張紅彬 高峰

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基底動(dòng)脈急性閉塞患者支架再通預(yù)后與側(cè)支代償之間的關(guān)系

張紅彬 高峰

目的 探討急性基底動(dòng)脈近端或中段閉塞行SolitaireTM支架再通后3個(gè)月預(yù)后與術(shù)前側(cè)支循環(huán)代償之間的關(guān)系。方法 對(duì)天壇醫(yī)院2014-01—2014-12期間33例因基底動(dòng)脈近端或中段急性閉塞行SolitaireTM支架機(jī)械再通患者的資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)再通術(shù)前腦血管造影(DSA)所示側(cè)支循環(huán)代償情況進(jìn)行分級(jí)(Ⅰ-Ⅳ級(jí))，將患者側(cè)支循環(huán)代償程度分級(jí)，術(shù)前NIHSS評(píng)分，閉塞血管再通時(shí)間，有無(wú)高血壓、糖尿病、高脂血癥，是否合并基礎(chǔ)狹窄、合并溶栓、合并支架植入等與SolitaireTM支架機(jī)械再通3個(gè)月預(yù)后情況〔分為預(yù)后良好(MRS評(píng)分0～2)和預(yù)后差(MRS評(píng)分3～6分)兩組〕分別進(jìn)行單因素分析，并將兩組間比較P<0.10的因素與3個(gè)月預(yù)后情況行多因素Logistics回歸分析，篩選出影響3個(gè)月預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果 與SolitaireTM支架機(jī)械再通3個(gè)月預(yù)后差的基底動(dòng)脈近端或中段急性閉塞患者比較，預(yù)后良好的患者側(cè)支循環(huán)代償程度較好(H=13.6，P=0.001)、再通術(shù)前NIHSS評(píng)分低(t=-3.315，P=0.004)；其他相關(guān)因素兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。其中，血管代償程度分級(jí)、術(shù)前NIHSS評(píng)分和合并高血壓病(P=0.066)等三種因素P<0.10，對(duì)這三種因素進(jìn)行多因素Logistics回歸分析顯示，代償程度分級(jí)(OR=7.536，P=0.017)和術(shù)前NIHSS評(píng)分(OR=1.150，P=0.039)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)論 術(shù)前NIHSS評(píng)分、血管代償程度分級(jí)是評(píng)估近端或中段急性基底動(dòng)脈閉塞患者3個(gè)月預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而且術(shù)前血管代償程度分級(jí)評(píng)價(jià)近端或中段急性基底動(dòng)脈閉塞患者3個(gè)月預(yù)后的靈敏度更高。

基底動(dòng)脈；急性閉塞；機(jī)械再通；側(cè)支循環(huán)；SolitaireTM支架。

急性基底動(dòng)脈閉塞(acute basilar artery occlusion，ABAO)在所有的急性缺血性腦卒中患者中所占的比例不足3%，但是該病卻在所有缺血性腦卒中亞型中死亡率最高，預(yù)后最差[1]。ABAO患者死亡率高達(dá)85%以上，即使經(jīng)過(guò)積極治療，其死亡率仍超過(guò)70%[2]。對(duì)于ABAO患者，及早恢復(fù)腦灌注是搶救缺血半暗帶的最有效方法，隨著血管內(nèi)治療技術(shù)和材料的進(jìn)步，目前對(duì)于超過(guò)溶栓時(shí)間窗的ABAO患者行機(jī)械再通成為可能，尤其是SolitaireTM支架的成熟應(yīng)用，不僅提高了血管內(nèi)再通率，而且有效降低發(fā)病3個(gè)月內(nèi)的死亡率、致殘率[3-5]。ABAO患者機(jī)械再通治療的預(yù)后與多種因素相關(guān)，近年來(lái)報(bào)道顯示ABAO的預(yù)后與患者年齡、術(shù)前NIHSS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)代償情況、治療時(shí)間窗以及溶栓后血管再通程度等相關(guān)[5-7]，其中側(cè)支循環(huán)代償程度在ABAO預(yù)后中可能扮演了更重要的角色[8]?；讋?dòng)脈遠(yuǎn)端尤其頂端及大腦后起始部穿支集中，此處基底動(dòng)脈閉塞后，即使大血管再通成功，穿支支配區(qū)域也不一定能夠獲得再灌注及再循環(huán)，而且基底動(dòng)脈頂端閉塞通常完全隔絕了后交通主干的代償，SolitaireTM支架機(jī)械再通效果往往不理想，因此本研究?jī)H針對(duì)中段及近端ABAO患者的SolitaireTM支架機(jī)械再通進(jìn)行探討，旨在探討和評(píng)價(jià)近端或中段ABAO患者SolitaireTM支架再通3個(gè)月后預(yù)后與術(shù)前側(cè)支循環(huán)代償之間的關(guān)系，期望為臨床更準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)近端或中段ABAO的預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 觀察對(duì)象 收集2014-01—2014-12期間北京市天壇醫(yī)院急診予SolitaireTM支架再通治療且再通成功的近端或中段ABAO患者33例。所有患者均符合下列入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡18～80歲；(2)經(jīng)頭CT排除顱內(nèi)出血；(3)術(shù)前多模MRI明確ABAO診斷，且未見(jiàn)大面積新發(fā)梗死灶；(4)發(fā)病至機(jī)械再通前造影時(shí)間<24 h；(5)7分≤術(shù)前NIHSS評(píng)分≤28分。

33例患者中男28例、女5例，年齡37～73歲，平均年齡(58.25±8.21)歲；發(fā)病至機(jī)械再通前造影時(shí)間5～23.5 h，平均(11.92±2.02) h；術(shù)前NIHSS評(píng)分(17.25±8.65)分。33例患者中包含4.5 h時(shí)間窗內(nèi)靜脈溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)不成功者3例；近端ABAO患者21例，中段ABAO患者13例。

1.2 方法

1.2.1 造影代償分級(jí)方法：根據(jù)工作中經(jīng)驗(yàn)將ABAO患者術(shù)前腦血管造影(DSA)表現(xiàn)按代償效果分為四級(jí)：

Ⅰ級(jí)代償(圖1A)：通過(guò)單側(cè)或雙側(cè)后交通動(dòng)脈代償，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈顯影良好，血流逆行充盈至基底動(dòng)脈中段(黑箭頭表示基底動(dòng)脈中段)。

Ⅱ級(jí)代償(圖1B)：通過(guò)單側(cè)后交通動(dòng)脈或皮層支代償，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及基底動(dòng)脈尖(圖中黑箭頭所示)可見(jiàn)顯影。

Ⅲ級(jí)代償(圖1C)：通過(guò)皮層支(圖中白三角區(qū)域)代償，基底動(dòng)脈尖未見(jiàn)顯影。

Ⅳ級(jí)代償(圖1D)：完全無(wú)代償。

1.2.2 手術(shù)方法：所有患者均常規(guī)行股動(dòng)脈Seldinger改良穿刺，置入6F動(dòng)脈鞘管，快速行全腦血管造影術(shù)明確代償后更換6F導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)椎動(dòng)脈V2段行治療，術(shù)中對(duì)于在動(dòng)脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)，MRI未看到大面積新發(fā)梗死灶，代償在Ⅰ-Ⅱ級(jí)的患者，在機(jī)械再通前先嘗試動(dòng)脈溶栓(intra arterial thrombolysis，IAT)治療；動(dòng)脈溶栓不成功或不適合動(dòng)脈溶栓患者直接行SolitaireTM支架取栓。SolitaireTM再通成功標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)前向血流TICI 2b級(jí)或TICI 3級(jí)。血栓不能完全取出者原位釋放SolitaireTM支架；SolitaireTM支架取栓后顯示合并基礎(chǔ)狹窄，血流前向<2b級(jí)者加行球囊擴(kuò)張或顱內(nèi)支架置入術(shù)，狹窄段平直選用Apollo支架，迂曲段選用Wingspan支架。

1.2.3 抗血小板藥治療方案：參考2014年《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，術(shù)前未規(guī)律服用抗血小板藥物且未行靜脈溶栓的患者術(shù)前2 h口服或鼻飼阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg，術(shù)前行靜脈溶栓者機(jī)械開(kāi)通前不用抗血小板藥物；機(jī)械再通成功患者次日復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)出血者每日頓服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg雙聯(lián)抗血小板治療抗血小板治療；對(duì)于長(zhǎng)期規(guī)律服用阿司匹林患者，術(shù)前2 h服用阿司匹林100 mg+氯吡格雷300 mg；對(duì)于術(shù)中SolitaireTM支架再通后內(nèi)膜不光滑，應(yīng)用替羅非班12～16 mL導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)推注，并在術(shù)后即刻行螺旋CT，未見(jiàn)出血者繼續(xù)應(yīng)用替羅非班5～6 mL靜脈泵泵入。

1.2.4 術(shù)后治療及隨訪：術(shù)后均即刻行頭顱三維螺旋CT除外出血后，于神經(jīng)科重癥病房進(jìn)行擴(kuò)容、改善腦循環(huán)、抗血小板、營(yíng)養(yǎng)支持、抗炎等治療，躁動(dòng)者予以鎮(zhèn)靜治療；并均于24 h內(nèi)復(fù)查頭CT，未見(jiàn)出血者加用阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，服藥2 h后停用替羅非班。術(shù)后2周以后，腦水腫高峰期及肺炎急性期過(guò)后，有言語(yǔ)及肢體功能障礙者行正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。所有存活患者均于術(shù)后30 d行電話隨訪，術(shù)后90 d門(mén)診預(yù)約復(fù)診隨訪。術(shù)后90 d隨訪時(shí)按生活自理程度將患者分為預(yù)后良好(MRS評(píng)分0～2分)和預(yù)后差(MRS評(píng)分3～6分)兩種情況。

1.2.5 預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)因素分析：收集患者的高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史資料、術(shù)前造影資料及術(shù)后3個(gè)月預(yù)后資料，分析此33例ABAO患者的性別、年齡、再通術(shù)前時(shí)間、術(shù)前NIHSS評(píng)分、造影顯示代償分級(jí)、是否合并基礎(chǔ)狹窄、是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、是否行溶栓、取栓后是否放置支架等相關(guān)因素與SolitaireTM支架機(jī)械再通3個(gè)月預(yù)后分別做單因素分析，并將P<0.10的因素與3個(gè)月預(yù)后行多因素Logistics回歸分析，選出影響3個(gè)月預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，并將篩選出的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行敏感度比較，篩選出能預(yù)測(cè)SolitaireTM支架機(jī)械再通3個(gè)月預(yù)后的最敏感風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。在單因素分析中，計(jì)數(shù)資料選擇Fisher確切概率法，連續(xù)分布的計(jì)量資料選擇獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組等級(jí)資料比較選擇Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；多因素分析選擇多因素Logistics回歸分析(向前法)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療結(jié)果及轉(zhuǎn)歸 33例患者術(shù)中先采用動(dòng)脈溶栓(rt-pA 20 mg)9例(在時(shí)間窗內(nèi)，考慮新鮮血栓)，溶栓均不成功。 SolitaireTM支架取栓后，15例前向血流獲得滿意，其中TICI 2b級(jí)9例、TICI 3級(jí)6例；前向血流恢復(fù)

2.2 機(jī)械再通預(yù)后的相關(guān)因素分析 對(duì)可能影響近端或中段ABAO患者SolitaireTM再通3個(gè)月預(yù)后的多種因素行單因素分析，結(jié)果顯示：急性SolitaireTM支架機(jī)械再通3個(gè)月后，與預(yù)后差的患者比較，預(yù)后好的患者術(shù)前造影顯示基底動(dòng)脈急性閉塞后側(cè)支循環(huán)代償程度高(P=0.001)、術(shù)前NIHSS評(píng)分低(P=0.004)，近端或中段基底動(dòng)脈急性閉塞SolitaireTM支架急性再通術(shù)后預(yù)后好與預(yù)后差患者比較，性別(P=0.202)、年齡(P=0.650)、是否合并高血壓(P=0.066)、糖尿病(P=0.716)、高脂血癥(P=0.108)、血管再通時(shí)間(P=0.951)、是否合并溶栓(P=1.010)、是否合并基礎(chǔ)狹窄(P=0.729)、術(shù)中有無(wú)放置顱內(nèi)支架(P=1.000)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

A：Ⅰ級(jí)代償，通過(guò)后交通動(dòng)脈代償，可見(jiàn)血液逆行充盈至基底動(dòng)脈(圖中黑箭頭所示為基底動(dòng)脈中段)中段，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈及小腦上動(dòng)脈顯影良好；B：Ⅱ級(jí)代償，通過(guò)后交通動(dòng)脈代償，可見(jiàn)血液逆行充盈至基底動(dòng)脈尖部(圖中黑箭頭所示為基底動(dòng)脈尖部)，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影良好；C：Ⅲ級(jí)代償，通過(guò)皮層支(圖中白三角區(qū)域所示)代償，基底動(dòng)脈尖部未見(jiàn)顯影；D：Ⅳ級(jí)代償，未看見(jiàn)明顯側(cè)支代償 圖1 近端或中段ABAO患者基底動(dòng)脈代償分級(jí)表現(xiàn)

組別男性(例)年齡(歲)不良生活習(xí)慣(例)吸煙酗酒合并疾病(例)高血壓糖尿病高血脂NIHSS評(píng)分(分)患者總體(33)2858.29±8.8022202814817.25±8.65預(yù)后好(19)1857.70±9.901514198715.10±8.12預(yù)后差(14)1059.14±7.607696123.14±6.20統(tǒng)計(jì)值2.500-0.4702.5712.7228.4440.6156.462-3.315P值0.202a0.650b0.270a0.276a0.066a0.716a0.108a0.004b組別再通前時(shí)間(h)血管代償程度分級(jí)ⅠⅡⅢⅣ合并基礎(chǔ)狹窄(例)行支架植入術(shù)(例)合并動(dòng)靜脈溶栓(例)患者總體(33)10.83±3.70131371181212預(yù)后好(19)10.31±3.18109001177預(yù)后差(14)11.75±3.973471755統(tǒng)計(jì)值1.64213.6000.9171.1671.400P值0.125b0.001c0.729a1.000a1.010a

注：a：Fisher確切概率法；b：獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；c：多組等級(jí)資料比較的Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)

表2 多因素Logistics回歸分析結(jié)果

篩選單因素分析中P<0.10的因素，包括合并高血壓病(P=0.066)、術(shù)前NIHSS評(píng)分(P=0.004)和血管代償程度等級(jí)(P=0.001)進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前NIHSS評(píng)分(OR=1.150，P=0.039)和代償程度分級(jí)(OR=7.536，P=0.017)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(表2)。

應(yīng)用ROC曲線對(duì)獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)SolitaireTM支架取栓后3個(gè)月預(yù)后敏感性進(jìn)行分析(圖2、表3)，結(jié)果顯示術(shù)前NIHSS評(píng)分(AUC=0.810)和血管代償程度分級(jí)(AUC=0.871)均可較好的預(yù)測(cè)患者的預(yù)后情況。而且，側(cè)支循環(huán)代償程度曲線下面積略高于術(shù)前NIHSS評(píng)分曲線下面積，這表明在預(yù)測(cè)急性基底動(dòng)脈閉塞行機(jī)械再通的患者預(yù)后時(shí)，側(cè)支循環(huán)代償程度可能較NIHSS評(píng)分敏感性更高。

圖2 3個(gè)月預(yù)后的獨(dú)立影響因素預(yù)測(cè)敏感性的ROC曲線

項(xiàng)目面積標(biāo)準(zhǔn)誤a漸進(jìn)Sigb漸進(jìn)95%置信區(qū)間下限上限術(shù)前NIHSS評(píng)分0.8100.0820.0040.6480.971代償程度分級(jí)0.8710.0730.0010.7281.000

注：a.在非參數(shù)條件下；b.零假設(shè)：實(shí)面積=0.5

3 討論

ABAO患者致死率、致殘率均高。良好的側(cè)支循環(huán)重建與ABAO的預(yù)后有著非常積極地作用，能夠減緩缺血腦組織的壞死時(shí)間，從而為機(jī)械再通贏得時(shí)間，同時(shí)也因?yàn)檠娱L(zhǎng)了缺血腦組織的缺血耐受時(shí)間，使得患者發(fā)生大面積腦梗死的機(jī)會(huì)減小，術(shù)后發(fā)生缺血轉(zhuǎn)化的機(jī)會(huì)也變小[9-10]。盡管SolitaireTM支架治療提高了ABAO患者機(jī)械再通的成功率，其有效性和安全性也已經(jīng)得到證實(shí)[11]，但是，ABAO患者行SolitaireTM支架再通后恢復(fù)效果仍受多種因素，如NIHSS評(píng)分、側(cè)支循環(huán)代償程度、再通時(shí)間以及溶栓后血管再通程度(動(dòng)脈溶栓和支架置入術(shù)后)等影響[5-12]。本研究對(duì)SolitaireTM支架再通后3個(gè)月預(yù)后情況與各種影響預(yù)后因素的關(guān)系進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果顯示，造影顯示的側(cè)支循環(huán)代償程度與ABAO患者機(jī)械再通后3個(gè)月預(yù)后有明顯相關(guān)性，這與Bang等[9-10]取得的研究結(jié)果是一致的。然而，目前對(duì)于后循環(huán)急性缺血性腦卒中，代償程度分級(jí)的描述尚不一致。Goyal等[13]提出CTA圖像分級(jí)在BAO患者血管內(nèi)治療后預(yù)測(cè)作用；Qureshi等[14]提出了血管造影圖像分級(jí)用于評(píng)估基底動(dòng)脈閉塞或狹窄的預(yù)后，其分級(jí)內(nèi)容較細(xì)，按照側(cè)支代償程度分為四級(jí)，一級(jí)代償指代償血流能使小腦上動(dòng)脈顯影(又按照是否依賴后交通動(dòng)脈分為A、B兩個(gè)亞組)；二級(jí)代償方式與一級(jí)相似，只是代償血流不能使小腦上動(dòng)脈顯影；從這兩個(gè)分級(jí)看該作者是將基底動(dòng)脈頂端閉塞分成一個(gè)亞組，且未考慮到該處穿支血管是否受累的影響，不利于ABAO患者的使用。其三、四級(jí)分級(jí)是按單側(cè)(或雙側(cè))軟腦膜血管代償進(jìn)行區(qū)別，其中又按是否依賴前循環(huán)分為A、B兩亞組，分級(jí)繁瑣，且對(duì)基底動(dòng)脈頂端穿支重要性認(rèn)識(shí)不夠，不利于急診手術(shù)應(yīng)用。本文所用血管造影分級(jí)簡(jiǎn)捷易行，不考慮代償來(lái)源，只考慮代償效果，且充分認(rèn)識(shí)到了基底動(dòng)脈頂端穿支動(dòng)脈在ABAO中的作用，本文作者把“血液逆流到基底動(dòng)脈尖”和“基底動(dòng)脈中段”列出來(lái)作為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，是基于以下原因：基底動(dòng)脈穿支主要集中在基底動(dòng)脈中段以上，尤其在雙側(cè)小腦上動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)以遠(yuǎn)，包括基底動(dòng)脈尖部及雙側(cè)P1段近端，這些穿支受損將可能造成災(zāi)難性后果[15]。這些穿支血供對(duì)ABAO患者的預(yù)后意義重大，而SolitaireTM支架取栓過(guò)程中帶來(lái)的雪犁效應(yīng)不可避免會(huì)累及穿支動(dòng)脈，引起嚴(yán)重后果。因?yàn)榛讋?dòng)脈遠(yuǎn)端尤其頂端及大腦后起始部穿支集中，因此此處ABAO患者，如果是原位血栓形成ABAO，穿支多已經(jīng)受累閉塞，即使大血管再通成功，穿支支配區(qū)域也不會(huì)能夠獲得再灌注及再循環(huán)；而對(duì)于栓塞致病的ABAO患者，尤其是硬血栓栓塞患者，穿支動(dòng)脈在一定時(shí)間內(nèi)仍可以保持一定活性，這對(duì)預(yù)后至關(guān)重要。而且基底動(dòng)脈頂端閉塞往往隔絕后交通主干代償，不利于評(píng)估側(cè)支循環(huán)，因此本研究?jī)H針對(duì)中段及近端ABAO患者進(jìn)行，不包括遠(yuǎn)端閉塞ABAO患者。本文作者的側(cè)支循環(huán)代償程度分級(jí)方法避開(kāi)了基底動(dòng)脈頂端穿支閉塞帶來(lái)的不穩(wěn)定因素，理論上講對(duì)評(píng)估近端或中段ABAO更為準(zhǔn)確。對(duì)于基底動(dòng)脈頂端閉塞的ABAO患者，作者建議利用Navien導(dǎo)管或者微導(dǎo)管抽吸等方法嘗試打開(kāi)一道縫隙，明確原發(fā)病因至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前NIHSS評(píng)分(OR=1.150，P=0.039)和代償程度分級(jí)(OR=7.536，P=0.017)是評(píng)估ABAO患者3個(gè)月預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，這與以往報(bào)道[5，12]是相符的。而且，本組數(shù)據(jù)還揭示，術(shù)前側(cè)支循環(huán)程度評(píng)價(jià)ABAO患者3個(gè)月預(yù)后，靈敏度更高。

本組數(shù)據(jù)顯示ABAO患者再通3個(gè)月預(yù)后不同組再通時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析導(dǎo)致此結(jié)果的原因可能與以下因素相關(guān)：(1)本研究樣本量較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果可能存在偏倚。(2)本組病例多數(shù)為下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診過(guò)來(lái)的，就診前時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，平均時(shí)間10.83 h，因此本組病例的再通時(shí)間分布可能處于同一個(gè)時(shí)間段。(3)通常代償程度分級(jí)差的患者癥狀重，家屬猶豫時(shí)間最短，但術(shù)前談話順利所節(jié)省的時(shí)間優(yōu)勢(shì)遠(yuǎn)不能抵消代償程度差的劣勢(shì)。

盡管本組數(shù)據(jù)顯示了ABAO患者行SolitaireTM支架再通3個(gè)月預(yù)后與側(cè)支循環(huán)代償程度、術(shù)前NIHSS評(píng)分明顯相關(guān)，但是 BASICS研究[16]的結(jié)果則顯示單純抗聚+抗凝與動(dòng)靜脈溶栓的結(jié)果無(wú)明顯差別，這提示可能并非所有的ABAO患者都需要血管內(nèi)治療，尤其在基礎(chǔ)狹窄上逐漸發(fā)生的亞急性BAO患者，因?yàn)閭?cè)支循環(huán)的充分建立，可使患者的臨床癥狀很輕甚至沒(méi)有明顯癥狀。這與個(gè)別基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤行基底動(dòng)脈完全栓塞后卻無(wú)臨床癥狀相似，臨床上也遇到過(guò)單側(cè)頸動(dòng)脈通過(guò)各級(jí)側(cè)支循環(huán)代償全腦血供的正常生存患者，這種情況充分展示了側(cè)支代償?shù)臐摿?。盡管這種情況很少見(jiàn)，卻提示了一種可能性，Ⅰ級(jí)代償?shù)腁BAO患者單純抗栓治療有可能取得良好療效，但是其與機(jī)械再通效果比較還需要進(jìn)大樣本隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。

本研究顯示，盡管ABAO患者3個(gè)月預(yù)后受多種因素的影響，但是，術(shù)前NIHSS評(píng)分和代償程度分級(jí)是評(píng)估ABAO患者3個(gè)月預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，而且術(shù)前代償程度評(píng)價(jià)ABAO患者3個(gè)月預(yù)后的靈敏度更高；同時(shí)也表明這種代償分級(jí)方法不僅簡(jiǎn)單，而且在判定ABAO患者代償方面可能更具有積極地意義，臨床可以進(jìn)一步觀察研究。

[1]Weimar C， Goertler M， Harms L， et al. Distribution and outcome of symptomatic stenosis and occlusions in patients with acute cerebral ischemia[J]. Arch Neurol， 2006，63: 1287-1291.

[2] Mattle HP， Arnold M， Lindsberg PJ，et al. Basilar artery occlusion[J].Lancet Neurol， 2011，10，1002-1014.

[3]Baek JM，Yoon W， Kim SK，et al. Acute basilar artery occlusion:outcome of mechanical thrombectomy with solitaire stent within 8 hours of stroke onset[J].AJNR Am J Neuroradiol， 2014， 35: 989-993.

[4]M?hlenbruch M，Stampfl S， Behrens L，et al. Mechanical thrombectomy with stent retrievers in acute basilar artery occlusion[J].Am J Neuroradiol， 2014， 35: 959-964.

[5]Singer OC， Berkefeld J， Nolte CH，et al. Mechanical recanalization in basilar artery occlusion: the ENDOSTROKE study[J].Ann Neurol， 2015， 77: 415-424.

[6]Greving JP，Schonewille WJ，Wijman CA，et al. Predicting outcome after acute basilar artery occlusion based on admission characteristics[J]. J Neurology， 2012， 78: 1058-1063.

[7]Strbian D，Sairanen T，Silvennoinen H，et al.Thrombolysis of basilar artery occlusion:impact of baseline ischemia and time[J]. Ann Neurol，2013，73:688-894.

[8]Michael P， Marks MD， Maarten G，et al. Effect of collateral blood flow on patients undergoing endovascular therapy for acute ischemic stroke[J]. Stroke， 2014， 45(4): 1035-1039.

[9]Bang OY， Saver JL， Kim S， et al. Collateral flow predicts response to endovascular therapy for acute ischemic stroke [J]. Stroke， 2011，42:693-699.

[10] Bang OY， Saver JL，Kim SJ，et al. Collateral flow averts hemorrhagic transformation after endovascular therapy for acute ischemic stroke[J]. Stroke， 2011，42: 2235-2239.

[11] Broderick JP，Berkhemer OA，Palesch YY，et al. Endovascular therapy is effective and safe for patients with severe ischemic stroke[J]. Stroke. 2015，46: 3416-3422.

[12]Strbian D， Sairanen T， Silvennoinen H，et al. Thrombolysis of basilar artery occlusion:impact of baseline ischemia and time [J]. Ann Neurol， 2013， 73:688-694.

[13]Goyal N， Tsivgoulis G， Nickele C， et al. Posterior circulation CT angiography collaterals predict outcome of endovascular acute ischemic stroke therapy for basilar artery occlusion [J]. J Neurointerv Surg， 2015，17:1-4.

[14]Qureshi AI. Editorial—a new method to classify the collateral patterns in the posterior circulation [J].Vasc Interv Neurol， 2012，5 (1): 1-2.

[15]Lin JJ， Lin KL，Chou ML， et al. Cerebellar infarction in the territory of the superior cerebellar artery in children [J].Pediatr Neurol， 2007， 37(6):435-437.

[16]Schonewille WJ，Wijman CA，Michel P，et al. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study [J]. Lancet Neurol， 2009， 8: 724-730.

(本文編輯：鄒晨雙)

醫(yī)學(xué)論文中有關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求

1.資料的表達(dá)與描述：用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá)近似服從正態(tài)分布的定量資料，用中位數(shù)及四分位間距表達(dá)呈偏態(tài)分布的定量資料；用統(tǒng)計(jì)表時(shí)要合理安排縱橫標(biāo)目，注意不要犯主謂倒置的錯(cuò)誤；用統(tǒng)計(jì)圖時(shí)所用統(tǒng)計(jì)圖的類(lèi)型應(yīng)與資料性質(zhì)相匹配并使數(shù)軸上刻度值的標(biāo)法符合數(shù)學(xué)原則；用相對(duì)數(shù)時(shí)分母不宜小于20，要注意區(qū)分百分率與百分比。

2.統(tǒng)計(jì)分析方法的選擇：對(duì)于定量資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類(lèi)型、資料所具備的條件和分析目的選用合適的統(tǒng)計(jì)分析方法，不應(yīng)盲目套用t檢驗(yàn)和單因素方差分析；對(duì)于定性資料，應(yīng)根據(jù)所采用的設(shè)計(jì)類(lèi)型、定性變量的性質(zhì)和頻數(shù)所具備的條件以及分析目的選用合適的統(tǒng)計(jì)分析方法，不應(yīng)盲目套用χ2檢驗(yàn)。對(duì)于回歸分析，應(yīng)結(jié)合專(zhuān)業(yè)知識(shí)和散布圖選用合適的回歸類(lèi)型，不應(yīng)盲目套用簡(jiǎn)單直線回歸分析，對(duì)具有重復(fù)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的回歸分析資料不應(yīng)簡(jiǎn)單化處理；對(duì)于多因素、多指標(biāo)資料要在一元分析的基礎(chǔ)上盡可能運(yùn)用多元統(tǒng)計(jì)分析方法，以便對(duì)因素之間的交互作用和多指標(biāo)之間的內(nèi)在聯(lián)系作出全面、合理的解釋和評(píng)價(jià)。

3.統(tǒng)計(jì)結(jié)果的解釋和表達(dá)：當(dāng)P<0.05時(shí)，應(yīng)說(shuō)對(duì)比組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不應(yīng)說(shuō)對(duì)比組之間具有顯著性差別或差別有顯著性。應(yīng)寫(xiě)明所用統(tǒng)計(jì)分析方法的具體名稱(如成組設(shè)計(jì)資料的t檢驗(yàn)、兩因素析因設(shè)計(jì)資料的方差分析、多個(gè)均數(shù)之間兩兩比較的q檢驗(yàn)等)。

The relationship between collateral compensation and the prognosis of endovascular mechanical thrombectomy with the Solitaire device for basilar artery occlusion

ZHANGHongbin，GAOfeng*.

*DepartmentofInterventionalNeurology，BeijingTiantanHospital，CapitalMedicalUniversity， 100050Beijing，China

GAO Feng，Email：zhanghongbin1233@163.com

Objective To evaluate the relationship between the prognosis of endovascular mechanical thrombectomy with the Solitaire stent in patients with proximal or middle basilar artery occlusion and preoperative collateral circulation compensation. Methods Retrospective analysis was adopted among 33 cases with proximal or middle basilar artery occlusion from Jan 2014 to Dec 2014 in Tiantan hospital. Mechanical recanalization was performed by using the Solitaire device. According to the compensatory situation of collateral circulation showed by digital subtraction angiography(DSA)before recanalization， the patients were classified as grade Ⅰ-Ⅳ. Compensatory degree grading， preoperative NIHSS score， vascular reperfusion time， hypertension， diabetes mellitus， hyperlipidemia， atherosclerotic plaque， thrombolysis， intracranial stent and prognosis[good prognosis(MRS score was 0～2)， poor prognosis(MRS score was 3～6)]3 months after recanalization by Solitaire stent were analyzed by single factor analysis. Then the factors ofP<0.10 were selected to carry out multi-factor logistic regression analysis and independent risk factors of prognosis after endovascular mechanical thrombectomy with the Solitaire device for basilar artery occlusion were screened. Results Compared with the patients with poor prognosis 3 months after recanalization by Solitaire stent， the degree of compensatory collateral circulation was better in patients with good prognosis(H=13.6，P=0.001)and NIHSS score was lower before the recanalization(t=-3.315，P=0.004). There were no statistical differences of other related factors between the two groups(P>0.05， respectively) andP<0.10 in the factors of compensatory grade， NIHSS score and hypertention. Multi-factor logistic regression analysis showed compensatory degree grading(OR=7.536，P=0.017)and preoperative NIHSS score(OR=1.150，P=0.039)were independent risk factors. Conclusions Preoperative NIHSS score and compensatory degree grading of the basilar artery were independent risk factors for evaluating the 3 months prognosis of patients with acute proximal or middle basilar artery occlusion(ABAO) and preoperative compensatory grading was more sensitive.

basilar artery; acute occlusion; mechanical recanalization; collateral circulation; Solitaire stent

10.3969/j.issn.1006-2963.2016.04.008

100050首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院介入神經(jīng)病學(xué)科(張紅彬、高峰)；北京市房山區(qū)第一醫(yī)院醫(yī)院神經(jīng)科(張紅彬)

高峰，Email：zhanghongbin1233@163.com

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-2963(2016)04-0261-06

2015-10-17)