孫 峰，遠(yuǎn)青釗，王在義

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·論著·

感染對肺栓塞患者D-二聚體臨界值的影響研究

孫 峰，遠(yuǎn)青釗，王在義

背景 隨著臨床醫(yī)生對肺栓塞診斷意識的增強(qiáng)，許多疑似患者進(jìn)行放射性檢查。最新肺栓塞診療指南提出中低度可能的疑似患者，D-二聚體水平低于臨界值可基本排除肺栓塞。感染可引起D-二聚體水平升高，因此合并感染時(shí)，D-二聚體臨界值需要修正。目的 探討合并感染時(shí)D-二聚體排除肺栓塞的最佳臨界值，減少不必要的放射性檢查。方法 收集2013年10月—2015年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科就診的中低度可能的疑似肺栓塞住院患者?；颊呔u定Wells評分，測定血漿D-二聚體、降鈣素原(PCT)水平，行多層螺旋CT肺動脈成像(CTPA)檢查。根據(jù)臨床表現(xiàn)及PCT水平將入選患者分為感染組與非感染組，根據(jù)CTPA檢查結(jié)果明確診斷肺栓塞。繪制D-二聚體水平診斷肺栓塞的ROC曲線，選擇Youden′s指數(shù)最大的切點(diǎn)作為最佳臨界值，計(jì)算其靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值。結(jié)果 共納入中低度可能的疑似肺栓塞患者245例，剔除根據(jù)臨床表現(xiàn)及PCT水平不能明確分組者32例，最終213例患者納入研究，其中感染組110例，非感染組103例。感染組與非感染組患者性別、年齡、Wells評分及肺栓塞檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者D-二聚體、PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。感染組和非感染組肺栓塞與非肺栓塞患者Wells評分、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；感染組和非感染組肺栓塞與非肺栓塞患者D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。感染組D-二聚體水平診斷肺栓塞的ROC曲線下面積為0.679，非感染組為0.705，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.34，P=0.37)。感染組D-二聚體水平診斷肺栓塞的最佳臨界值為1 100 μg/L，靈敏度為47.7%，特異度為89.4%，陽性預(yù)測值為47.7%，陰性預(yù)測值為87.9%；非感染組D-二聚體水平診斷肺栓塞的最佳臨界值為140 μg/L，靈敏度為86.8%，特異度為47.7%，陽性預(yù)測值為86.8%，陰性預(yù)測值為46.2%。結(jié)論 對于合并感染的中低度可能的疑似肺栓塞患者，取1 100 μg/L作為 D-二聚體的最佳臨界值特異度較高，可為更多患者減少不必要的放射性檢查，節(jié)約醫(yī)療資源。

肺栓塞；感染；D-二聚體；靈敏度；特異度

孫峰，遠(yuǎn)青釗，王在義.感染對肺栓塞患者D-二聚體臨界值的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2016，19(35)：4333-4337.[www.chinagp.net]

SUN F，YUAN Q Z，WANG Z Y.Effect of infection on D-dimer cut-off point in pulmonary embolism patients[J].Chinese General Practice，2016，19(35)：4333-4337.

肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診、漏診，病死率高，危害極大。隨著臨床醫(yī)生對肺栓塞診斷意識的增強(qiáng)，導(dǎo)致大量疑似患者進(jìn)行放射性檢查，浪費(fèi)醫(yī)療資源，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[1]。2014年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)發(fā)布的最新急性肺栓塞診斷和管理指南(以下簡稱“指南”)提出對于中低度可能的疑似患者，D-二聚體水平低于臨界值可基本排除肺栓塞[2]。傳統(tǒng)上D-二聚體的臨界值設(shè)定為500 μg/L，然而合并感染時(shí)D-二聚體水平會升高，從而降低了診斷肺栓塞的特異度[2]。本研究選取臨床中低度可能的肺栓塞患者，檢測血漿D-二聚體水平，通過繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線尋找合并感染時(shí)D-二聚體排除肺栓塞的最佳臨界值，減少不必要的放射性檢查。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2013年10月—2015年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科就診的中低度可能的疑似肺栓塞住院患者?；颊呔卸鄬勇菪鼵T肺動脈成像(computed tomography pulmonary angiography,CTPA)檢查，評定Wells評分[2]，測定血漿D-二聚體、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平，測量體溫。Wells評分≤6分為中低度可能的疑似患者[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：Wells評分>6分者；年齡<14歲者及妊娠者；腎功能不全者(血肌酐>177 μmol/L)；各種手術(shù)后不足1個(gè)月者；明確創(chuàng)傷史不足1個(gè)月者；明確診斷腫瘤者；正在接受抗凝、溶栓治療者；各種原因不能完成CTPA檢查者；拒絕簽署知情同意書者。

1.2 D-二聚體、PCT水平檢測 患者治療前于肘正中靜脈抽取靜脈血7 ml，送本院急診檢驗(yàn)科，檢測D-二聚體、PCT水平。5 ml靜脈血于枸櫞酸鈉抗凝管中用于檢測D-二聚體水平，混勻后以3 000 r/min離心15 min(離心半徑8 cm)，收集血清于Eppendorf管中，采用BECKMAN COULTER 生化分析儀免疫比濁法進(jìn)行檢測，使用BECKMAN原裝試劑盒，按照說明書操作。2 ml靜脈血于肝素抗凝管中用于檢測PCT水平，混勻后3 000 r/min離心15 min(離心半徑16 cm)，收集血清于Eppendorf管中，采用BioMeriuex mini ViDash化學(xué)發(fā)光分析儀化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測，使用BioMeriuex原裝試劑盒，按照說明書操作。

1.3 分組 根據(jù)臨床表現(xiàn)及PCT水平將入選患者分為感染組與非感染組，感染組需同時(shí)具備以下條件：有發(fā)熱、咳嗽、咳膿痰或其他部位感染表現(xiàn)；PCT>0.1 μg/L[3]。非感染組需同時(shí)排除上述條件。不能明確分組者，不納入本研究。

1.4 肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺栓塞診斷參照《急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識》[4]。以CTPA檢查結(jié)果作為肺栓塞的診斷依據(jù)。采用GE Discovery CT 750 HD CT機(jī)進(jìn)行掃描，層厚及層間距均為5 mm。由肘正中靜脈或貴要靜脈用高壓注射器(德國Ulrich Tennessee XD2003)以3.5 ml/s流速注入濃度為300 mgI/ml的碘普羅胺注射液(優(yōu)維顯，拜耳醫(yī)藥保健有限公司)80 ml。將肺動脈主干設(shè)為感興趣區(qū)，閾值為80 HU，達(dá)到閾值后延遲12～20 s自動觸發(fā)掃描。掃描完成后用ADW 4.4工作站對圖像進(jìn)行后處理重建，綜合分析。以肺動脈管腔內(nèi)出現(xiàn)低密度充盈缺損為CTPA診斷肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入中低度可能的疑似肺栓塞患者245例，剔除根據(jù)臨床表現(xiàn)與PCT水平不能明確分組者32例，最終213例患者納入研究，其中感染組110例，非感染組103例。感染組與非感染組患者性別、年齡、Wells評分及肺栓塞檢出率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者D-二聚體、PCT水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 感染組和非感染組肺栓塞與非肺栓塞患者Wells評分、D-二聚體、PCT水平比較 感染組和非感染組肺栓塞與非肺栓塞患者Wells評分、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；感染組和非感染組肺栓塞與非肺栓塞患者D-二聚體水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 感染組與非感染組D-二聚體水平診斷肺栓塞的價(jià)值比較 感染組D-二聚體水平診斷肺栓塞的ROC曲線下面積為0.679，非感染組D-二聚體水平診斷肺栓塞的ROC曲線下面積為0.705，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.34，P=0.37)。感染組D-二聚體水平診斷肺栓塞的最佳臨界值為1 100 μg/L，靈敏度為47.7%，特異度為89.4%，陽性預(yù)測值為47.7%，陰性預(yù)測值為87.9%；非感染組D-二聚體水平診斷肺栓塞的最佳臨界值為140 μg/L，靈敏度為86.8%，特異度為47.7%，陽性預(yù)測值為86.8%，陰性預(yù)測值為46.4%(見表3、圖1)。感染組D-二聚體水平取500 μg/L時(shí)，靈敏度為63.6%，特異度為40.9%，陽性預(yù)測值為65.9%，陰性預(yù)測值為42.2%。非感染組D-二聚體水平取500 μg/L時(shí)，靈敏度為31.6%，特異度為95.4%，陽性預(yù)測值為31.6%，陰性預(yù)測值為92.3%。

表2 感染組和非感染組肺栓塞與非肺栓塞患者Wells評分、D-二聚體、PCT水平比較

Table 2 Comparison of Wells score,serum D-dimer and PCT levels between the patient presence or absence of PE in infection group and non-infection group

組別例數(shù)Wells評分(x±s,分)D-二聚體〔M(P25,P75),μg/L〕PCT〔M(P25,P75),μg/L〕感染組 肺栓塞442.7±2.0973(414,4120)0.18(0.16,0.28) 非肺栓塞662.0±1.7590(262,819)0.22(0.13,0.42) Z(t)值1.86a-3.17-0.73 P值0.07<0.010.47非感染組 肺栓塞382.3±2.0235(153,709)0.04(0.03,0.05) 非肺栓塞651.8±1.5153(76,284)0.03(0.02,0.04) Z(t)值1.45a-3.47-1.89 P值0.15<0.010.06

注：a為t值

表1 感染組與非感染組一般資料比較

注：PCT=降鈣素原；a為χ2值，b為Z值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

表3 感染組與非感染組D-二聚體水平診斷肺栓塞的價(jià)值

注：ROC=受試者工作特征

圖1 感染組與非感染組D-二聚體水平診斷肺栓塞的ROC曲線

Figure 1 ROC curve of D-dimer level in the diagnosis of PE in infection group and non-infection group

3 討論

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白原降解的產(chǎn)物，其水平升高是機(jī)體纖溶亢進(jìn)的表現(xiàn)，對于血栓形成性疾病有重要的診斷價(jià)值。“指南”肯定了D-二聚體對于肺栓塞診斷的重要意義。然而肺栓塞并非唯一導(dǎo)致機(jī)體纖溶亢進(jìn)的因素，創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、腫瘤、年齡等多種因素均可引起D-二聚體水平升高[2]。因此D-二聚體水平診斷肺栓塞的靈敏度高、特異度差，主要用于肺栓塞的排除診斷?！爸改稀碧岢龈鶕?jù)年齡調(diào)整D-二聚體臨界值，以提高診斷肺栓塞的特異度[2]，臨床研究也證實(shí)了此觀點(diǎn)[5]。感染也是肺栓塞患者最易合并的疾病之一，本研究結(jié)果顯示，感染組D-二聚體水平高于非感染組，肯定了感染對于D-二聚體水平的影響。因此對于合并感染的肺栓塞患者有必要修正其臨界值，增加特異度，提高D-二聚體水平對于肺栓塞的診斷價(jià)值。

“指南”推薦，對中低度可能的疑似肺栓塞患者，可采用D-二聚體水平進(jìn)行篩查[2]。研究表明，對于臨床中低度可能的疑似肺栓塞患者，采用D-二聚體水平進(jìn)行排除診斷是安全的[6-7]。本研究采用Wells評分評估疑似肺栓塞患者的臨床可能性，Wells評分≤6分認(rèn)為是中低度可能的疑似患者，納入本研究，以保證試驗(yàn)的安全性。對于高度可能的疑似患者，不推薦使用D-二聚體水平進(jìn)行篩查。本研究中，感染組和非感染組肺栓塞與非肺栓塞患者Wells評分無差異，說明單獨(dú)使用Wells評分進(jìn)行肺栓塞診斷價(jià)值不高，因此目前Wells評分主要用于輔助診斷[8-9]。

感染在臨床上主要依靠癥狀、體征聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查的方式予以判斷[3]。本研究中感染組研究對象是合并呼吸系統(tǒng)細(xì)菌感染患者，需要有典型的發(fā)熱及呼吸道感染癥狀，同時(shí)檢測PCT水平。PCT水平與感染和膿毒癥的相關(guān)性較好，已被推薦用于細(xì)菌感染性膿毒癥的診斷、分層、治療監(jiān)測和預(yù)后評估[10]。低水平PCT(<0.1 μg/L)提示細(xì)菌性肺炎可能性小，是不使用或停用抗生素的參考指標(biāo)[3]。根據(jù)PCT急診臨床應(yīng)用的專家共識[3]，本研究制定感染組與非感染組診斷標(biāo)準(zhǔn)，保證分組的準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，感染組與非感染組PCT水平有差異，該結(jié)果與中國專家共識[4]推薦一致。

本研究分別繪制了感染組與非感染組D-二聚體水平診斷肺栓塞的ROC曲線，根據(jù)Youden′s指數(shù)最大原則，確定最佳臨界值。本研究結(jié)果顯示，非感染組Youden′s指數(shù)最大為0.345，最佳臨界值為140 μg/L，其靈敏度為86.8%，特異度為47.7%，陽性預(yù)測值為86.8%，陰性預(yù)測值為46.4%。而“指南”推薦取500 μg/L為臨界值[2]。本研究結(jié)果顯示，非感染組D-二聚體水平取500 μg/L時(shí)，靈敏度為31.6%，特異度為95.4%，陽性預(yù)測值為31.6%，陰性預(yù)測值為92.3%。同類研究結(jié)果顯示，D-二聚體臨界值為500 μg/L時(shí)，陰性預(yù)測值在76.9%～100.0%之間[11-13]，本研究結(jié)果與之一致。本研究中非感染組最佳臨界值明顯低于指南推薦的500 μg/L，主要是由于入選病例均為中低度可能的疑似肺栓塞患者，多為段及亞段的栓塞，主干及大面積肺栓塞較少，故最佳臨界值較低。為了更準(zhǔn)確地用于排除診斷，對于非感染患者，仍建議采用指南推薦的500 μg/L為臨界值。本研究結(jié)果顯示，感染組最佳臨界值為1 100 μg/L，其靈敏度為47.7%，特異度為89.4%，陽性預(yù)測值為47.7%，陰性預(yù)測值為87.9%。感染組D-二聚體水平取500 μg/L時(shí)，靈敏度為63.6%，特異度為40.9%，陽性預(yù)測值為65.9%，陰性預(yù)測值為42.2%。相比之下，本研究推薦的感染組最佳臨界值特異度較高，更適合做排除診斷，可為更多患者減少不必要的放射性檢查，節(jié)約醫(yī)療資源。

本研究入選病例數(shù)較少，但感染組與非感染組D-二聚體的顯著差異已充分說明對于合并感染患者修正D-二聚體臨界值的必要性。推薦1 100 μg/L作為合并感染的中低度可能的疑似肺栓塞患者D-二聚體的臨界值，其診斷的準(zhǔn)確性需要進(jìn)一步大樣本試驗(yàn)驗(yàn)證，并對長期隨訪結(jié)果綜合分析。

作者貢獻(xiàn)：孫峰進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；遠(yuǎn)青釗進(jìn)行課題實(shí)施、資料收集；王在義進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Effect of Infection on D-dimer Cut-off Point in Pulmonary Embolism Patients

SUNFeng，YUANQing-zhao，WANGZai-yi.

DepartmentofRespiration，theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054，China

Correspondingauthor：WANGZai-yi，DepartmentofRespiration，theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054，China；E-mail:7644042@qq.com

Background With the enhancement of diagnosis consciousness of clinicians in pulmonary embolism(PE),many suspected patients accepted the radiological examination.The latest guidelines for diagnosis and treatment of PE proposed that low or intermediate potential PE patients with D-dimer level below the cut-off point could be basically ruled out PE.Infections could increase the level of D-dimer,therefore the cut-off point of D-dimer need be adjusted in infection patients.Objective To investigate the optimal cut-off point of D-dimer for excluding PE,in order to reduce unnecessary radiological examinations.Methods All hospitalized patients with low or intermediate potential PE who presented to the Department of Respiratory of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from October 2013 to January 2015 were enrolled.All patients were assessed by Wells score and underwent multi-slice spiral CT pulmonary angiography(CTPA) examination.The plasma levels of D-dimer and PCT were measured.According to the clinical manifestations and PCT level,all patients were divided into infection group and non-infection group.According to the results of CTPA to confirm the diagnosis of PE.ROC curve of D-dimer levels in the diagnosis of PE were drawed.The optimal cut-off point was selected at the maximalYouden′sindex.The sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value were calculated.Results A total of 245 patients with low or intermediate potential PE were enrolled in the study.According to the clinical manifestations and PCT level,32 patients could not be grouped and excluded from the study.213 patients were included in the study finally,including 110 cases of infection group and 103 cases of non-infected group.There were no statistically significant differences in gender,age,Wells score and detection rate of PE between infection group and non-infection group(P>0.05).There were statistically significant differences in D-dimer and PCT levels between the two groups(P<0.05).There were no statistically significant differences in Wells score and PCT level between PE and non-PE patients in infected and non-infected groups(P>0.05).There were statistically significant difference in the level of D-dimer between PE and non-PE patients in the infected and non-infected groups(P<0.05).The area under the ROC curve of the level of D-dimer in the diagnosis of PE was 0.679 in the infection group and 0.705 in the non-infection group.There was no statistically significant difference between the two groups(Z=0.34,P=0.37).The optimal cut-off value of D-dimer level in the diagnosis of PE was 1 100 μg/L in the infection group.The sensitivity was 47.7%,the specificity was 89.4%,the positive predictive value was 47.7%,the negative predictive value was 87.9%.The optimal cut-off value of D-dimer level in the diagnosis of PE was 140 μg/L in the non-infection group.The sensitivity was 86.8%,the specificity was 47.7%,the positive predictive value was 86.8%,the negative predictive value was 46.2%.Conclusion For the infection patients with low or intermediate potential PE,1 100 μg/L as the optimal cut-off point for D-dimer is more specific.More patients would avoid unnecessary radiological examinations and the medical resources would be saved.

Pulmonary embolism；Infection；D-dimer；Sensitivity；Specificity

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目(2013ZRQN20)

830054新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科

王在義，830054 新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科；E-mail:7644042@qq.com

R 563.5

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.35.009

2016-02-21；

2016-09-22)