吳 浩，孫興國(guó)，顧文超，齊廣生，王林宣，顧曉龍，吳笑馳

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心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)計(jì)算個(gè)體化目標(biāo)心率指導(dǎo)男性慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果觀察

吳 浩，孫興國(guó)，顧文超，齊廣生，王林宣，顧曉龍，吳笑馳

背景 慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者疾病后期運(yùn)動(dòng)耐力下降，易反復(fù)急性加重，肺康復(fù)是COPD的重要治療措施。目的 研究通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)峰值心率計(jì)算個(gè)體化目標(biāo)心率指導(dǎo)男性COPD患者下肢亞極量運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果。方法 選取2013年1月—2014年2月在上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院住院治療好轉(zhuǎn)的男性COPD患者40例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為肺康復(fù)組20例，對(duì)照組20例。肺康復(fù)組患者康復(fù)前完成CPET檢測(cè)峰值心率，根據(jù)峰值心率計(jì)算個(gè)體化目標(biāo)心率，在原有藥物治療基礎(chǔ)上，完成為期12周，3次/周，30 min/次的下肢亞極量運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉；對(duì)照組給予原有藥物治療及康復(fù)宣教，患者根據(jù)自己的意愿進(jìn)行康復(fù)鍛煉，不提供指導(dǎo)。患者康復(fù)前后均完成6 min步行試驗(yàn)(6MWT)，評(píng)價(jià)自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(CAT評(píng)分)和呼吸困難Borg量表(10分制)評(píng)分(Borg評(píng)分)。結(jié)果 肺康復(fù)組患者采用CPET測(cè)得峰值心率實(shí)測(cè)值為87～149次/min，平均(116.7±16.4)次/min；峰值心率預(yù)計(jì)值為142～171次/min，平均(157.4±8.3)次/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。康復(fù)前，兩組患者6 min步行距離(6MWD)、CAT評(píng)分和Borg評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)后，兩組患者CAT評(píng)分和Borg評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者6MWD康復(fù)后較康復(fù)前增加(P<0.05)；對(duì)照組患者康復(fù)后CAT評(píng)分和Borg評(píng)分與康復(fù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺康復(fù)組患者康復(fù)后6MWD較康復(fù)前增加、CAT評(píng)分和Borg評(píng)分較康復(fù)前降低(P<0.05)。結(jié)論 通過(guò)CPET檢測(cè)峰值心率計(jì)算個(gè)體化目標(biāo)心率指導(dǎo)下肢亞極量運(yùn)動(dòng)康復(fù)能安全、有效地改善COPD患者的運(yùn)動(dòng)耐力和呼吸困難癥狀。

肺疾病,慢性阻塞性；康復(fù)；心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；治療結(jié)果

吳浩，孫興國(guó)，顧文超，等.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)計(jì)算個(gè)體化目標(biāo)心率指導(dǎo)男性慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果觀察[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(35)：4323-4327.[www.chinagp.net]

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肺康復(fù)作為慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期治療的重要措施，已越來(lái)越受到臨床重視[1]。肺康復(fù)治療包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持和健康教育等多方面措施，下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)是其中的核心內(nèi)容，而相當(dāng)于60%～90%最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的亞極量運(yùn)動(dòng)康復(fù)能產(chǎn)生最佳的生理學(xué)獲益[2]。因此，如何制定恰當(dāng)?shù)膩啒O量強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)處方是肺康復(fù)訓(xùn)練成功與否的關(guān)鍵。目前國(guó)際上通用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)的檢測(cè)指標(biāo)如峰值攝氧量、峰值功率、無(wú)氧閾等來(lái)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[3]，然而，這些指標(biāo)在日常運(yùn)動(dòng)康復(fù)中不易精確掌控，是否可選用更簡(jiǎn)便的方法來(lái)界定康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度？心率是常用的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)，但是各種疾病患者最大極限運(yùn)動(dòng)達(dá)到的峰值心率具有顯著的個(gè)體化特征，與使用正常人最大心率預(yù)計(jì)公式推算值相距較大。通過(guò)CPET獲得的峰值心率，在50%～80%峰值攝氧量的幅度下預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較為準(zhǔn)確[4]。本研究采用CPET確定男性COPD患者的峰值心率，據(jù)此計(jì)算出亞極量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)的個(gè)體化目標(biāo)心率并指導(dǎo)功率自行車下肢亞極量運(yùn)動(dòng)康復(fù)，觀察和評(píng)價(jià)康復(fù)效果，探討據(jù)此制定康復(fù)方案的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2013年1月—2014年2月在上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院住院治療好轉(zhuǎn)的男性COPD患者40例，入選標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)頒布的《慢性阻塞性肺病診治指南(2013年修訂版)》[5]。研究期間不中斷藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：不穩(wěn)定型冠心病、藥物未控制的充血性心力衰竭和高血壓、服用影響心率的鈣離子拮抗劑和β-受體阻滯劑等、房室傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征等影響心率的心臟疾病、近期心肌梗死、重度肺動(dòng)脈高壓、既往有運(yùn)動(dòng)后暈厥史、影響運(yùn)動(dòng)的骨關(guān)節(jié)病、認(rèn)知功能障礙。所有研究對(duì)象簽署經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書。

1.2 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為肺康復(fù)組20例，對(duì)照組20例。兩組患者的年齡、體質(zhì)指數(shù)、用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比(FVC%)、第1秒用力呼氣末容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)、FEV1/FVC比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：FVC%=用力肺活量占預(yù)計(jì)值百分比，F(xiàn)EV1%=第1秒用力呼氣末容積占預(yù)計(jì)值百分比，F(xiàn)EV1/FVC=第1秒用力呼氣末容積/用力肺活量

1.3 康復(fù)方法 肺康復(fù)組患者康復(fù)前完成CPET檢測(cè)峰值心率，在原有藥物治療基礎(chǔ)上，完成為期12周，3次/周，30 min/次的下肢亞極量運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，記錄運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中主要不良反應(yīng)；對(duì)照組給予原有藥物治療及康復(fù)宣教，患者根據(jù)自己的意愿進(jìn)行康復(fù)鍛煉，不提供指導(dǎo)。采用德國(guó)Jaeger Mastscreen-CPX踏車運(yùn)動(dòng)心肺功能檢測(cè)系統(tǒng)測(cè)定峰值心率實(shí)測(cè)值，根據(jù)Karvonen公式[6]計(jì)算的峰值心率預(yù)計(jì)值為(220-年齡)。常規(guī)肺功能測(cè)定采用德國(guó)Jaeger Mastscreen體描儀。

肺康復(fù)組患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)采用瑞典產(chǎn)MONARK 828E功率自行車，計(jì)算相當(dāng)亞極量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度時(shí)的目標(biāo)心率=70%×(峰值心率-安靜心率)+安靜心率[4]，要求踏車運(yùn)動(dòng)時(shí)逐漸提高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以達(dá)到目標(biāo)心率并持續(xù)運(yùn)動(dòng)(無(wú)法一次完成可稍休息后繼續(xù)累計(jì))，在康復(fù)過(guò)程中監(jiān)護(hù)血氧飽和度和心率、血壓等。

1.4 觀察指標(biāo) 康復(fù)前后均完成6 min步行試驗(yàn)(6MWT)，評(píng)價(jià)患者自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷(CAT評(píng)分)[5]和呼吸困難Borg量表(10分制)評(píng)分(Borg評(píng)分)[7]。(1)6MWT測(cè)量中請(qǐng)患者在病房走廊一段直線距離為50 m的區(qū)域盡自己的體能往返行走，結(jié)束后計(jì)算患者6 min步行距離(6MWD)。(2)CAT評(píng)分[5]是一種全新的、由患者本人完成的測(cè)試問(wèn)卷，主要用于對(duì)COPD患者健康狀況進(jìn)行簡(jiǎn)便和可靠評(píng)價(jià)。CAT評(píng)分范圍為0～40分，0～10分為輕微影響，11～20分為中等影響，21～30分為嚴(yán)重影響，31～40分為非常嚴(yán)重影響。(3)Borg評(píng)分[7]是一種患者自我感知運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度量表。受測(cè)者可以立即描述出當(dāng)時(shí)主觀上感覺(jué)的吃力程度。Borg評(píng)分分為0～10級(jí)。0級(jí)表示沒(méi)什么感覺(jué)，不吃力，相當(dāng)于休息時(shí)的感覺(jué)；10級(jí)表示極強(qiáng)的吃力感，這一級(jí)將體會(huì)到徹底的精疲力竭。

2 結(jié)果

2.1 峰值心率 肺康復(fù)組患者采用CPET測(cè)得峰值心率實(shí)測(cè)值為87～149次/min，平均(116.7±16.4)次/min，峰值心率預(yù)計(jì)值為142～171次/min，平均(157.4±8.3)次/min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.01，P<0.01，見圖1)。

圖1 20例肺康復(fù)組患者峰值心率實(shí)測(cè)值及預(yù)計(jì)值

Figure 1 The measured and estimated peak heart rate of 20 patients in rehabilitation group

2.2 觀察指標(biāo) 康復(fù)前，兩組患者6MWD、CAT評(píng)分和Borg評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康復(fù)后，兩組患者CAT評(píng)分和Borg評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者康復(fù)后6MWD較康復(fù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組患者康復(fù)后CAT評(píng)分和Borg評(píng)分與康復(fù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；肺康復(fù)組患者康復(fù)后6MWD較康復(fù)前增加、CAT評(píng)分和Borg評(píng)分較康復(fù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 肺康復(fù)組患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中主要不良反應(yīng) 肺康復(fù)組患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中5例出現(xiàn)低氧(血氧飽和度下降至90%以下)，暫停并吸氧后能耐受繼續(xù)鍛煉；2例出現(xiàn)心悸，檢查心電圖無(wú)明顯異常；1例運(yùn)動(dòng)康復(fù)第10周出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，請(qǐng)骨科會(huì)診給予雙氯芬酸外用及理療后好轉(zhuǎn)。入選者最終均完成為期12周的運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

表2 兩組患者康復(fù)前后6MWD、CAT評(píng)分和Borg評(píng)分比較

注：6MWD=6 min步行距離，CAT評(píng)分=自我評(píng)估測(cè)試問(wèn)卷，Borg評(píng)分=呼吸困難Borg量表評(píng)分

3 討論

通過(guò)CPET測(cè)得的峰值攝氧量、峰值功率、無(wú)氧閾等指標(biāo)能精確評(píng)估個(gè)體的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，但在實(shí)際的運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程中不便反復(fù)測(cè)定以衡量和控制其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。心率作為可間接反映運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)，也在一些慢性病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)中被使用[8]，有學(xué)者建議在COPD患者的肺康復(fù)中也可使用心率來(lái)制定運(yùn)動(dòng)處方[9-10]?，F(xiàn)常用于健康者體能訓(xùn)練的Karvonen公式是歐洲學(xué)者在1957年提出的計(jì)算有氧鍛煉強(qiáng)度閾的目標(biāo)心率公式，其峰值心率為(220-年齡)，按照峰值心率和靜息心率差值的40%～85%可計(jì)算出低至高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的目標(biāo)心率[4,6]。但是，按照Karvonen公式測(cè)得的峰值心率與實(shí)際情況差別較大，用預(yù)計(jì)的峰值心率來(lái)指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)無(wú)法反映個(gè)體實(shí)際的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。本研究結(jié)果顯示，采用CPET測(cè)得峰值心率與峰值心率預(yù)計(jì)值存在有較大的差異。因此，在通過(guò)心率指導(dǎo)COPD患者肺康復(fù)時(shí)，有必要先經(jīng)CPET測(cè)出峰值心率實(shí)測(cè)值，再據(jù)此計(jì)算相當(dāng)于亞極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)的個(gè)體化目標(biāo)心率，以獲得個(gè)體特異性的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。需要注意的是，在合并心臟疾病或者受藥物影響會(huì)導(dǎo)致心率無(wú)法反映運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[11]，如房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、快速心房顫動(dòng)，以及服用抗心律失常藥物等，此類患者不宜依靠目標(biāo)心率來(lái)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

本研究發(fā)現(xiàn)，肺康復(fù)組患者按照個(gè)體化目標(biāo)心率指導(dǎo)功率自行車下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)，經(jīng)過(guò)為期12周的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，康復(fù)后患者6MWD較康復(fù)前明顯增加，CAT評(píng)分和Borg評(píng)分較康復(fù)前明顯降低。而在對(duì)照組中，CAT評(píng)分和Borg評(píng)分沒(méi)有改善。提示，個(gè)體化目標(biāo)心率指導(dǎo)下的功率自行車下肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)能夠改善COPD患者的下肢運(yùn)動(dòng)耐力和呼吸困難癥狀，明顯優(yōu)于對(duì)照組。PITTA等[12]對(duì)13例中重度COPD患者按照80%峰值心率的強(qiáng)度進(jìn)行為期8周功率自行車下肢鍛煉，發(fā)現(xiàn)6MWD平均增加了51 m，慢性呼吸疾病調(diào)查問(wèn)卷(CRDQ)評(píng)分也從康復(fù)前的(16±7)分增加至(23±7)分。VALLET等[13]的研究也發(fā)現(xiàn)，對(duì)目標(biāo)心率達(dá)到亞極量運(yùn)動(dòng)的個(gè)體化訓(xùn)練方案與對(duì)照組相比能減少肌肉中的乳酸堆積，顯著提高運(yùn)動(dòng)耐力。本課題組前期的一項(xiàng)研究使用功率自行車確定個(gè)體化的80%峰值功率作為康復(fù)處方[14]，本研究結(jié)果與之類似，但通過(guò)目標(biāo)心率的運(yùn)動(dòng)康復(fù)在實(shí)踐中會(huì)更簡(jiǎn)便，或可放棄功率自行車而選擇各種形式的運(yùn)動(dòng)鍛煉(如慢跑、步行、爬山等)，只要在鍛煉中達(dá)到目標(biāo)心率就可能同樣發(fā)揮運(yùn)動(dòng)康復(fù)的最佳效果。

本研究的對(duì)象是因急性加重入院經(jīng)治療好轉(zhuǎn)的COPD患者，健康狀況相對(duì)于穩(wěn)定期的患者更差。在藥物及其他治療基礎(chǔ)上加入了12周的短期運(yùn)動(dòng)康復(fù)，結(jié)果顯示，肺康復(fù)組較對(duì)照組在運(yùn)動(dòng)耐力和呼吸困難程度方面改善，這將有助于這部分患者的恢復(fù)并且避免短期內(nèi)急性加重復(fù)發(fā)[15]，同時(shí)在運(yùn)動(dòng)鍛煉過(guò)程中未觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

運(yùn)動(dòng)耐力在性別間的差異較大[16]，因此本研究中只選擇了男性患者。本研究存在的缺點(diǎn)：樣本量較小，未能充分評(píng)估COPD患者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中為達(dá)到目標(biāo)心率而存在的各種潛在風(fēng)險(xiǎn)，其次由于研究時(shí)間較短無(wú)法評(píng)估運(yùn)動(dòng)康復(fù)的長(zhǎng)期效果。盡管如此，本研究仍認(rèn)為通過(guò)計(jì)算個(gè)體化目標(biāo)心率指導(dǎo)下肢亞極量運(yùn)動(dòng)康復(fù)是可行的，能改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力和呼吸困難程度，使患者獲益，但還需進(jìn)一步深入研究其長(zhǎng)期有效性。

作者貢獻(xiàn)：吳浩、顧文超進(jìn)行課題設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；齊廣生、王林宣、顧曉龍、吳笑馳進(jìn)行課題實(shí)施、評(píng)估、資料收集；孫興國(guó)進(jìn)行整體學(xué)術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制、論文修改及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Using Individualized Target Heart Rate Deduced from Cardiopulmonary Exercise Testing to Guide Exercise Rehabilitation in Male Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

WUHao,SUNXing-guo,GUWen-chao,QIGuang-sheng,WANGLin-xuan,GUXiao-long,WUXiao-chi.

DepartmentofRespiratory,ShanghaiPudongNewAreaPeople′sHospital，Shanghai201299,China

Correspondingauthor：SUNXing-guo,NationalCenterforCardiovascularDisease,FuwaiHospital,ChineseAcademyofMedicalSciences,PekingUnionMedicalCollege,StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,NationalCenterforCardiovascularDiseaseClinicalMedicineResearch,Beijing100037,China；E-mail:xgsun@labiomed.org

Background Chronic obstructive pulmonary disease(COPD) is a disease with progressive decrease of exercise tolerance and repetitive acute exacerbations in the later stage,pulmonary rehabilitation is an important treatment for COPD.Objective The individualized target heart rate can be deduced from the peak heart rate of the cardiopulmonary exercise testing(CPET),which can guide the sub-maximal exercise rehabilitation of lower extremity of COPD patients,the effects need to be evaluated.Methods Forty COPD patients who were treated in Shanghai Pudong New Area People′s Hospital from January 2013 to February 2014,were assigned randomly to rehabilitation group(20 cases) and control group(20 cases) by random number table method.The peak heart rate of patients in rehabilitation group was detected by CPET,which was used to calculate the individualized target heart rate,then patients in rehabilitation group accomplished lower extremity sub-maximal exercise rehabilitation(30 min/d,3 times/week,lasted for 12 weeks) on the basis of the original drug treatment.Patients in control group received the original drug treatment and rehabilitation education,and carried out rehabilitation training according to their wishes without guidance.Before and after rehabilitation,all patients completed 6-minute walk distance(6MWT),COPD Assessment Test(CAT) and Borg Scale(10 point judging system).Results The measured peak heart rate of patients in rehabilitation group was 87-149 times/min,with an average value of(116.7±16.4) times/min;the estimated peak heart rate of patients in rehabilitation group was 142-171 times/min,with an average value of(157.4±8.3) times/min,there was significant difference between the two sets of figures(P<0.01).There were no significant difference in 6MWD，CAT score and Borg score between two groups at baseline(P>0.05).After rehabilitation,there were significant differences in CAT score and Borg score between two groups(P<0.05).6MWD of patients in control group after rehabilitation was significantly longer than that before rehabilitation(P<0.05).There were no significant difference in CAT score and Borg score between before rehabilitation and after rehabilitation(P>0.05).6MWD of patients in rehabilitation group after rehabilitation was significantly longer than that before rehabilitation,CAT score and Borg score in rehabilitation group after rehabilitation were significantly lower than those before rehabilitation(P<0.05).Conclusion Using individualized target heart rate deduced from CPET-detected peak heart rate to guide lower extremity sub-maximal exercise rehabilitation could improve exercise tolerance and ameliorate dyspnea symptoms in COPD patients.

Pulmonary disease,chronic obstructive；Rehabilitation；Cardiopulmonary exercise testing；Treatment outcome

國(guó)家高技術(shù)研究發(fā)展計(jì)劃(863計(jì)劃)課題(2012AA021009)；國(guó)家自然科學(xué)基金醫(yī)學(xué)科學(xué)部面上項(xiàng)目(81470204)；中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院科研開發(fā)啟動(dòng)基金(2012-YJR02)；上海市浦東新區(qū)衛(wèi)計(jì)委面上項(xiàng)目(PW2013A-10)

201299上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院呼吸科(吳浩，顧文超，齊廣生，王林宣，顧曉龍，吳笑馳)；國(guó)家心血管病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(孫興國(guó))

孫興國(guó)，100037北京市，國(guó)家心血管病中心 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心；E-mail:xgsun@labiomed.org

R 563

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.35.007

2016-08-16；

2016-10-25)