張軍 唐偉 趙典 譚麗陽 遲海濤

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放射性臂叢神經(jīng)損傷一例

張軍 唐偉 趙典 譚麗陽 遲海濤

乳腺癌；放射性臂叢神經(jīng)損傷；診治分析

放射性臂叢神經(jīng)損傷(RIBRI)是指患者的靶區(qū)域在接受常規(guī)分割或大分割放射治療后出現(xiàn)的臂叢神經(jīng)損傷，常見于乳腺癌、肺尖癌及頭頸部惡性腫瘤患者。本病潛伏期為數(shù)個月至數(shù)年，最長者可達30年，患者就診時多已為疾病后期，預后不良。

1 病例報告 患者女，68歲，主因“進行性左上肢無力伴肌萎縮2.5年，加重半年”于2015-11-10就診?；颊哂?0個月前出現(xiàn)左上肢上抬無力，并伴有麻木、疼痛，且進行性加重，未診治。近半年來患者左上肢無力加重，不能抬起，左肩部肌肉萎縮明顯。無吞咽困難、頭痛、發(fā)熱、肢體抽搐、意識障礙、肌肉震顫。曾于外院就診并予以糖皮質(zhì)激素、針灸等治療，上述癥狀均未見改善。作者醫(yī)院以“RIBRI”收入院。既往史：患者于1996年行左側(cè)乳腺癌根治術+放射治療，術中淋巴結(jié)活檢陰性，故未行腋窩淋巴結(jié)清掃術，術后患者接受常規(guī)分割照射放療，放射總劑量為50 Gy，單次平均劑量約為2.0 Gy，照射范圍包括胸壁、鎖骨上下區(qū)，長期隨訪至今患者病情未再復發(fā)。否認外傷史和糖尿病史。入院查體：體溫37.0℃，脈搏76次/min，呼吸18次/min，血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。左上肢痛、溫、觸覺均障礙。左側(cè)岡上肌、肱二頭肌及三角肌萎縮，左上肢近端肌力2級，遠端肌力3級，左側(cè)肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射消失，左上肢肌張力低。神經(jīng)肌電圖檢查結(jié)果示：左臂叢神經(jīng)損傷(上臂叢損害明顯)。頸椎MRI T2WI序列檢查結(jié)果見圖1。入院后給予營養(yǎng)神經(jīng)，局部軟組織封閉治療無好轉(zhuǎn)，于2015-11-16于全麻下行左臂叢神經(jīng)探查松解術，術中見組織黏連嚴重，界限不清，臂叢神經(jīng)均有瘢痕卡壓，上干為重，神經(jīng)表面發(fā)紅，顏色暗淡，質(zhì)地硬，松解神經(jīng)干外膜，見神經(jīng)束亦有瘢痕卡壓，將束膜完全松解。術后隨訪1個月，患者左上肢三角肌皮膚及前臂手部外側(cè)感覺障礙減輕，左上肢近端肌力恢復至3級，左上肢腫脹、疼痛減輕。

圖1 患者頸椎MRI T2WI序列冠狀位檢查果示左臂叢神經(jīng)走形區(qū)見條片狀高信號影，邊緣模糊，第5、6臂叢神經(jīng)起始部較右側(cè)稍增粗(箭頭所示)

2 討論 RIBRI是一種慢性不可逆疾病，尤其發(fā)病早期癥狀輕微，常常未能引起足夠重視。放射治療致神經(jīng)損傷與放射總劑量和單次劑量有關。Johansson等[1]隨訪觀察了71例接受放射治療(總照射劑量為57 Gy，單次平均照射劑量3.5 Gy)的乳腺癌患者，RIBRI發(fā)病率為63%。Fairchild等[2]通過對1142例接受生物效應劑量為45 Gy、單次劑量為2.5 Gy治療的乳腺癌患者隨訪8年，RIBRI的發(fā)病率小于1%。因此應科學合理掌握放療指征，最大限度減少放射治療劑量及輻射的范圍。放射治療會促使血管纖維化增生，導致神經(jīng)缺血缺氧，最終產(chǎn)生損傷[3]。該例患者于放射治療后17年出現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷癥狀，行左臂叢神經(jīng)探查松解術發(fā)現(xiàn)：臂叢神經(jīng)周圍組織腫脹明顯，黏連嚴重，導致臂叢神經(jīng)有瘢痕卡壓，瘢痕組織增生，出現(xiàn)嚴重肌萎縮。這與Jersy等[4]觀察結(jié)果一致。

RIBRI具有不可逆性，目前尚無有效的治療方法，重在提高放療技術，預防為主。一旦患者出現(xiàn)放射性損傷，應盡早治療，提高患者生存質(zhì)量。

[1]Johansson S，Svensson H，Denekamp J，et al.Timescale of evolution of late radiation injury after pestoperative radiotherapy of breast cancer patients[J].Int J Radiatoncol Biolphys，2000，48(3)：745-750．

[2]Fairchild AM，Weir LM，Mates D，et al.Locoregional radiation for high risk breast cancer-results of short fractionation[J].Breast Cancer Res Treat，2000，64(2)：35-38.

[3]Rubin DI，Schomberg PJ，Shepherd RF，et al.Artefifis and brachial plexus neuropathy as delayed complications of radiation[J]．Mayo Clinic Proceedings，2001，76(8)：849-852．

[4]Gosk J，Rutowski R，Urban M，et al.Brachial plexus injuries after radiotherapy—analysis of 6 cases[J].Folia Neuropathol，2007，45(1)：31-35.

(本文編輯：時秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.04，017

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2015-11-26)