萬本海

作者單位： 211600 江蘇 金湖，江蘇省金湖縣人民醫(yī)院 普外科

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臨床基礎(chǔ)與研究

兩種手術(shù)徑路大腸癌根治術(shù)后的腫瘤學(xué)安全性結(jié)果分析

萬本海

作者單位： 211600 江蘇 金湖，江蘇省金湖縣人民醫(yī)院 普外科

目的 比較腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹大腸癌根治術(shù)在腫瘤學(xué)安全性方面的區(qū)別。方法 回顧性分析江蘇省金湖縣人民醫(yī)院2008 年1 月至2012 年12 月期間126 例行大腸癌根治術(shù)的TNMⅠ～Ⅲ期病例的臨床隨訪資料。其中腹腔鏡組46 例，開腹組80 例，兩組患者一般資料及輔助治療情況無明顯差異(P>0.05)。比較兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)、生存等腫瘤學(xué)指標(biāo)。結(jié)果 所有患者的臨床資料均以隨訪36 個(gè)月為準(zhǔn)。腹腔鏡組與開腹組比較：3年累積生存率為84.1%比82.9%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為13.6%比17.1%，戳孔/切口癌轉(zhuǎn)移率為0比0，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；局部復(fù)發(fā)率為6.8%比11.8 %，其中Ⅲ期病例腹腔鏡組局部復(fù)發(fā)率顯著低于開腹組(P<0.05)。結(jié)論 腹腔鏡大腸癌根治術(shù)安全、有效，遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)。

結(jié)腸癌； 直腸癌； 腹腔鏡手術(shù)； 療效

大腸癌是我國常見的惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第3位，近年來有逐漸上升的趨勢，主要由環(huán)境、膳食及不良生活習(xí)慣等因素所致[1]。利用腹腔鏡技術(shù)治療大腸癌已有10余年的歷史，目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療大腸癌的重要手術(shù)方式[2-3]。本文回顧性分析我院2008年1月至2012年12月期間126 例行大腸癌根治術(shù)的TNMⅠ～Ⅲ期病例的臨床隨訪資料，總結(jié)腹腔鏡在大腸癌治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月至2012年12月期間行大腸癌根治術(shù)的TNMⅠ～Ⅲ期126例患者的臨床隨訪資料，其中男性68 例，女性58 例；年齡46～78 歲，平均年齡(63.2±13.4)歲。其中，行腹腔鏡根治手術(shù)(腹腔鏡組)46 例，行傳統(tǒng)開腹根治手術(shù)(開腹組)80 例，兩組患者一般資料比較(表1)在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

1.2 手術(shù)、麻醉及隨訪

1.2.1 手術(shù)及麻醉方式 兩組病例均進(jìn)行常規(guī)圍手術(shù)期管理，排除手術(shù)禁忌，行充分的手術(shù)前準(zhǔn)備。麻醉采用氣管插管全身麻醉。手術(shù)嚴(yán)格遵守大腸癌根治手術(shù)的原則。腹腔鏡組于臍部穿刺，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg左右，于兩側(cè)腹直肌外側(cè)相應(yīng)位置另作“三孔”或“四孔”為操作孔。首先探查腹腔情況并確定腫瘤有無轉(zhuǎn)移，根據(jù)腫瘤所在部位分別行右半結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸切除術(shù)、腹會(huì)陰聯(lián)合切除(Miles)、低位前切除(Dixon)。手術(shù)過程中，嚴(yán)格按照大腸癌根治性手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行分離與切除。首先分離、解剖出供應(yīng)腫瘤的腸系膜血管，并將血管根部裸化，上鎖扣夾，切斷血管；然后清掃結(jié)直腸系膜周圍及相應(yīng)區(qū)域淋巴脂肪組織，過程中注意保護(hù)周圍臟器(如輸尿管、脾、十二指腸等)；在腫瘤的遠(yuǎn)近端切除足夠多的正常腸管以確保切緣陰性；取標(biāo)本時(shí)需切實(shí)做好切口防護(hù)，防止癌細(xì)胞種植。開腹組在手術(shù)過程中同樣嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，根據(jù)腫瘤部位采取與之相對(duì)應(yīng)的根治切除手術(shù)方式。

1.2.2 隨訪方法 所有病例術(shù)后均采用門診復(fù)查、電話隨訪，腹腔鏡組隨訪率為95.7%，開腹組隨訪率為95.0%。術(shù)后前2年每3月隨訪1次，2年后每6個(gè)月隨訪1次。隨訪時(shí)間截至2015年12月。每次隨訪對(duì)患者常規(guī)行腫瘤指標(biāo)學(xué)、B超檢查，根據(jù)患者情況每年行1～2次腹部CT等檢查。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

搜集兩組患者術(shù)前、術(shù)后輔助治療率，淋巴結(jié)清掃數(shù)量，遠(yuǎn)切緣距肛門距離，戳孔/切口種植轉(zhuǎn)移情況，腫瘤局部復(fù)發(fā)率， 3年累積生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及輔助治療情況對(duì)比

兩組均無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及手術(shù)死亡病例。腹腔鏡組中行結(jié)腸癌根治術(shù)20例(43.5%)，Dixon手術(shù)19例(41.3%)，Miles手術(shù)7例(15.2%)；開腹組則分別為36例(45.0%)、33例(41.3%)、11例(13.7%)，手術(shù)類型構(gòu)成比兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)量腹腔鏡組為(12.3±2.1)枚，開腹組為(14.6±2.5)枚；新輔助治療率、術(shù)后輔助化療率構(gòu)成比兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組手術(shù)及輔助治療情況對(duì)比

2.2 兩組隨訪結(jié)果對(duì)比

腹腔鏡組44例獲得隨訪，失訪率4.3%，隨訪時(shí)間6～66個(gè)月；開腹組76例獲得隨訪，失訪率5%，隨訪時(shí)間6～67個(gè)月。隨訪期間，腹腔鏡組6例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，3例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，腫瘤相關(guān)死亡6例。開腹組13例發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，9例發(fā)生局部復(fù)發(fā)，腫瘤相關(guān)死亡13例。兩組患者在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、3年累積生存率、戳孔/切口種植轉(zhuǎn)移率的比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組局部復(fù)發(fā)率比較，腹腔鏡組Ⅲ期病例局部復(fù)發(fā)率(4.5%)顯著低于開腹組(10.5%)，P<0.05，見表3。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果比較

3 討論

大腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤，排在我國惡性腫瘤死亡率的第三位。以往開腹手術(shù)切除是大腸癌唯一的治療手段，近10 年來，腹腔鏡大腸癌根治術(shù)得到了廣泛的應(yīng)用[4]。但與傳統(tǒng)的開腹大腸癌根治手術(shù)相比腹腔鏡大腸癌根治術(shù)在腫瘤根治效果上存在一定爭議，特別在腫瘤根治性(適應(yīng)證)、手術(shù)安全性及近遠(yuǎn)期生存率等方面爭議較大[5]。腹腔鏡手術(shù)是否符合結(jié)直腸腫瘤根治切除原則爭議最大問題是能否達(dá)到將腫瘤易轉(zhuǎn)移區(qū)域淋巴結(jié)徹底清掃，而淋巴結(jié)清掃的數(shù)量是評(píng)價(jià)結(jié)、直腸癌根治術(shù)效果的重要指標(biāo)之一。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，腹腔鏡在大腸癌根治與傳統(tǒng)開腹根治手術(shù)所清掃淋巴結(jié)的數(shù)目是一致的[6]。通過本文資料分析，腹腔鏡根治手術(shù)組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目為(12.3±2.1)枚，開腹組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目為(14.6±2.5)枚，腹腔鏡組清掃的淋巴結(jié)數(shù)目比開腹組平均減少1～2枚，但兩組比較P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在直腸前切除遠(yuǎn)端切緣長度腹腔鏡組明顯長于傳統(tǒng)開腹組[(3.3±0.6)cm比(2.6±0.3)cm]，說明在大腸癌根治術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)同樣能達(dá)到腫瘤根治切除術(shù)的臨床效果，在某種程度上甚至優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。通過分析盆壁、腹膜、會(huì)陰部及吻合口處的腫瘤轉(zhuǎn)移，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組局部復(fù)發(fā)率為6.8%，開腹組局部復(fù)發(fā)率為11.8%，以Ⅲ 期病例腹腔鏡組局部復(fù)發(fā)率顯著低于開腹組(P<0.05)，表明腹腔鏡結(jié)、直腸根治術(shù)是一種安全、可行的手術(shù)方式。腹腔鏡手術(shù)放大局部視野，使手術(shù)者對(duì)組織間隙和手術(shù)入路有更為準(zhǔn)確的選擇，特別是直腸癌手術(shù)[7-8]，另一原因是超聲刀能以銳性的解剖和極少的出血,沿組織間隙更完整地切除結(jié)直腸系膜。本研究觀察到戳孔/切口癌轉(zhuǎn)移率都為0，可能是觀察病例數(shù)少的原因，但同時(shí)與腹腔鏡手術(shù)中能遵守?zé)o瘤操作原則相關(guān),如手術(shù)中阻斷瘤體血運(yùn)、阻斷瘤體兩端腸管、腫瘤侵及(出)漿膜時(shí)的隔離保護(hù)、術(shù)中不擠壓及觸摸腫瘤，腫瘤標(biāo)本的取出一定要用標(biāo)本袋保護(hù)等。腫瘤手術(shù)的3年生存率和5年生存率是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的主要指標(biāo)[9-10]，本研究通過對(duì)兩組患者的3年隨訪，發(fā)現(xiàn)兩者患者的3年生存率分別為84.1%和82.9%，兩者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異(P>0.05)，進(jìn)一步表明腹腔鏡行結(jié)、直腸腫瘤根治手術(shù)遠(yuǎn)期治療效果與開腹行結(jié)、直腸癌手術(shù)相比，兩者是相同的。通過臨床實(shí)踐，雖然腹腔鏡行結(jié)、直腸癌根治術(shù)比開腹手術(shù)手術(shù)時(shí)間長，但由于手術(shù)創(chuàng)傷小、安全性好、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，目前已在各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用。其治療腫瘤的遠(yuǎn)期效果仍在觀察中。本文通過對(duì)126例大腸癌根治術(shù)3 年隨訪結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組和開腹組在大腸癌根治術(shù)后腫瘤學(xué)安全性結(jié)果上是一致的。

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WANBenhai，E-mail：wbhdhm@163.com

Objective To compare the oncologic results between laparoscopic and open approach for the treatment of rectal cancer or colon. Methods One hundred and twenty-six patients with rectal cancer or colon from Jan.2008 to Dec.2012 were randomly divided into laparoscopic and open surgery group. Local recurrence, distant metastasis and survival rate were compared between two groups.The recurrence, survival and other indicators of oncology of the two groups were compared.Results Fifty-six cases received laparoscopic resection and eighty cases received open operation. There were no statistically significant differences of demographic data between two groups(P>0.05). The clinical data of all patients are followed up for 36 months. No statistically significant differences were observed in 3-year cumulative survival rate(84.1% in laparoscopic and 82.9% in open approach ), distant metastasis rate(13.6% in laparoscopic and 17.1% in open approach ),the differences of local recurrences rate(6.8% in laparoscopic and 11.8% in open approach),the TNM stage III laparoscopic cases of local recurrence rate was significantly lower than that in open group(P<0.05). Conclusions Laparoscopic treating rectal or colon cancer was safe and effective. Comparison of laparoscopic and open surgery, Long-term efficacy was fairly.

Rectal Cancer； Colon Cancer; Laparoscopic； Efficacy

/通訊作者： 萬本海，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：普通外科微創(chuàng)手術(shù)研究，E-mail：wbhdhm@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.04.009

1674-4136(2016)04-0251-03

2016-01-12][本文編輯：欽 嫣]

Clinical analysis of oncologic results using two different surgical ways for patients with rectal or colon cancerWANBenhai.(DepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofJiangsuJinhuCounty，Jinhu211600,China)