高 揚(yáng)，邢曉璇，姜德春

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某院門診5 475例藥物咨詢的帕累托圖分析

高 揚(yáng)，邢曉璇，姜德春*

目的 分析本院藥物咨詢信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，為持續(xù)改進(jìn)用藥咨詢服務(wù)、提高藥師水平、促進(jìn)合理用藥提供參考。方法 整合我院2014年1月至2015年10月共5 475例有效藥物咨詢數(shù)據(jù)，對(duì)咨詢科室、咨詢者分類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)咨詢內(nèi)容采用帕累托圖進(jìn)行要因分析。結(jié)果 咨詢者類別中，患者為主,占90.65%；咨詢科室類別中，慢性病科室為主,占67.42%；主要咨詢用法用量、不良反應(yīng)、適應(yīng)證，累計(jì)占76.52%。結(jié)論 通過(guò)分析咨詢內(nèi)容，找出藥物咨詢的主要問(wèn)題，提高了藥師整體用藥咨詢水平，保障了患者用藥安全。

藥物咨詢；帕累托圖；合理用藥

0 引言

隨著醫(yī)改的不斷深入，藥學(xué)服務(wù)模式已經(jīng)從原來(lái)的保障供應(yīng)型向藥學(xué)服務(wù)型轉(zhuǎn)變，掌握與臨床用藥相關(guān)的藥物信息，提供用藥咨詢服務(wù)，是新的藥學(xué)服務(wù)中很重要的環(huán)節(jié)。美國(guó)自20世紀(jì)80年代開始提供專業(yè)的用藥咨詢服務(wù)，并得到一致的認(rèn)可[1]。已有研究表明，美國(guó)藥師為患者提供很好的藥物咨詢服務(wù)比例已從1982年的37%上升到1994年的42%，其中書面的咨詢服務(wù)，在1982年是25%，1994年是59%，2000年已經(jīng)提升至79%[2]。為此，北京市醫(yī)院管理局(簡(jiǎn)稱“醫(yī)管局”)于2013年12月出臺(tái)了《用藥咨詢中心建設(shè)工作方案》，并提出了“滿足患者用藥咨詢服務(wù)需求，提高就醫(yī)滿意度”“引導(dǎo)患者增強(qiáng)安全用藥意識(shí)，提高合理用藥水平”“提升藥師綜合素質(zhì)，突出藥師良好職業(yè)形象”三項(xiàng)工作目標(biāo)。

我院自2000年開展藥物咨詢服務(wù)，并于2013年建立了藥物咨詢中心，累積了豐富的工作經(jīng)驗(yàn)與相關(guān)數(shù)據(jù)。由于咨詢問(wèn)題的內(nèi)容過(guò)于分散，藥師無(wú)法更加有針對(duì)性地提升用藥咨詢服務(wù)的質(zhì)量，現(xiàn)對(duì)系統(tǒng)收集到的咨詢數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與帕累托圖分析，總結(jié)出主要的咨詢問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 資料 收集我院用藥咨詢信息記錄系統(tǒng)2014年1月至2015年10月用藥咨詢服務(wù)記錄數(shù)據(jù),共計(jì)5 475例納入統(tǒng)計(jì)。采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)導(dǎo)入數(shù)據(jù)，對(duì)咨詢者類別、咨詢科室及咨詢內(nèi)容進(jìn)行例數(shù)與百分比統(tǒng)計(jì);采用描述性分析方法計(jì)算門診患者藥物咨詢構(gòu)成比，并進(jìn)行帕累托圖分析。

1.2 帕累托圖的繪制 以患者咨詢內(nèi)容為橫坐標(biāo)，分別以咨詢例次為縱坐標(biāo)作直方圖，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)作折線圖。然后以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制帕累托圖。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況及咨詢內(nèi)容分析 我院2014年1月至2015年10月共收集患者用藥咨詢5 475例次，共5 275例患者，其中男1 914例，女3 361例，平均年齡為(61±11.4)歲,65歲及以上老年患者占總患者數(shù)的63.1%,14歲以下兒童患者占總患者數(shù)的5.6%。

將咨詢內(nèi)容類型分為9類，分別為用法用量(2 578例次，47.09%)，不良反應(yīng)(872例次，15.93%)，適應(yīng)證(739例次，13.50%)，相互作用(362例次，6.61%)，替代藥(300例次，5.47%)，儲(chǔ)存條件(195例次，3.56%)，規(guī)格(128例次，2.33%)，禁忌證(85例次，1.55%)，其他(216例次，3.96%)。見(jiàn)表1。

表1 門診藥物咨詢內(nèi)容分析

2.2 咨詢科室分布情況 見(jiàn)表2。從表2可知，咨詢科室較為分散，但神經(jīng)內(nèi)科、心臟科、消化科、內(nèi)分泌科、呼吸科等慢病門診的咨詢例次較高，占67.42%。

2.3 咨詢者構(gòu)成 見(jiàn)表3。從表3可知，患者咨詢的占比最大，達(dá)到90.65%，少數(shù)為藥師、護(hù)士、醫(yī)師等。

2.4 咨詢內(nèi)容帕累托圖分析 依據(jù)帕累托圖分類原則，累計(jì)構(gòu)成比0～80%的因素為主要因素;累計(jì)構(gòu)成比80%～90%的因素為次要因素;累計(jì)構(gòu)成比90%～100%的因素，為一般因素。藥物咨詢內(nèi)容帕累托圖分析結(jié)果見(jiàn)圖1。

由圖1可見(jiàn)，咨詢類型中用法用量、不良反應(yīng)及適應(yīng)證的累計(jì)構(gòu)成比在0～80%區(qū)間，為主要因素；相互作用及替代藥累計(jì)構(gòu)成比在80%～90%區(qū)間，為次要因素；儲(chǔ)存條件、規(guī)格、禁忌證、其他(如皮試、有效期等)累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%區(qū)間，為一般因素。

表2 咨詢科室分布情況分析

表3 咨詢者構(gòu)成

圖1 不合理處方帕累托圖

注：1.用法用量，2.不良反應(yīng)，3.適應(yīng)證，4.相互作用，5.替代藥，6.儲(chǔ)存條件，7.規(guī)格，8.禁忌證，9.其他(如皮試、有效期等)

3 討論

帕累托圖分析顯示，患者咨詢的主要問(wèn)題是我們應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。咨詢的主要問(wèn)題為用法用量、不良反應(yīng)、適應(yīng)證。

用法用量占第1位，很多患者對(duì)藥物何時(shí)服用、如何服用等問(wèn)題十分關(guān)注。應(yīng)選擇最佳服藥時(shí)間，才能達(dá)到最佳療效[3-5]。例如：如何服用阿侖膦酸鈉?藥師建議：應(yīng)在每周固定一天晨起時(shí)使用，為盡快將藥物送至胃部，降低對(duì)食道的刺激，應(yīng)用一滿杯白水送服，并且在服藥后至少30 min內(nèi)和當(dāng)天第1次進(jìn)食前，應(yīng)避免躺臥，不應(yīng)在睡前及起床前服用，否則會(huì)增加發(fā)生食道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)[6]。還有門診咨詢中經(jīng)常遇到特殊劑型的使用問(wèn)題。如：密蓋息鼻噴劑如何使用？藥師建議：先打開外蓋，向下按壓?jiǎn)?dòng)3次，指示窗由紅變綠，說(shuō)明可正常使用，插入一側(cè)鼻孔，頭略往下低，每日噴一次即可，下一次操作可直接使用。

咨詢不良反應(yīng)排在第2位，一部分患者認(rèn)為是藥三分毒，激進(jìn)地認(rèn)為藥品說(shuō)明書上列出的不良反應(yīng)都必然會(huì)發(fā)生，從而自行停藥。如：某患者因服用阿托伐他汀后半個(gè)月出現(xiàn)腿疼，擔(dān)心是藥品的不良反應(yīng)自行停藥。藥師建議：患者應(yīng)檢查肌酸激酶(CK)，正常值是24～195，若超過(guò)正常值的5倍，立即停用他汀類藥。若CK正常，還可以繼續(xù)服用他汀藥，建議骨質(zhì)疏松檢測(cè)及治療。同時(shí)建議患者定期檢查肝功能，若ALT/AST升高超過(guò)正常上限的3倍，應(yīng)停藥[7]。

咨詢適應(yīng)證排在主要問(wèn)題第3位。如：醫(yī)生診斷患者為偏頭痛。開具處方托吡酯(抗癲癇藥)?；颊哂蓄檻]。藥師建議：偏頭痛是一種慢性神經(jīng)系統(tǒng)血管紊亂性疾病，一般認(rèn)為與離子通道異常、腦神經(jīng)興奮性增加、擴(kuò)張性皮質(zhì)抑制、中樞疼痛處理通路障礙及神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常有密切關(guān)系。托吡酯治療偏頭痛的原因可能是抑制腦的興奮性和終止延髓中縫核5-羥色胺神經(jīng)元的點(diǎn)燃。托吡酯的藥品說(shuō)明書中適應(yīng)證是治療癲癇，而治療偏頭痛屬于超適應(yīng)證用藥，美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)和美國(guó)頭痛學(xué)會(huì)最新推出的“偏頭痛防治指南”中將托吡酯和美托洛爾等列為預(yù)防偏頭痛的首選用藥，因此建議患者可以用托吡酯來(lái)治療偏頭痛[8]，打消患者疑慮。

咨詢的次要問(wèn)題為相互作用及替代藥。在相互作用中，往往聯(lián)合用藥，服藥的先后順序、間隔時(shí)間等對(duì)藥品的療效都是有影響的。如：在治療患者腹瀉時(shí)，醫(yī)生開具地衣芽孢桿菌活菌膠囊和左氧氟沙星片。藥師應(yīng)建議二者應(yīng)間隔2 h服用，因?yàn)榭咕幣c地衣芽孢桿菌活菌膠囊合用時(shí)可降低其療效，故不應(yīng)同服。替代藥咨詢問(wèn)題，如：某哮喘患者發(fā)現(xiàn)已懷孕2個(gè)月，以前哮喘治療用藥為沙美特羅替卡松粉吸入劑，咨詢藥師妊娠后是否需要換藥，有何替代藥。藥師建議沙美特羅替卡松粉吸入劑屬于妊娠C級(jí)的藥物，應(yīng)換成吸入性藥物布地奈德(妊娠B級(jí)藥物)，保證妊娠期用藥安全[9]。

咨詢的一般問(wèn)題為儲(chǔ)存條件、規(guī)格、禁忌證、其他(如皮試、有效期等)。如：諾和筆裝入胰島素筆芯后是否還需要放入冰箱。藥師建議：胰島素應(yīng)冰箱儲(chǔ)存，一旦裝入諾和筆后，無(wú)需放入冰箱，筆芯在室溫條件下儲(chǔ)存的時(shí)間是4周。例2：糖尿病患者咨詢，做碘造影前是否需要停服二甲雙胍。藥師建議：二甲雙胍以原形經(jīng)尿排出，主要經(jīng)腎小管分泌，而含碘造影劑通過(guò)腎臟排泄，與二甲雙胍合用，可導(dǎo)致患者發(fā)生乳酸中毒和急性腎衰。因此在造影前72 h停用二甲雙胍，等造影結(jié)束后，繼續(xù)二甲雙胍治療。

鑒于我院目前用藥咨詢的整體現(xiàn)狀，臨床藥師應(yīng)更有針對(duì)性地提升自身藥學(xué)服務(wù)技能，提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，如關(guān)注特殊人群：為老年慢病患者建立用藥教育記錄,詳細(xì)記錄老年慢性病患者的各項(xiàng)與疾病相關(guān)的信息、所用藥物品種及具體用法用量等，定期進(jìn)行回訪，并加強(qiáng)對(duì)老年人潛在高風(fēng)險(xiǎn)藥品的宣教[10]。加強(qiáng)對(duì)患兒家長(zhǎng)取藥時(shí)的用藥指導(dǎo)[11]。如：泡騰顆?；蚺蒡v片應(yīng)加水溶解完全后服用；退燒藥應(yīng)間隔4～6 h方可重復(fù)使用等。此外，臨床藥師還應(yīng)關(guān)注藥品不良反應(yīng)，應(yīng)用通俗易懂的語(yǔ)言向患者介紹ADR的相關(guān)知識(shí)和避免一些ADR的方法，提高患者自我保護(hù)能力[12]。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員,臨床藥師可定期組織ADR培訓(xùn)會(huì)議[13]。最后，臨床藥師還可通過(guò)微信公眾平臺(tái)等信息化建設(shè)，對(duì)患者實(shí)現(xiàn)個(gè)性化、便捷化、移動(dòng)式的用藥咨詢服務(wù)和用藥健康科普,提高患者用藥依從性及安全用藥意識(shí)等,從而提升“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)效果[14]。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著自我藥療理念的加深，患者對(duì)藥物咨詢的需求日益增加。通過(guò)運(yùn)用帕累托圖對(duì)門診藥物咨詢內(nèi)容進(jìn)行分析，其主要問(wèn)題、次要問(wèn)題和一般問(wèn)題不是一成不變的，可以互相轉(zhuǎn)換。運(yùn)用帕累托圖分析法，可以及時(shí)了解患者咨詢問(wèn)題的集中趨勢(shì)或變動(dòng)趨勢(shì)，為咨詢藥師和醫(yī)生工作重點(diǎn)提供依據(jù)[15]。

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Analysis of 5 475 outpatient cases of drug consultation in our hospital using Pareto Chart

GAO Yang,XING Xiao-xuan,JIANG De-chun*

(Department of Pharmacy，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053,China)

Objective To analyze the data in the drug consulting system of our hospital,so as to provide

for the improvement of pharmaceutical consulting service,pharmacist′s level and rational use of drug.Methods The valid drug consulting data in 5 475 cases of our hospital from January 2014 to October 2015 was collected and analyzed by different classifications of consulted people departments.Pareto charts was used to analyze the key factors of the consultation.Results Most of consulted people were patients,which accounted for 90.65%,and most of consulted department were chronic departments,which accounted for 67.42%.The content consulted were mainly about usage,dosage,adverse reaction and indications,which accounted for 76.52%.Conclusion The consultation level of pharmacists has been improved by analyzing the content of consultation and finding out the focus questions,so the safety of patients will be guaranted.

Drug consultation;Pareto charts;Rational use of drug

2016-03-12

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥劑科，北京 100053

北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃學(xué)科骨干項(xiàng)目(2011-3-096)

10.14053/j.cnki.ppcr.201611032

*通信作者