孫昊 杜彥輝 馬斌武 陳建紅

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慢性炎性脫鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病并腦內(nèi)脫髓鞘病變一例

孫昊 杜彥輝 馬斌武 陳建紅

慢性炎性脫鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)??；腦內(nèi)脫髓鞘

慢性炎性脫鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP)并腦內(nèi)脫髓鞘病變臨床鮮有報(bào)道。本文對(duì)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的1例CIDP合并腦內(nèi)脫髓鞘病結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行報(bào)道。

1 病例報(bào)告 患者女性，66歲，主因“四肢麻木、無(wú)力半年，加重5 d”于2015-05-19入作者醫(yī)院?；颊?014-11無(wú)明顯誘因出現(xiàn)四肢麻木、無(wú)力，無(wú)其他伴隨癥狀，遂未及時(shí)就診。后患者上述癥狀進(jìn)行性加重，至2015-02需借助拐杖行走，至2015-05-14已完全不能行走?；颊卟〕讨袩o(wú)咳嗽、咳痰、胸痛、腹痛、腹瀉等其他伴隨癥狀。既往史：自訴2011年于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“銀屑病”，間斷中藥治療(具體不詳)，2015-04停用所有藥物治療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史。個(gè)人史、家族史及月經(jīng)生育史無(wú)特殊。入院查體：生命體征平穩(wěn)。體型消瘦，一般情況差，軀干、腹部、足背、手背部大片深褐色色素沉著。右下肢可見約4 cm×5 cm皮膚破潰后遺留的深褐色色素沉著(圖1)。心、肺、腹部查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：表情淡漠，反應(yīng)遲緩。腦神經(jīng)查體未見明顯陽(yáng)性體征。四肢肌肉無(wú)萎縮，雙上肢肌力3+級(jí)，雙下肢肌力4-級(jí)，四肢肌張力減弱，四肢腱反射消失，雙側(cè)足趾反射中性。四肢對(duì)稱性痛覺減低，呈“手套、襪套”樣改變，雙足位置覺、音叉振動(dòng)覺減退，雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陰性。入院后行腰椎穿刺查腦脊液：腦壓180 mmH2O；為無(wú)色透明腦脊液，潘氏試驗(yàn)(+)；腦脊液生化：蛋白1.314 g/L，糖2.8 mmol/L，氯117.7 mmol/ L；腦脊液細(xì)胞學(xué)：白細(xì)胞10個(gè)/mm3，淋巴細(xì)胞比值72%，單核細(xì)胞比值18%；腦脊液免疫球蛋白G(CSF-IgG) 135 mg/L(正常參考值范圍0～34.00 mg/L)；腦脊液阿利新藍(lán)染色及結(jié)核桿菌DNA陰性；腦脊液培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。肌電圖：左腓總神經(jīng)腓頭-踝部分、雙脛后神經(jīng)、右腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)未引出；雙正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)MCV明顯減慢，波幅降低；左尺神經(jīng)MCV明顯減慢，波幅正常。右正中神經(jīng)、雙腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)未引出；左正中神經(jīng)、右尺神經(jīng)SCV減慢，波幅降低；左尺神經(jīng)SCV減慢，波幅正常。雙脛后神經(jīng)、右正中神經(jīng)F波未引出；雙脛后神經(jīng)H反射未引出。腦MRI平掃示：側(cè)腦室體旁及額葉可見部分斑片狀病灶，T2 FLAIR像呈高信號(hào)(圖2A)，DWI呈等信號(hào)，彌散不受限(圖2B)。紅細(xì)胞沉降率(ESR)67 mm/h，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)163 mg/L(正常值范圍0～2.87 mg/L)；CA125 54.61 U/mL(正常值范圍0～35.00 U/mL)，抗心磷脂IgG抗體呈弱陽(yáng)性；血清蛋白電泳白蛋白46.8%(正常值范圍60.0%～71.0%)，α1球蛋白6.2%(正常值范圍1.4%～2.9%)，α2球蛋白12.4%(正常值范圍7.0%～11.0%)，β球蛋白14.2%(正常值范圍8.0%～13.0%)，γ球蛋白20.4%(正常值范圍9.0%～16.0%)；乙肝相關(guān)表面抗原、核心抗體、e抗原、e抗體、丙肝抗體、梅毒螺旋體抗體及非特異性抗體、人類免疫缺陷病毒抗體、可提取性核蛋白抗體、抗核抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體譜、抗線粒體抗體、抗角蛋白抗體、尿本-周氏蛋白定性檢測(cè)、血清免疫固定電泳均為陰性；總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)、抗甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)、抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)、反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)、甲狀腺球蛋白(HTG)、血糖及糖化血紅蛋白、免疫球蛋白(IgG、IgA、IgM)+補(bǔ)體(C3、C4)、癌胚抗原、甲胎蛋白、糖類抗原15-3、糖類抗原19-9、血清LAM-輕鏈、KAP-輕鏈均處于正常值范圍內(nèi)。臨床診斷為“CIDP并腦內(nèi)脫髓鞘病變”，予甲潑尼龍沖擊治療(起始量為500 mg/d，每3 d劑量減半)，以及丹參多酚酸鹽改善循環(huán)、甲鈷胺聯(lián)合維生素B1營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療1周后，患者病情穩(wěn)定，肢體無(wú)力改善，復(fù)查腦MRI可見病灶較前明顯吸收，部分病灶消失(圖3)。

出院后逐漸減低甲潑尼龍服用量(100 mg/d連服3周，后每3 d減量10 mg，減量至60 mg連服4周，后每2周隔日減量連服6周，后隔日用藥根據(jù)情況每2或4周減量，至少連用34周。3個(gè)月后隨訪患者生活自理，精神及四肢麻木、無(wú)力情況較前明顯好轉(zhuǎn)。

圖1 患者右踝上脛骨前皮膚呈深褐色色素沉著圖2 甲潑尼龍治療前患者M(jìn)RI表現(xiàn)：側(cè)腦室體旁及額葉可見部分斑片狀病灶，T2FLAIR呈高信號(hào)(2A)，DWI呈等信號(hào)，彌散不受限(2B)圖3 甲潑尼龍治療1周后患者M(jìn)RI(平掃)表現(xiàn)：病灶較前明顯吸收，部分病灶消失

2 討論 CIDP是一種由免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘性周圍神經(jīng)病，目前報(bào)道全球范圍內(nèi)成人CIDP發(fā)病率約為 (1.9～7.7)/10萬(wàn)，男性略高于女性[1]。CIDP主要臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性四肢無(wú)力、末梢感覺障礙，腱反射減弱或消失，也可有腦神經(jīng)及自主神經(jīng)受累，但合并腦內(nèi)脫髓鞘病變者較為少見，目前多數(shù)報(bào)道為案例報(bào)道或小樣本病例分析。早在1990年，Omerod等[2]在其報(bào)告的30例CIDP中28例行腦MRI檢查，發(fā)現(xiàn)14例存在脫髓鞘改變；同年，日本Komori[3]等報(bào)道CIDP患者合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)腦內(nèi)病灶類似于多發(fā)性硬化(MS)的病灶表現(xiàn)。國(guó)內(nèi)李小真等[4]1994年報(bào)道2例CIDP合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，其中1例不符合MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1例僅為“臨床可疑”MS。廖日洪等[5]2014年報(bào)道腦內(nèi)炎性脫鞘病合并CIDP 1例。上述文獻(xiàn)中，關(guān)于CIDP合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變具體機(jī)制均不明確。基于國(guó)內(nèi)報(bào)道的分析認(rèn)為存在以下5種可能：(1)CIDP可并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，腦MRI及電生理檢查方面改變可與MS相似[4]；(2)可能是介于MS與CIDP之間的一種中樞-周圍神經(jīng)炎性脫髓鞘綜合征[4]；(3)CIDP可能是MS的一種神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)[4]；(4)CIDP與MS并存[4]；(5)免疫介導(dǎo)神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)過度反應(yīng)，使中樞及外周均被侵及[5]。2016年Cortese等[6]在分析了20例中樞神經(jīng)合并外周神經(jīng)脫髓鞘病變患者(combined central and peripheral demyelination)的臨床特征及診斷，認(rèn)為關(guān)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并外周神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變尚有許多未知領(lǐng)域，其表現(xiàn)形式多種多樣，現(xiàn)有的關(guān)于MS和CIDP的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不能對(duì)其進(jìn)行完全概括。

本例患者，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、肌電圖等相關(guān)檢查結(jié)果，目前可暫時(shí)排除藥物、結(jié)締組織病、腫瘤等原因引起的慢性多發(fā)性周圍神經(jīng)病，可以明確診斷為CIDP。對(duì)于患者腦內(nèi)脫髓鞘病變，由于患者無(wú)高血壓、子?jì)?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病史，無(wú)突發(fā)腦卒中、偏癱、偏盲或皮質(zhì)盲、反復(fù)癲癇發(fā)作等臨床表現(xiàn)，且入院后ANCA檢測(cè)未見異常，故可排除MELAS型線粒體腦病、大腦后部可逆性腦病綜合征、血管炎等疾病。結(jié)合患者銀屑病史、雙手背和雙足背及軀干大片色素沉著(免疫系統(tǒng)疾病史)，ESR、hs-CPR明顯增高，抗心磷脂IgG抗體弱陽(yáng)性、CSF-IgG明顯升高等表現(xiàn)，考慮其脫髓鞘病變?yōu)槊庖呓閷?dǎo)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)過度反應(yīng)，使周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)均被侵及而導(dǎo)致。

綜上，CIDP合并腦內(nèi)脫髓鞘病較為少見，且需與MELAS型線粒體腦病、PRES、血管炎等疾病鑒別，臨床醫(yī)生應(yīng)予關(guān)注。

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[2]Ormerod IE， Waddy HM， Kermode AG， et al. Involvement of the central nervous system in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy： a clinical， electrophysiological and magnetic resonance imaging study[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry， 1990，53(9)： 789-793.

[3]Komori T， Ohtake T， Miyazaki Y， et al. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy associated with central nervous system involvement—as compared to multiple sclerosis[J]. Rinsho Shinkeigaku，1990， 30(9)： 939-943.

[4]李小真，楊任民.慢性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病及其中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害2例診斷探討[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1994，29(1)：53-55.

[5]廖日洪，姜川，袁春星，等.顱內(nèi)炎性脫鞘病合并慢性炎癥性脫鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病一例[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014， 13(7)： 744-745.

[6]Cortese A， Franciotta D， Alfonsi E，et al. Combined central and peripheral demyelination： Clinical features， diagnostic findings， and treatment[J].J Neurol Sci， 2016，363：182-187.

(本文編輯：鄒晨雙)

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.04.016

750004寧夏醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院(孫昊)；750004寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(杜彥輝、馬斌武、陳建紅)

杜彥輝，Email： dyhmail2000@sina.com

R744.9

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2016-04-13)