維鼻咽喉鏡、皮膚過敏原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、聲導(dǎo)抗、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查后，行扁桃體、腺樣體射頻消融術(shù)。入組213例，每例送檢樣本4份：鼻咽拭子、咽拭子、扁桃體實(shí)體組織、腺樣體實(shí)體組織各1份，共送檢852份樣本。根據(jù)是否合并變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis, AR)分為AR組60例和非AR(NAR)組91例，比較2組致病菌檢出有無差異；根據(jù)是否合并分泌性中耳炎(otitis media with effusion，OME)分為OME組22例和非OME(NOME)組70例，比較2組致病菌檢出有無差異。

病例入選標(biāo)準(zhǔn):①符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]，AR診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]和OME診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]；②年齡l～12歲；③研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者及監(jiān)護(hù)人均知情同意，自愿參加本項(xiàng)研究；④術(shù)前6周內(nèi)未服用任何抗生素。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①有口、鼻、咽嚴(yán)重解剖結(jié)構(gòu)異常；②重度肥胖(采用體重指數(shù)法)；③神經(jīng)、肌肉疾??；④曾患嚴(yán)重的心、肺、肝、腎、腦等重要臟器疾病或重大外傷史；⑤其他如單純鼾癥、中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、發(fā)作性睡病等疾病。

1.2 方法

1)取材。經(jīng)氣管插管全身麻醉成功后，用無菌咽拭子擦取扁桃體和腺樣體表面分泌物，立即送細(xì)菌室培養(yǎng)。手術(shù)切除的扁桃體和腺樣體，用生理鹽水沖洗表面，取實(shí)體組織少量，分別放入滅菌培養(yǎng)管，10 min內(nèi)送細(xì)菌室培養(yǎng)。

2)菌株分離和鑒定。將上述標(biāo)本分別接種于羊血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板(用于嗜血桿菌屬的分離培養(yǎng))，37 ℃ 5%CO2條件下孵育18～24 h，觀察并記錄菌落形態(tài)。選取可疑菌落培養(yǎng)，進(jìn)一步采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀鑒定菌種。

3)藥敏試驗(yàn)。以上菌株均采用紙片瓊脂擴(kuò)散法(K-B法)，判斷標(biāo)準(zhǔn)：美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)出版的《抗菌藥物敏感試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)第23版資料增刊》[19]。藥敏質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853、流感嗜血桿菌ATCC49247、金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619。

4)β-內(nèi)酰胺酶檢測。將分離到的嗜血桿菌屬，均用Nitrocefin紙片進(jìn)行β-內(nèi)酰胺酶測試，選用頭孢硝噻紙片刮取平板上少量形態(tài)典型菌株。若15 min內(nèi)紙片變成紅色為陽性，若不變紅則為陰性。

5)耐甲氧西林金黃色葡萄球(methicillin resistant staphylococcus aureus, MRSA)判定:對(duì)于金黃色葡萄球菌，若頭孢西丁(FOX)≤21 mm，則判定為MRSA。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.13統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，行列皆無序的R×C列表采用CMH-χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組樣本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 奈瑟菌、肺炎鏈球菌在鼻咽拭子與咽拭子之間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(奈瑟菌：χ2=3.892，P<0.05；肺炎鏈球菌：χ2=8.227，P<0.05)；肺炎鏈球菌在鼻咽拭子與扁桃體實(shí)體組織之間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.780，P<0.05)；奈瑟菌在咽拭子與腺樣體實(shí)體組織之間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.912，P<0.05)；草綠色鏈球菌在扁桃體實(shí)體組織與腺樣體實(shí)體組織之間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.247，P<0.05),其他細(xì)菌在每2種拭子或者組織間分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 4組樣本細(xì)菌培養(yǎng)情況(n)

4組的單一致病菌感染、混合致病菌感染、僅有正常菌群或無細(xì)菌感染陽性率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 單一致病菌感染、混合致病菌感染、僅有正常菌群或無細(xì)菌感染陽性率在4組之間的比較[n(%)]

2.2 OME組與NOME組致病菌檢出情況

選取3～7歲(OME比較集中)入組患兒，且聲導(dǎo)抗為雙耳“B”型、雙耳“A”型或“As”型。OME組22例，其中男性13例、女性9例，平均年齡為(4.681 8±1.460 1)歲；NOME組70例，其中男性41例、女性29例，平均年齡為(4.885 7±1.257 4)歲，2組患兒性別構(gòu)成(χ2=0.033 7，P=0.854 3)、年齡(t=-1.08，P=0.28)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，OME組致病菌檢出率低于NOME組(χ2=4.801 4，P=0.028 4)。進(jìn)一步分析到菌種發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌檢出率OME組低于NOME組(Fisher確切概率法：χ2=0.002 5，P=0.005 4)；其他6種致病菌在2組間檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 2組致病菌檢出情況比較(n)

2.3 AR組與NAR組致病菌檢出率 選取3～6歲入組患兒(AR比較集中)，根據(jù)是否合并AR分為AR組60例和NAR組91例。AR組男性44例、女性16例，平均年齡為(4.447 8±1.028 2)歲；NAR組男性55例、女性36例，平均年齡為(4.340 4±1.035 8)歲，2組患兒性別構(gòu)成(χ2=2.293 6，P=0.129 9)、年齡(t=-1.30，P=0.1947)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，AR組與NAR組致病菌檢出率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

表4 2組致病菌檢出情況比較(鼻咽拭子)(n)

2.4 藥物敏感試驗(yàn) 由于條件限制，部分病例未能及時(shí)做藥敏培養(yǎng)，統(tǒng)計(jì)出的藥敏試驗(yàn)結(jié)果詳見表5。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率達(dá)91.2%，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥物、頭孢類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯抗生素、林可霉素類抗生素均有一定的耐藥性(耐藥率17.6%～34.0% )，而對(duì)磺胺類抗生素、萬古霉素的敏感率為96.2%以上；肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、林可霉素類抗生素耐藥率近乎100%；而肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌均無明顯的耐藥菌株，對(duì)青霉素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢類抗生素、氨基糖苷類抗生素、磺胺類抗生素敏感度近100%；流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌對(duì)青霉素的耐藥率為42.9%以上，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥物、磺胺類有一定的耐藥性(耐藥率為25%～46.4%)。對(duì)頭孢類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯類敏感(敏感度為82%以上)。

表5 主要致病菌對(duì)抗生素的敏感度(%)

注：OXA-苯唑西林； SAM-氨芐西林/舒巴坦； CZO-頭孢唑啉； CXM-頭孢呋辛； VA-萬古霉素； ERY-紅霉素； CLI-克林霉素； SXT-復(fù)方新諾明； AMC-阿莫西林/棒酸； AX-阿夫卡星(丁胺卡那霉素)；PIP-哌拉西林；CAZ-頭孢他啶；CFP-頭孢哌酮； IPM-亞胺培南； SCF-頭孢哌酮/舒巴坦； TZP-哌拉西林/他唑巴坦； FEP-頭孢吡肟； MEM-美羅培南； MXF-莫西沙星；AMP-氨芐西林； AZI-阿奇霉素； CTX-頭孢噻肟； AZM-氨曲南；SAU-金黃色葡萄球菌； SPN-肺炎鏈球菌； 化鏈-化膿性鏈球菌； KPN-肺炎克雷白桿菌； PAE-銅綠假單胞菌； HIN-流感嗜血桿菌； HHE-副流感嗜血桿菌

3 討論

3.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果差異性的臨床意義 2009年，崔鑫等[9]對(duì)扁桃體、腺樣體肥大患兒的研究發(fā)現(xiàn)，每組標(biāo)本檢出菌群種類最多的均是正常菌群，包括草綠色鏈球菌、干燥奈瑟菌、卡他布蘭漢菌；檢出的主要致病菌均為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌，數(shù)量較正常菌群少。每個(gè)菌種在扁桃體表面、腺樣體表面、扁桃體實(shí)體組織、腺樣體實(shí)體組織間的分布差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。吳云飛等[10]報(bào)道，分離到的正常菌群有草綠色鏈球菌、干燥奈瑟菌、卡他布蘭漢菌，致病菌均為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌、A群β溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌等。每個(gè)菌種在扁桃體表面、腺樣體表面、扁桃體實(shí)體組織、腺樣體實(shí)體組織間的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本試驗(yàn)中，由于草綠色鏈球菌、奈瑟菌屬于正常菌群，細(xì)菌室出報(bào)告時(shí)有遺漏，且無實(shí)際意義，故討論可以排除。4組樣本，兩兩之間相互比較(6組)，最后發(fā)現(xiàn)只有鼻咽拭子組與咽拭子組、扁桃體實(shí)體組織組之間肺炎鏈球菌檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢哉J(rèn)為，是由于樣本數(shù)量小導(dǎo)致的。咽拭子取扁桃體表面分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，其結(jié)果基本可以反映扁桃體實(shí)體組織及腺樣體表面和實(shí)體組織的菌群種類、藥物敏感程度，與上述報(bào)道基本一致。國外也有諸多報(bào)道[11，20]支持這一觀點(diǎn)。

但是部分學(xué)者認(rèn)為，咽拭子致病菌培養(yǎng)結(jié)果不能代表扁桃體實(shí)體組織菌群種類、分布及藥物敏感程度[12-13，15]，咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果不能反映30%～70%患者的扁桃體實(shí)體組織菌群種類及分布[8,15]。Fekete-Szabo等[21]報(bào)道，OSAHS患兒扁桃體、腺樣體以厭氧菌、需氧菌混合感染為主，主要的厭氧菌有消化鏈球菌、普氏菌。劉景香等[22]也報(bào)道厭氧菌主要是消化鏈球菌屬、韋榮球菌屬、類桿菌屬等。Comar等[23]報(bào)道某些病毒的感染亦與扁桃體炎、腺樣體肥大密切相關(guān)。EB病毒具有嗜B細(xì)胞特性，能轉(zhuǎn)化B細(xì)胞為干細(xì)胞，從而進(jìn)入永生化狀態(tài)。正常扁桃體淋巴細(xì)胞具有儲(chǔ)存和復(fù)制EB病毒的功能[24]。由于條件有限，本次細(xì)菌培養(yǎng)僅僅局限于有氧菌培養(yǎng)，沒能進(jìn)行厭氧菌、病毒等致病微生物培養(yǎng)及藥敏，所以對(duì)于咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，能否反映扁桃體實(shí)體組織及腺樣體表面和實(shí)體組織的菌群種類、藥物敏感程度，仍然需要進(jìn)一步研究。

3.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果的臨床意義 吳云飛等[10]報(bào)道，在扁桃體、腺樣體肥大的OSAHS患兒，檢出的金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率較高，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率達(dá)89%以上；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥物敏感度達(dá)91.33%以上；對(duì)頭孢類抗生素的平均敏感度為95%；對(duì)萬古霉素的敏感度均為100%。2011年陳文文等[8]對(duì)廣州地區(qū)腺樣體肥大患兒調(diào)查同樣發(fā)現(xiàn)，主要致病菌是金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、肺炎克雷白桿菌。它們對(duì)青霉素的耐藥率較高，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥物如阿莫西林、哌拉西林-他唑巴坦等有一定的耐藥性，但頭孢類抗生素的敏感度較前兩者稍高。本次實(shí)驗(yàn)得出，金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率達(dá)91.2%，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥物、頭孢類抗生素、大環(huán)內(nèi)酯抗生素、林可霉素類抗生素均有一定的耐藥性，對(duì)磺胺類抗生素、萬古霉素的敏感度96.2%，與上述報(bào)道基本一致。Taylan等[15]認(rèn)為β-內(nèi)酰胺酶陽性的金黃色葡萄球菌可能是導(dǎo)致抗生素治療失敗的主要原因。細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶使青霉素類水解滅活是細(xì)菌對(duì)青霉素類抗生素產(chǎn)生耐藥最重要的機(jī)制。呂媛等[25]對(duì)全國耐藥菌進(jìn)行研究報(bào)道；流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對(duì)氨芐西林的耐藥率為45%，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是嗜血菌屬對(duì)氨芐西林的主要耐藥機(jī)制。本次試驗(yàn)，β-內(nèi)酰胺酶陽性流感嗜血桿菌占42.9%，β-內(nèi)酰胺酶陽性副流感嗜血桿菌占41.7%,二者對(duì)青霉素的耐藥率達(dá)42.9%以上，對(duì)氨芐西林的耐藥率達(dá)60%，與上述報(bào)道基本吻合。2013年曹陽等[26]試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，化膿性鏈球菌對(duì)青霉素和第3代頭孢類抗生素敏感,對(duì)紅霉素耐藥。肺炎鏈球菌對(duì)克林霉素、紅霉素耐藥。本次試驗(yàn)中的肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、林可霉素類抗生素耐藥率近100%，對(duì)克林霉素、紅霉素的耐藥率達(dá)94.44%，亦與之基本一致。

臨床應(yīng)當(dāng)首選β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥物，頭孢類抗生素治療扁桃體、腺樣體肥大的OSAHS患兒,并行咽拭子培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，有針對(duì)性地選擇抗生素。

3.3 OSAHS是否伴AR致病菌檢出率差異的臨床意義 長期以來都認(rèn)為AR是兒童患OSAHS的一個(gè)危險(xiǎn)因素。有AR的兒童睡眠障礙的概率比正常兒童高3倍。在多導(dǎo)睡眠監(jiān)測圖中對(duì)AR患兒及正常對(duì)照組的研究發(fā)現(xiàn)，AR組患兒更容易覺醒[27]。這2類疾病有一定的共患率，可能存在共同的遺傳易感性，但目前尚無確切的證據(jù)[28]。本次實(shí)驗(yàn)中3～6歲入組的OSAHS患兒伴AR的占41.61%，可見二者確實(shí)可能有共同的遺傳易感性。金黃色葡萄球菌腸毒素B(由金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的一種超抗原，廣泛分布于人類的皮膚和鼻腔。SEB可以作為變應(yīng)原活化特異性T細(xì)胞,繼而誘導(dǎo)抗原特異性IgE產(chǎn)生,發(fā)生經(jīng)典的變態(tài)反應(yīng)。這就增加了特應(yīng)性個(gè)體罹患變態(tài)反應(yīng)性疾病的風(fēng)險(xiǎn)[29]。但是本實(shí)驗(yàn)，金黃色葡萄球菌檢出率AR組與NAR組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于樣本數(shù)量不足或者術(shù)前應(yīng)用抗生素，故仍需要進(jìn)一步的研究。

3.4 OSAHS是否伴OME致病菌檢出率差異的臨床意義 OME的發(fā)病機(jī)制目前尚無統(tǒng)一意見，包括機(jī)械性阻塞學(xué)說、炎癥學(xué)說、感染學(xué)說等[30]。有52%的兒童咽鼓管咽口被體積較大的腺樣體直接壓迫[31]。肥大的腺樣體可作為致病微生物的“潛藏室”。腺樣體肥大發(fā)生OME的概率為11.40%[32]。本組3～7歲OSAHS患兒合并OME者占21.59%。OME組致病菌檢出率低于NOME組。進(jìn)一步分析到菌種發(fā)現(xiàn)，金黃色葡萄球菌檢出率OME組低于NOME組。我們認(rèn)為，可能是由于炎癥反應(yīng)產(chǎn)生局部免疫而使細(xì)菌檢出率降低。近來大量文獻(xiàn)報(bào)道中耳炎與病毒感染關(guān)系密切[33-34]而不是細(xì)菌。此外，OSAHS患兒腺樣體在達(dá)到一定的年齡后會(huì)逐漸萎縮，那么不同年齡段的OSAHS患兒扁桃體及腺樣體細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果是否存在差異，仍需進(jìn)一步的深入研究。

[1] Lumeng JC,Chervin RD.Epidemiology of pediatric obstructive sleep apnea[J].Proc Am Thorac Soc,2008,5(2):242-252.

[2] Urquhart DS.Investigation and management of childhood sleep apnoea[J]. Hippokratia, 2013, 17(3): 196-202.

[3] Marcus CL,Brooks LJ,Ward SD,et al.Diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome[J]. Pediatrics, 2012, 130(3): 714-755.

[4] Sheldon SH，Kcer MH，F(xiàn)eber R，et a1．Principles and practice of pediatric sleep medicine[M].Elsevier Health Sciences,2005：278.

[5] Koch R J, Brodsky L. Effect of specific bacteria on lymphocyte proliferation in diseased and nondiseased tonsils[J]. Laryngoscope, 1993,103(9):1020-1026.

[6] 張煥康，肖寬林.鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征研究進(jìn)展[J].中國眼耳鼻喉科雜志,2012,12(4):266-268.

[7] Caldwell BA,Anti-inflammatory medications for obstructive sleep apnoea in children[J].Inter J Evidence-Based Healthcare,2012,10(4):413-414.

[8] 陳文文，趙宏輝，張躍麗.兒童腺樣體肥大細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏分析[G]//2011年全國鼻部感染與變態(tài)反應(yīng)專題學(xué)術(shù)會(huì)議.2011.

[9] 崔鑫,李薇，周德，等.兒童扁桃體及腺樣體肥大細(xì)菌學(xué)分析[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(3) .267-268.

[10] 吳云飛,徐姍姍.兒童扁桃體及腺樣體肥大細(xì)菌學(xué)分析[J].中外健康文摘, 2011,08(37):73-74.

[11] Brook I,Shah K.Bacteriology of adenoids and tonsils in children with recurrent adenotonsillitis[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2001,110(9):844-848.

[12] Inci E,Kakakullukc UB,Aygun G,et al.Tonsil surface and core microflora in children undergone tonsillectomy for recurrent tonsillitis[J].Turkish Otolaryngol,2002,40(4):247-251.

[13] Kumai A, Gupta V, Chandra K,et al.Clinical bacteriological evaluation of surface and core microflora in chronic tonsillitis[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2005,57(2):118-120.[14] Mitchelmore IJ, Reilly PG, Hay AJ, et al. Tonsil surface and core cultures in recurrent tonsillitis: prevalence of anaerobes and beta-lactamase producing organisms[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis， 1994，13(7):542-548.

[15] Taylan I， Ozcan I，Mumcuoglu I， et al． Comparison of the surface and core bacteria in tonsillar and adenoid tissue with Beta-lactamase production[J]．Indian J Otolaryngol Head Neck Surg，2011，63(3)：223-228．

[16] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì).兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(2)：83-84.

[17] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組、小兒學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會(huì).兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2010年,重慶)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,46(1):7-8.

[18] Rosenfeld RM,Culpepper L,Doyle KJ,et al.Clinical practice guideline: otitis media with effusion[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(5):95-118.

[19] Clinical and Laboratory Standard Institurte. M100-S23 Performance standards for antimicrobial susceptibility testin: twenty-third informational supplement[S]. Wayne, PA: CLSI,2013.

[20] Kielmovitch IH, Keleti G, Bluestone CD, et al. Microbiology of obstructive tonsillar hypertrophy and recurrent tonsillitis[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1989， 115(6):721-724

[21] Fekete-Szabo G, Berenyi I, Gabriella K, et al. Aerobic and anaerobic bacteriology of chronic adenoid disease in children[J]. Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2010,74(11):1217-1220.

[22] 劉景香,劉云生,羅冰.慢性扁桃體炎細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及其臨床應(yīng)用價(jià)值分析[J].中外醫(yī)療,2009,28(20):16.

[23] Comar M,Grasso D,dal Molin G,et al.HHV-6 infection of tonsils and adenoids in children with hypertrophy and upper airway recurrent infections[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2010,74(1):47-49.

[24] Ikeda T,Kobayashi R，Horiuchi M，et a1.Detection of lymphocytes productively infected with Epstein-Barr in non-neoplastic tonsils[J].J Gen Virol，2000,81(5)：1211-1216.

[25] 呂媛,馬序竹,崔蘭卿.2010年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測報(bào)告:流感嗜血菌與副流感嗜血菌報(bào)告[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,21(24):5144-5146.

[26] 曹陽，李筑英，張國琴,等.413例兒童化膿性扁桃體炎病原學(xué)及藥敏分析[J].國際兒科學(xué)雜志，2013,40(1)：107-108．

[27] Muliol J，Maurer M，Bousquet J．Sleep and allergic rhinitis[J]．J Investig Allergol Clin Immunol，2008，18(6):1415-419.

[28] 程涵蓉,李棟才,邱書奇.兒童變應(yīng)性鼻炎與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(9):1394-1394.

[29] 唐新業(yè),孫榮,洪蘇玲.金黃色葡萄球菌腸毒素B在變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)病機(jī)制中的作用[J].免疫學(xué)雜志,2011,27(8):719-721.

[30] Kalu SU,Hall MC. A study of clinician adherence to treatment guidelines for otitis media with effusion[J].Wisconsin Med J,2010,109(1)：15-20.

[31] 葉國輝,翁伯岳,駱紅勇,等.兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征聽力障礙與腺樣體、扁桃體病變的相關(guān)性研究[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2012,10(5)：518-520。

[32] 陳洽鑫,張志鋼,鄭億慶.兒童腺樣體肥大與分泌性中耳炎病因的關(guān)系[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2010,24(4)：23-25.

[33] Cassano P, Cassano M. Otitis media and immunological alterations of Waldeyer's ring[J]. Adv Otorhinolaryngol, 2011, 72:164-169.

[34] Proenca-Modena JL, Pereira Valera FC, Jacob MG, et al. High rates of detection of respiratory viruses in tonsillar tissues from children with chronic adenotonsillar disease[J]. PLoS One，2012, 7(8):1-11.

(本文編輯 楊美琴)

Clinical significance of bacterial culture and drug sensitivity test of tonsils and adenoids in pediatric obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

CHENWei,NIKun,ZHANGLi-na,QINHui-hong,WUJia-li,ZHAOLi-min,CHENShu-mei,LIXiao-yan.

DepartmentofOtorhinolaryngology,Children’sHospitalofShanghai,Shanghai200040,China

LI Xiao-yan, Email: chhshent@163.com

Objective To analyze the surface and core bacteria in tonsil and adenoid tissue in pediatric obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) and to analyze the relationships between the results of bacterial culture and otitis media with effusion (OME) as well as allergic rhinitis (AR). Methods Two hundred and thirteen pediatric OSAHS patients (73 females and 140 males) aged from 1 year to 12 years received adenoidectomy and tonsillectomy.Bacterial aerobic cultures and drug sensitivity tests were taken by nasopharyngeal swabs and throat swabs in children after tonsillectomy and adenoidectomy,as well as the removed tonsil and adenoid tissue.The differences in bacterial culture of the four groups were compared. The patients were divided into AR group(n=60) and NAR group(n=91) or OME group (n=22) and NOME group (n=70) and the differences in the detection rate of pathogens were compared. Results There were no significant differences between the four groups in the bacterial culture(P>0.05). There were normal bacteria and pathogenic bacteria in four samples, without significant difference. The pathogens mainly wereStaphylococcusaureus,influenza,Streptococcuspneumoniaeand other 7 species. The resistance rate of penicillin was the highest.The bacteria had certain drug resistance to β-lactamase inhibitor compound medicine,cephalosporins,macrolides. They were sensitive to vancomycin.TheStaphylococcusaureusdetection rate in OME group was lower than that in NOME group(χ2=0.002 5，P=0.005 4). There was no significant difference in pathogen detection rate between AR group and NAR group. Conclusions Throat swabs bacterial culture and drug sensitivity test could basically reflect the flora species, the drug sensitivity of the tonsils tissue, adenoid tissue and surface. Antibiotics should be chose based on the susceptibility test. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:406-410，414)

Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Tonsil； Adenoid； Bacterial culture； Drug sensitivity test

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研計(jì)劃項(xiàng)目(12411952407)

上海市兒童醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200040

李曉艷(Email：chhshent@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.06.009

2016-01-11)