林海，王嬌，李珮，彭宇，金元，張鈞凱，皮治兵

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 疼痛科，浙江 溫州 325015）

超聲引導(dǎo)下C7星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可行性研究

林海，王嬌，李珮，彭宇，金元，張鈞凱，皮治兵

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 疼痛科，浙江 溫州 325015）

目的：探討超聲引導(dǎo)下C7水平星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）前外側(cè)入路的可行性。方法：在尸體上行超聲引導(dǎo)下C7水平入路星狀神經(jīng)節(jié)美藍注射，解剖觀察其浸潤部位；對20名住院患者行超聲引導(dǎo)下C7水平SGB，注射局麻藥與造影劑的混合液4 mL，并進行CT三維重建，觀察擴散范圍、成功率及并發(fā)癥。結(jié)果：尸體解剖顯示C7水平椎前筋膜之下、頸長肌前外側(cè)緣注射的美藍，準確浸潤交感干；CT三維重建顯示4 mL藥液可擴散至C3-T1水平甚至T2水平；而超聲引導(dǎo)下C7入路SGB成功率達100%，1例發(fā)生短暫性聲嘶。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下C7水平SGB是一種安全有效的阻滯方法。

超聲引導(dǎo)；入路；星狀神經(jīng)節(jié)；神經(jīng)阻滯

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block，SGB）是臨床治療頭面部及上肢疼痛的常見方法[1-5]。星狀神經(jīng)節(jié)解剖位置更靠近C7（第7頸椎），C7入路可以準確地將藥液注入C7橫突基底部，從而使阻滯效果更確切。但因其位置較低，更靠近胸膜，氣胸的風(fēng)險增加；周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，穿刺標志不明顯，容易造成神經(jīng)血管損傷等原因，臨床常采用盲探C6氣管旁前入路SGB方法。超聲引導(dǎo)在SGB技術(shù)中應(yīng)用[6-7]，使C7水平SGB成為可能，但超聲引導(dǎo)下C7入路的安全性及有效性鮮見報道。

本研究通過尸體解剖、CT三維重建、臨床效果等方面探討超聲引導(dǎo)下C7前入路SGB的可行性，使C7入路得以發(fā)揮其本身的優(yōu)勢而避免可能的危險性，為臨床SGB提供一種新的操作方法，為其臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1　資料和方法

1.1尸體解剖驗證穿刺靶點 采用10%福爾馬林固定尸體2具（由溫州醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供）。分別行左右兩側(cè)超聲引導(dǎo)C7前外側(cè)入路SGB。以左側(cè)為例：尸體平放于實驗臺上，將其頭部向右側(cè)偏轉(zhuǎn)約45°，暴露左側(cè)頸部。采用LOGIQ e超聲儀（美國GE公司）8L-RS線陣探頭引導(dǎo)，首先將探頭垂直橫置于左側(cè)胸鎖乳突肌表面，平環(huán)狀軟骨，取頸外側(cè)區(qū)橫斷面，找到C6椎體橫突及突出的前后結(jié)節(jié)，繼續(xù)向下平行移動探頭至C7橫突水平，C7平面超聲圖較C6有所不同，C7橫突并無前結(jié)節(jié)，只有后結(jié)節(jié)，其前內(nèi)側(cè)為C7神經(jīng)根，橫突和椎體前面是橢圓的頸長肌橫斷面，頸長肌前方是頸動脈鞘，內(nèi)側(cè)是甲狀腺、食管、氣管。頸長肌表面可見線型高亮的椎前筋膜，刺破椎前筋膜到達穿刺靶點（見圖1），注射美藍注射液0.2 mL，可見暗性液體于筋膜下、頸長肌表面擴散，然后退出穿刺針。

圖1　尸體左側(cè)C7水平橫截面

沿進針方向逐層解剖尸體左側(cè)頸部，上下分離相關(guān)組織，可見頸動脈鞘、頭長肌、椎前筋膜、頸長肌等組織。切開椎前筋膜，暴露頸交感干和神經(jīng)節(jié)。1.2 CT三維重建及臨床效果和安全性 本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準。選取2015年7月至2015年8月期間在我院疼痛科住院需行SGB的患者20例。其中男9例，女11例，年齡29～83歲，左側(cè)12例，右側(cè)8例。排除標準：①有神經(jīng)阻滯禁忌證（局部感染、敗血癥、凝血功能異常）；②嚴重心肺疾??；③精神緊張，欠合作；④眼部存在白內(nèi)障等妨礙療效觀察的病變；⑤頸部組織結(jié)構(gòu)存在變異。所有患者術(shù)前簽署知情同意書?；颊咂教捎贑T（philips公司Achieva型）掃描架上，頭偏向?qū)?cè)約45°，暴露一側(cè)頸部。用5 mL注射器抽取1%利多卡因造影劑混合液（2%利多卡因2 mL+碘海醇2 mL）備用。穿刺點皮膚用2%利多卡因局部麻醉后，按前述操作方法，在心電監(jiān)護下行超聲引導(dǎo)下C7水平SGB，25 G穿刺針至穿刺靶點后注射少量混合液，可見其于椎前筋膜和頸長肌之間擴散。如果擴散位置合適，則注入全部4 mL混合液，然后退出穿刺針。如果藥液筋膜上擴散或者肌肉內(nèi)注射，則調(diào)整針尖位置后注射。

操作完成后，立即對該患者行頸部CT平掃+三維重建，并嚴密觀察30 min，注射側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、結(jié)膜充血、面部潮紅發(fā)熱等及相關(guān)并發(fā)癥（包括局麻藥中毒、血腫、氣胸、喉返神經(jīng)阻滯、臂叢損傷等）。

2　結(jié)果

在尸體解剖上，撥開頸動脈鞘，外側(cè)可見頭長肌，起于C6橫突水平。頭長肌內(nèi)下側(cè)可見椎前筋膜覆蓋于頸長肌表面，剪開椎前筋膜，即暴露出被美藍包繞染色的頸交感干和膨大的神經(jīng)節(jié)（見圖2）。C7入路在椎前筋膜與頸長肌前外側(cè)之間注射，極少量美藍（0.2 mL）即可完全染色頸交感干和神經(jīng)節(jié)。

圖2　尸體解剖圖

CT三維重建圖像中可見患者頸椎橫突前方一條形高密度影，即造影劑擴散范圍，20例患者中17例患者造影劑擴散上至C3椎體上緣，下至T1椎體下緣，共5個節(jié)段（見圖3），其中有3例患者造影劑可擴散至T2椎體水平。20例患者均未見造影劑向中線及對側(cè)椎體擴散，未見其向同側(cè)椎間孔等部位擴散，總體范圍局限于頸長肌解剖對應(yīng)位置。CT二維冠狀面和矢狀面圖像則可看到造影劑擴散至肺尖（見圖4）。

圖3　CT三維重建正面觀

圖4　CT冠狀面

在20例臨床操作中，過程順利，均出現(xiàn)了霍納綜合征，有效率為100%。有1例于右側(cè)SGB后出現(xiàn)短暫聲嘶，后自行恢復(fù)，喉返神經(jīng)阻滯發(fā)生率為5%。穿刺過程中可見超聲顯示椎動脈、椎靜脈、甲狀腺下動脈、臂叢神經(jīng)等組織，進針過程實時監(jiān)測，未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。

3　討論

資料[8]顯示，C7水平位置較低，周圍組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，穿刺標志不明顯，SGB有發(fā)生氣胸的危險，而逐步被C6水平入路替代。但相比C6入路，C7入路等量的局麻藥可使支配上肢的交感神經(jīng)阻滯更完全，且喉返神經(jīng)阻滯率低。超聲引導(dǎo)技術(shù)引入，極大程度上改善了穿刺的安全性和精確性[9-11]；C7入路具有在解剖上更靠近星狀神經(jīng)節(jié)，穿刺入路沒有前結(jié)節(jié)阻擋等優(yōu)點，所以超聲引導(dǎo)下C7水平SGB值得進一步研究。

Gofeld等[9]于尸體標本C6水平的椎前筋膜下和頸長肌表面之間注射亞甲藍，證實頸交感干位于椎前筋膜之下、頸長肌表面。本研究在尸體標本上采用上述超聲引導(dǎo)下外側(cè)入路C7水平椎前筋膜下的注射可染色星狀神經(jīng)節(jié)及頸交感干，進一步表明C7水平在極低容量液體下也可浸潤星狀神經(jīng)節(jié)，阻滯可更完善。在尸體超聲圖上可見：與C6水平不同，C7水平?jīng)]有明顯橢圓的頸長肌橫斷面。其原因為頭長肌在解剖上起自第3～第6頸椎橫突的前結(jié)節(jié)，止于枕骨底部下面。而解剖中我們也發(fā)現(xiàn)C7水平并無頭長肌附著。所以C6超聲圖上有明顯的頭長肌，而C7則沒有，臨床操作需要注意區(qū)別頸長肌與頭長肌超聲影像。

Feigl等[12]尸體C6水平盲探注射，并進行CT重建顯示液體擴散范圍。認為當藥液超過10 mL時，會增加局部區(qū)域的不可控性和危險性。超聲引導(dǎo)下，由于注射靶點更精確，所需藥物容量也明顯減少。有研究[9]表明超聲引導(dǎo)下C6水平注射布比卡因與造影劑的混合液5 mL后行頸部X線檢查，可見注射液擴散至C4～T1水平。而在本研究中，4 mL藥液在C7水平注射可擴散至C3～T1甚至T2水平，并完全包繞星狀神經(jīng)節(jié)所在的解剖位置，藥物擴散椎體較C6水平更廣泛。

并發(fā)癥方面，超聲引導(dǎo)C7入路尚未見相關(guān)報道。本研究超聲引導(dǎo)C7入路SGB操作中，20例中僅1例發(fā)生右側(cè)喉返神經(jīng)阻滯，出現(xiàn)聲音嘶啞，發(fā)生率為5%，無其他并發(fā)癥發(fā)生。分析原因如下：C7椎體周圍的頸動脈、椎動脈、甲狀腺下動脈[13-14]、胸膜、臂叢等組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，但在超聲圖上清晰可辨，可避免損傷，確保操作的安全性；胸膜肺尖一般最高點在T1水平，超聲下胸膜呈高亮弧形，隨呼吸起伏（見圖5），C7入路時容易鑒別，可避免刺破胸膜，引起氣胸等并發(fā)癥；超聲引導(dǎo)下SGB外側(cè)入路時臂叢神經(jīng)往往出現(xiàn)在穿刺路徑上，超聲圖上呈一串暗性圓形區(qū)域[15]，通過超聲多普勒探查無血流信號，可與椎動脈區(qū)別（見圖6）。

椎動脈與椎靜脈伴行，位于頸動脈鞘外側(cè)，神經(jīng)根內(nèi)側(cè)，為暗性圓形區(qū)域，多普勒超聲模式下可見血流信號（見圖7）。在本研究中，C7入路過程采用血管多普勒模式監(jiān)測血管，故沒有發(fā)生損傷椎動脈導(dǎo)致的并發(fā)癥[16-17]。

本研究中20例患者操作過程順利，因C7橫突只有后結(jié)節(jié)，沒有突出的前結(jié)節(jié)，穿刺通路上沒有骨性結(jié)構(gòu)阻擋，操作更簡單，快捷。因此，白志勇等[18]報道的由于頸靜脈與C6橫突前結(jié)節(jié)間隙過于狹窄導(dǎo)致的C6入路缺乏進針途徑的情況，沒有發(fā)生在C7入路，這也是C7入路優(yōu)勢所在。

圖5　左側(cè)頸部超聲橫斷圖

圖6　右側(cè)C7水平橫斷圖

圖7　右側(cè)C7水平橫斷圖

綜上所述，超聲引導(dǎo)下C7入路SGB是一種安全有效可行的阻滯方法，可為臨床提供一種穿刺靶點更接近星狀神經(jīng)節(jié)，操作更便捷安全的新方法。

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（本文編輯：吳昔昔）

The feasibility of ultrasound-guided C7 approach for stellate ganglion block

LIN Hai, WANG Jiao, LI Pei, PENG Yu, JIN Yuan, ZHANG Junkai, PI Zhibing. Department of Pain Medicine, the First Aff liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To investigate the feasibility of ultrasound guided antero-lateral approach of stellate ganglion block at C7 level. Methods: Infi ltration site by methylene blue was observed after stellate ganglion block underwent by ultrasound on the cadaver. Meanwhile, 20 in-patient cases who underwent ultrasound guided stellate ganglion block at C7 level were included. After administration of 4 mL (mixed with contrast agent) local nacrotic drug followed by 3D-CT reconstruction, the diffusion range, therapeutic effect and complications were recorded. Results: When injecting into the space between inferior of prevertebral fascia and anteriolateral of longus colli muscle at C7 level, methylene blue had satisfactory infi ltration on sympathetic trunk in autopsy. 3D-CT reconstruction showed that 4 mL of local nacrotic drug could spread to C3-T1 and even to T2 level. Ultrasound guided stellate ganglion block at C7 level showed perfect effect without failure, as well as 1 case of transient hoarseness. Conclusion: Ultrasound-guided stellate ganglion block at C7 level was a safe and effective approach.

ultrasound-guided; approach; stellate ganglion; nerve block

R614.1

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.11.009

2016-01-11

林海（1973-），男，浙江溫州人，副主任醫(yī)師。