張豪杰， 盛 璐， 陳 然， 陶 晶， 孫忠全， 錢偉慶

復旦大學附屬華東醫(yī)院泌尿外科，上海 200040

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經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術與經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術治療前列腺增生的療效比較

張豪杰△， 盛 璐△， 陳 然， 陶 晶， 孫忠全， 錢偉慶*

復旦大學附屬華東醫(yī)院泌尿外科，上海 200040

目的： 探討經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(HOLEP)與經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(PKERP)治療前列腺增生癥(BPH)的安全性和療效。方法： 將80例前列腺增生癥患者隨機分為兩組，每組40例，分別用HOLEP及PKERP治療。比較兩種手術方法的手術時間、前列腺切除質(zhì)量、術前后血紅蛋白變化、膀胱沖洗時間、住院時間、手術并發(fā)癥及近期療效等。術后3個月和6個月隨訪最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)、術前國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)。結(jié)果： HOLEP組和PKERP組平均手術時間分別為(75.60±16.95)min和(95.30±21.57)min，膀胱沖洗時間分別為(16.4±4.67) h和(18.65±3.67) h，平均住院時間分別為(7.66±0.87)d和(8.19±1.2)d，血紅蛋白分別下降(7.35±6.14)g/L和(10.25±6.43)g/L，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組前列腺切除質(zhì)量、平均留置導尿管時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者術前IPSS、QOL、Qmax、PVR與術后3、6個月差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩組差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論： HOLEP組和PKERP組對BPH的短期療效相當。HOLEP組出血更少，手術時間、膀胱沖洗時間、住院時間更短。因此，HOLEP可能成為BPH手術的金標準；而PKERP在無鈥激光時可以應用。

前列腺剜除；鈥激光；等離子

前列腺增生癥(BPH)的發(fā)病率逐年上升。目前國際上公認BPH治療的金標準是經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)，但TURP存在一定風險，如出血、電切綜合征等。前列腺體積越大，這些并發(fā)癥發(fā)生的可能性越大。經(jīng)尿道前列腺雙極等離子電切術(PKRP)是一種療效與TURP相當且并發(fā)癥發(fā)生率更低的技術。經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(PKERP)是近年在PKRP基礎上發(fā)展而來的剜除電切術，切除更徹底，且能進一步減少并發(fā)癥[1-2]。隨著各個醫(yī)療單位引進大功率鈥激光機器，經(jīng)尿道鈥激光剜除術(HOLEP)逐漸應用于臨床。其圍手術期并發(fā)癥少，近年來快速發(fā)展，有取代TURP之勢[3]。但是，HOLEP和PKERP孰優(yōu)孰劣，目前尚少見報道。我院自2009年起先后開展了PKERP和HOLEP。本研究通過比較接受PKEPP或HOLEP的BPH患者的臨床資料，分析兩種手術方法的安全性和療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月—2013年6月在我院接受微創(chuàng)手術治療的癥狀性BPH患者80例，年齡56～83歲，平均(70.71±7.15)歲。采用Excel軟件Rand函數(shù)將入選的80例患者隨機分為2組，分行PKERP和HOLEP。納入標準：年齡≥50歲，國際前列腺癥狀評分(IPSS)≥7，最大尿流率(Qmax)≤15 mL/s。排除標準：神經(jīng)源性膀胱、有前列腺或者尿道手術病史、合并膀胱結(jié)石和前列腺癌。如果前列腺癌可疑，先行前列腺穿刺予以排除。本研究經(jīng)復旦大學附屬華東醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均在術前簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組手術患者均取截石位，在連續(xù)硬膜外阻滯或全身麻醉下由同一位醫(yī)師進行手術。

HOLEP組：應用Versa Pulse Powersuite Holmium 100 W鈥激光機(美國科醫(yī)人公司)，灌洗液用0.9%氯化鈉溶液。經(jīng)尿道置入鈥激光切除鏡鞘，置入550 μm光纖。激光功率為80～100 W，根據(jù)需要調(diào)整激光能量(著重止血時可調(diào)低功率)，操作時先剜除中葉，再剜除兩側(cè)葉。自精阜近端尿道以激光切開一小切口，并逐漸加深，同時向左右兩側(cè)葉畫弧推切開，找到增生腺體與外科包膜的平面，在膀胱頸5點與7點各切開一縱溝，上達膀胱頸后唇，下抵精阜近端，深達外科包膜，自精阜近端沿外科包膜逆行向膀胱頸部分離，剜除中葉，將其推入膀胱內(nèi)，利于后續(xù)操作。在12點處切一縱溝作為標記(注意不要太深)，自精阜近端5點處逆時針旋轉(zhuǎn)鏡鞘沿外科包膜層面剜至12點，同法自7點處剜除右側(cè)葉至12點匯合。如果中葉不大，也可以從膀胱頸6點處切開，直接剜除左右側(cè)葉。最后切換腎鏡，用前列腺組織粉碎器將剜除的前列腺組織粉碎后吸出。

PKERP組：應用英國Gylus等離子電切鏡，電切功率160 W，電凝功率80 W。灌洗液用0.9%氯化鈉液。利用等離子電切環(huán)在精阜近端的尿道黏膜電切一小切口，并逐漸加深，同時向左右兩側(cè)葉畫弧推切開，找到增生腺體與外科包膜的平面間隙，先自5、7點處從膀胱頸口近側(cè)向精阜處切開兩道“溝”，沿外科包膜面向膀胱頸逆行剝離中葉，注意止血，保持術野清楚，注意剜除勿過深，在膀胱頸部保留部分腺體與外科包膜相連，采用“蘑菇法”將中葉切除，方便后續(xù)操作，在12點處切一溝作為標記，然后分別在逆時針和順時針方向沿外科包膜剜除兩側(cè)葉至12點匯合。為防止剜除的增生組織掉入膀胱不方便后續(xù)切割，一般在5點和7點處暫時保留一定連接腺體和外科包膜的組織，從而使剜除側(cè)葉呈漂浮狀態(tài)，再快速切碎已剝離的腺體。收集前列腺組織碎片稱重；

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般情況差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

2.2 兩組圍術期資料比較HOLEP組和PKERP組平均手術時間、粉碎/切割時間、膀胱沖洗時間、平均住院時間、血紅蛋白下降差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組剜除時間、平均留置導尿管時間、切除質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表1 兩組一般情況比較 n=40,

表2 兩組圍手術期資料比較 n=40,

2.3 兩組術后3、6個月排尿功能比較 80例患者均完成6個月的隨訪。兩組間IPSS、QOL、Qmax、PVR差異均無統(tǒng)計學意義；兩組術后排尿功能較術前均顯著改善(P<0.05)；兩組術后3個月和6個月差異無統(tǒng)計學意義(表3)。

表3 兩組術后3、6個月排尿功能情況評估 n=40,

*P<0.05與術前比較

2.4 兩組并發(fā)癥情況 HOLEP組和PKERP組分別有3例和1例出現(xiàn)包膜穿孔，穿孔均不嚴重，不需轉(zhuǎn)開放處理。PKERP組1例需要輸血。HOLEP組和PKERP組分別有5例和3例患者發(fā)生暫時性尿失禁，3個月后恢復。HOLEP組發(fā)生后尿道狹窄1例，該患者前列腺體積較小(8.3 mL)，膀胱鏡證實膀胱頸部狹窄，尿道擴張3次后好轉(zhuǎn)；PKERP組發(fā)生2例尿道狹窄，均為尿道外口狹窄，經(jīng)尿道外口擴張后好轉(zhuǎn)。HOLEP組1例發(fā)生一過性排尿困難，再次留置導尿，出院2周后拔除導管。PKERP組中1例患者出院后二次出血，再次手術治療，1周后拔管出院。兩組均無死亡、電切綜合征、膀胱損傷和直腸損傷發(fā)生。

3 討 論

BPH目前的治療金標準TURP存在一定風險，如出血、電切綜合征等。近年出現(xiàn)了經(jīng)尿道前列腺剜除術，剜除工具有等離子或激光，其中以鈥激光應用較多，剜除術適用于前列腺體積大的BPH。鈥激光是一種固態(tài)脈沖式激光，優(yōu)點在于可被組織內(nèi)水分迅速吸收。其對人體組織的穿透深度很淺，僅為0.38 mm，能對病變組織進行汽化而不會引起深部組織壞死，可進行有效切割、止血、剜除等操作，激光的微爆破效應也利于剜除操作[4]。而等離子剜除主要依靠電切環(huán)的切開及鏡鞘的撬動作用。兩種剜除方法均能在前列腺外科包膜面進行增生腺體的有效剜除，從而達到與恥骨上前列腺剜除術類似的手術效果[2]。本研究中，術后3個月和6個月，兩組IPSS、Qmax、QOL、PVR差異均無統(tǒng)計學意義，表明兩組術后早期的治療效果相當，但遠期效果需要進一步隨訪。

本研究中，兩組前列腺體積差異無統(tǒng)計學意義，剜除過程和時間也相似。PKERP組手術時間較長，主要是由于未應用組織粉碎器，而對剜除腺體進行切割較費時。兩組間切除質(zhì)量差異無統(tǒng)計學意義，因為兩組均應用鏡鞘剝除腺體。此外，兩組留置導尿管時間略長，術后膀胱沖洗時間均較短，兩組平均住院時均較長。住院時間長可能與老年患者常合并心肺疾病，術前檢查較多，術后拔管后需延長觀察時間有關。兩組留置導尿管時間差異無統(tǒng)計學意義，而HOLEP組術后沖洗時間較PKERP組短(P=0.019)，可能與鈥激光創(chuàng)面止血更滿意有關；HOLEP組住院時間也較PKERP組短，主要是因為HOLEP組術后膀胱沖洗時間縮短，患者更早下床。

本研究中，PKERP組血紅蛋白下降更明顯，說明鈥激光止血效果更好，而PKERP中“蘑菇法”切割可能切割相連組織，且手術時間較長，導致出血增加。兩組中均未發(fā)生電切綜合征，這與兩組均使用0.9%氯化鈉液有關，說明這兩種術式對微環(huán)境影響較小。剜除術式有利于包膜面止血，手術視野清晰，術中沖洗壓力和速度較低、吸收沖洗液少，特別對合并心腦血管疾病患者影響較小[2,5]。因此，行經(jīng)尿道剜除術的醫(yī)師應熟悉前列腺解剖結(jié)構(gòu)，能辨識包膜，否則容易“迷路”。兩組均發(fā)生輕微包膜穿孔，但都及時發(fā)現(xiàn)，未造成嚴重后果，說明穿孔與剜除工具關系不大。避免穿孔主要依靠經(jīng)驗，當包膜面粘連、界限不清時，更要小心操作。

暫時性尿失禁是前列腺剜除術的常見并發(fā)癥。HOLEP術中暫時性尿失禁的發(fā)生率為1%～44%，但真性尿失禁罕見，多為壓力型尿失禁；導致壓力性尿失禁的原因可能為前列腺增生腺體較大，剜除后前列腺窩空虛，尿道壓力顯著降低，而尿道外括約肌暫時性功能失調(diào)[6]。本研究中尿失禁多發(fā)生于腺體較大者。本研究中兩組均發(fā)生壓力型尿失禁，通過盆底肌群訓練或針灸等方法均獲好轉(zhuǎn)。這種壓力性尿失禁主要由外括約肌鈍挫傷(由于鏡鞘的大幅擺動)、鈥激光和等離子的熱損傷或外括約肌壓縮性萎縮引起。隨著技術的進步，HOLEP術者越來越注意膀胱頸部環(huán)形纖維的保護以及前列腺尖部“杯墊”的保留[7]。

PKERP組有2例發(fā)生尿道外口狹窄，可能與常用的等離子電切鏡鞘較鈥激光鏡鞘粗有關(F27比F24)。HOLEP組發(fā)生1例尿道狹窄，為膀胱頸部狹窄，類似于膀胱頸攣縮，雖然經(jīng)尿道擴張后好轉(zhuǎn)，但該患者前列腺不大，提示對于較小的前列腺，鈥激光剜除可能非最好的選擇。因為很多單位有等離子設備而沒有組織粉碎器，且若粉碎器應用不熟練時有損傷膀胱壁的風險，所以本研究中PKERP組未用粉碎器。

綜上所述，PKERP和HOLEP均為適用于不同大小前列腺的安全且有效的BPH治療方法，其中HOLEP組出血更少、膀胱沖洗時間和住院時間更短。本研究不足之處在于：樣本量較小，隨訪時間較短。因此，結(jié)論尚需更大樣本的前瞻性對照試驗來證實。

[ 1 ] Zhao Z, Zeng G, Zhong W, et al.A prospective, randomised trial comparing plasmakinetic enucleation to standard transurethral resection of theprostate for symptomatic benign prostatic hyperplasia: three-year follow-up results[J].Eur Urol,2010,58(5):752-758.

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[本文編輯] 姬靜芳

Comparison of holmium laser enucleation of prostate and plasmakinetic enucleation of prostate for the treatment of benign prostatic hyperplasia

ZHANG Hao-jie△, SHENG Lu△, CHEN Ran, TAO Jing, SUN Zhong-quan, QIAN Wei-qing*

Department of Urology，Huadong Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040，China

Objective： To compare the safety and efficacy of the holmium laser enucleation of prostate(HOLEP) and plasmakinetic enucleation of prostate (PKERP) for the treatment of benign prostatic hyperplasia(BPH). Methods： A total of 80 patients with BPH were selected and randomly divided into two groups, with 40 cases in each group, and one group was received HOLEP treatment, while the other group was received PKERP treatment.The operation time, surgery quality, change of hemoglobin before and after surgery, bladder irrigation time, hospitalization time, surgical complications and short-term efficacy of two methods were compared. Results： The operation time in HOLEP group and PKERP group was (75.60±16.95) min and (95.30±21.57) min, respectively. The bladder irrigation time was (16.4±4.67) h and (18.65±3.67) h, respectively. The average hospital stay time was (7.66±0.87)d and (8.19±1.2)d, respectively. The change of hemoglobin was (7.35±6.14)g/L and (10.25±6.43)g/L, respectively (P<0.05). There was no statistical significance of surgery quality, average catheter indwelling time and incidence rate of complications found in two groups. The statistical significances were found between the IPSS, QOL, Qmax and PVR before surgery and the 3rd and 6th months after surgery (P<0.05), while nostatistical difference was found between two groups.Conclusions： The HOLEP group and PKERP group had relatively equal short-term treatment efficacy, while the HOLEP group with less bleeding, short operation time, short bladder irrigation time, and short hospitalization time. Therefore, the HOLEP can be the golden standard of BPH surgery, while PKERP can be applied in surgery without holmium laser.

prostate enucleation; holmium laser; plasmakinetic

2015-12-21 [接受日期] 2016-06-01

張豪杰, 博士, 副主任醫(yī)師. E-mail: herojiee@sina.cn;盛 璐, 碩士, 主任醫(yī)師. E-mail: shlu213@126.com.

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20150599

短篇論著

R 699.8

A

△共同第一作者(Co-first authors).

*通信作者(Corresponding author). Tel:021-62483180-71301,E-mail: flowerample@yahoo.com