付文強(qiáng)，李志軍

作者單位： 471003 河南 洛陽，河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院洛陽東方醫(yī)院 泌尿外科(付文強(qiáng))； 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科(李志軍)

?

論 著

前列腺增生血供變化及臨床意義

付文強(qiáng)，李志軍

作者單位： 471003 河南 洛陽，河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院洛陽東方醫(yī)院 泌尿外科(付文強(qiáng))； 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科(李志軍)

目的 探討前列腺增生后的血供變化及前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床意義。方法 對2014年1月至2014年12月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的130例前列腺增生患者進(jìn)行經(jīng)直腸超聲前列腺檢查，測量前列腺大小，以估算出的重量為標(biāo)準(zhǔn)將130例患者分為4組：A組(≤25 g)，B組(26～50 g)，C組(51～75 g)，D組(≥76 g)。測量4組患者尿道前列腺動(dòng)脈的內(nèi)徑、最大血流速度(Vmax)、脈動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。130例患者中27例行前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)，對比栓塞前后患者尿道前列腺動(dòng)脈的內(nèi)徑、Vmax、PI、RI及前列腺重量的變化。結(jié)果 尿道前列腺動(dòng)脈的內(nèi)徑、Vmax、PI、RI等參數(shù)比較，4組組內(nèi)、組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，尿道前列腺動(dòng)脈的內(nèi)徑、Vmax、PI、RI等指標(biāo)與前列腺重量呈正相關(guān)。行動(dòng)脈栓塞術(shù)后3個(gè)月及1年時(shí)復(fù)查，尿道前列腺動(dòng)脈的內(nèi)徑、Vmax、PI、RI及前列腺重量等指標(biāo)均明顯變小(均P<0.05)。結(jié)論 前列腺增生的血液供應(yīng)明顯增加，尿道前列腺動(dòng)脈血流速度增快，內(nèi)徑增寬，血管阻力增大。阻斷尿道前列腺動(dòng)脈能使前列腺增生組織的血供明顯減少，并可使前列腺體積縮小，有利于緩解下尿路梗阻。

前列腺增生； 尿道前列腺動(dòng)脈； 動(dòng)脈栓塞術(shù)

經(jīng)直腸前列腺超聲是良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)診斷首選的影像學(xué)檢查手段。為了解前列腺增生后重量與前列腺血供的關(guān)系及前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)的臨床意義，本研究采用經(jīng)直腸前列腺彩色多普勒超聲檢查，詳細(xì)觀察130例增生前列腺的血供變化及前列腺動(dòng)脈栓塞前后的血供變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2014年12月期間在河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的130例前列腺增生患者，年齡45～79歲，平均年齡(61.6±8.7)歲。

1.2 方法 所有患者均行經(jīng)直腸彩色多普勒超聲檢查。采用ALOKA SSD-1700彩色多普勒超聲診斷儀，脈沖多普勒取樣容積為2～3 mm，頻率5.0～7.5 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，曲膝曲髖，高頻探頭置入直腸顯示前列腺。先采用二維圖像觀察前列腺形態(tài)、輪廓、被膜是否光滑，實(shí)質(zhì)回聲是否均勻，有無占位等情況；測量前列腺大小，估算其重量[重量(g)=長度(cm)×寬度(cm)×厚度(cm)×0.57×1.05/cm3)。按重量不同將130例患者分為4組：A組(≤25 g)，B組(26～50 g)，C組(51～75 g)及D組(≥76 g)。然后用彩色多普勒測量尿道前列腺動(dòng)脈的寬度、最大血流速度(Vmax)、脈動(dòng)指數(shù)(PI)和阻力指數(shù)(RI)，并進(jìn)行組內(nèi)、組間對比。

130例中有27例經(jīng)內(nèi)科保守治療效果差，不愿接受和合并其他重要臟器疾病不能接受外科手術(shù)治療，施行選擇性前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)。這27例患者中合并冠心病12例，高血壓病11例，腦血管意外后遺癥9例，慢性阻塞性肺疾病5例，合并2種以上疾病者5例。27例患者IPSS評分27.6±2.9。比較27例行前列腺動(dòng)脈栓塞前及栓塞后3個(gè)月及1年的尿道前列腺動(dòng)脈寬度、Vmax、PI和RI等指標(biāo)的變化。

1.3 選擇性前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)方法

選擇右側(cè)股動(dòng)脈為穿刺點(diǎn)，在局麻下穿刺股動(dòng)脈，F(xiàn)45Cobra導(dǎo)管在DSA監(jiān)視下先后進(jìn)入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，造影下尋找到膀胱下動(dòng)脈，再尋找前列腺動(dòng)脈(圖1)。本組病例均采取術(shù)前插入導(dǎo)尿管，并將導(dǎo)尿管球囊充盈造影劑，因前列腺位于導(dǎo)尿管球囊下方，這樣便于識別前列腺動(dòng)脈。使導(dǎo)管選擇性進(jìn)入前列腺主供血血管，置入PVA(polyvinylalcohol)顆粒(日本可樂麗生產(chǎn)的32-80聚乙烯醇顆粒)進(jìn)行栓塞，必要時(shí)可采用由美國生產(chǎn)的ev3.Inc鋼圈進(jìn)行栓塞。前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)見圖2。

圖1 前列腺動(dòng)脈影像學(xué)表現(xiàn)(黑箭頭所指髂內(nèi)動(dòng)脈，白箭頭所指前列腺動(dòng)脈)

圖2 前列腺動(dòng)脈栓塞后造影見前列腺動(dòng)脈閉塞(黑箭頭所指髂內(nèi)動(dòng)脈，白箭頭所指前列腺動(dòng)脈)

2 結(jié)果

各組患者年齡分布及經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲測量前列腺重量的結(jié)果見表1。

表1 患者一般情況及經(jīng)直腸超聲前列腺測量結(jié)果

尿道前列腺動(dòng)脈經(jīng)直腸腔內(nèi)彩色多普勒超聲檢查，檢出率為99.2%(129/130)；各組尿道前列腺動(dòng)脈內(nèi)徑、Vmax、RI、PI測量結(jié)果見表2，結(jié)果顯示尿道前列腺動(dòng)脈內(nèi)徑、Vmax、RI、PI等指標(biāo)各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)性分析顯示尿道前列腺動(dòng)脈內(nèi)徑、Vmax、RI、PI等指標(biāo)與前列腺的重量呈正相關(guān)。

表2 尿道前列腺動(dòng)脈內(nèi)徑及血流參數(shù)測量結(jié)果

27例行前列腺動(dòng)脈栓塞的患者栓塞前及栓塞3個(gè)月和1年后的尿道前列腺動(dòng)脈內(nèi)徑、Vmax、RI、PI，及前列腺重量比較均有明顯的變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 27例患者介入治療前后尿道前列腺動(dòng)脈內(nèi)徑、Vmax、RI、PI及前列腺重量的比較

3 討論

前列腺增生好發(fā)于前列腺內(nèi)腺，即移行區(qū)和尿道周圍組織[1]。正常人前列腺移行區(qū)僅占前列腺體積的5%，前列腺增生時(shí)移行區(qū)所占比例升高，重度增生時(shí)甚至可占到前列腺體積的95%[2]。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲使用高頻探頭，可以清晰的顯示前列腺的外腺和內(nèi)腺及其內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)，是診斷前列腺增生的首選也是最可靠的影像學(xué)檢查手段。前列腺增生時(shí)其內(nèi)腺增大，增大最為明顯的是厚徑。前列腺的重量與厚徑呈正相關(guān)，內(nèi)腺的重量與內(nèi)腺的厚徑呈正比，前列腺的重量與內(nèi)腺和外腺厚徑的比例大小呈正比[3]。

陰部內(nèi)動(dòng)脈、直腸下動(dòng)脈和膀胱下動(dòng)脈為前列腺的主要供血?jiǎng)用}。其中最主要的供血?jiǎng)用}為膀胱下動(dòng)脈，其次為直腸下動(dòng)脈。李光忠等[4]報(bào)道前列腺總血供的73.6%是由膀胱下動(dòng)脈供應(yīng)。在膀胱兩側(cè)走行的膀胱下動(dòng)脈是髂內(nèi)動(dòng)脈的前支，其在前列腺和膀胱交界處分為尿道前列腺動(dòng)脈和前列腺被膜動(dòng)脈，尿道前列腺動(dòng)脈在膀胱的4～5點(diǎn)和7～8點(diǎn)處進(jìn)入前列腺腺體，然后在靠近尿道的前列腺組織中向下走行，供應(yīng)尿道周圍和深部的前列腺組織，此區(qū)域相當(dāng)于前列腺的內(nèi)腺區(qū)；前列腺被膜動(dòng)脈從膀胱下動(dòng)脈分出后，沿外側(cè)下行，其被前列腺靜脈叢纏繞，分支供應(yīng)前列腺腺體外側(cè)部大部分和前列腺被膜，其供應(yīng)的區(qū)域相當(dāng)于前列腺的外腺區(qū)。隨著經(jīng)直腸超聲技術(shù)的不斷發(fā)展和彩色多普勒超聲儀的不斷改進(jìn)，目前經(jīng)直腸彩色多普勒超聲已經(jīng)能夠判斷正常和異常的前列腺動(dòng)脈影像[5]。NEUMAIER等[6]對35例正常前列腺進(jìn)行了經(jīng)直腸彩色多普勒超聲檢查，結(jié)果顯示為前列腺腺體深部供血的主要是尿道前列腺動(dòng)脈，前列腺包膜動(dòng)脈則主要為周圍部分的前列腺供血。由于前列腺包膜動(dòng)脈在前列腺的外側(cè)走行，且其走形位置存在較大變異，其顯示會(huì)受到周圍組織及前列腺形態(tài)、體積的影響，進(jìn)行準(zhǔn)確觀察難度大，而尿道前列腺動(dòng)脈主要沿尿道周圍走行，位于前列腺腺體的中心區(qū)域，檢測難度較小，本研究顯示其檢出率為99.2%；且前列腺增生主要發(fā)生在內(nèi)腺區(qū)域，尿道前列腺動(dòng)脈主要供應(yīng)前列腺內(nèi)腺區(qū)，故我們以尿道前列腺動(dòng)脈作為研究對象。

前列腺腺體、間質(zhì)、平滑肌和內(nèi)腺不同程度的增生是前列腺增生的主要表現(xiàn)，既往研究顯示前列腺增生組織的血液供應(yīng)也發(fā)生了很大的變化。本研究以前列腺的重量為標(biāo)準(zhǔn)，對不同重量前列腺增生供血血管的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行了測量。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，不同重量組的組間比較尿道前列腺動(dòng)脈的內(nèi)徑、Vmax、PI和RI的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并且以上指標(biāo)的變化與前列腺增生的重量呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，前列腺增生重量不斷增大的同時(shí)，前列腺組織的血液供應(yīng)增加，尿道前列腺動(dòng)脈血流速度增快，內(nèi)徑增寬，血管阻力增加。

良惡性腫瘤發(fā)生過程中血管形成的作用早已被人們所認(rèn)識。CAMPBELL[7]研究顯示，前列腺增生組織中非結(jié)節(jié)區(qū)的微血管密度顯著低于結(jié)節(jié)區(qū)，提示血液供應(yīng)增加是前列腺增生結(jié)節(jié)形成的前提。謝慶祥等[8]研究指出血管形成增多與前列腺增生的發(fā)生及發(fā)展關(guān)系密切。如果腫瘤的血供被切斷，局部腫瘤組織就會(huì)壞死和萎縮，使前列腺的體積縮小，解除尿道梗阻[9]。前列腺動(dòng)脈栓塞最早是用于治療前列腺出血，但在隨后的隨訪過程中發(fā)現(xiàn)前列腺體積明顯縮小。近年國外對動(dòng)物進(jìn)行前列腺栓塞的研究結(jié)果顯示，栓塞術(shù)后前列腺增生體積明顯縮小，且未見逆行性射精及性功能障礙的發(fā)生[10]。本研究130例中有27例患者行雙側(cè)前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查顯示前列腺重量由術(shù)前的(67.8±12.8) g降至術(shù)后的(36.9±7.3) g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1年再次復(fù)查前列腺重量降至(33.7±6.0) g，P<0.05。由此可見阻斷前列腺動(dòng)脈能夠使增生的前列腺明顯縮小。

綜上所述，前列腺增生的血液供應(yīng)明顯增加，尿道前列腺動(dòng)脈是前列腺增生的主要血液供應(yīng)來源，阻斷尿道前列腺動(dòng)脈能使前列腺增生組織的血供明顯減少，使前列腺明顯縮小，有助于緩解下尿路梗阻。

[1] 謝國海,嚴(yán)澤軍,程躍,等.良性前列腺增生相關(guān)性血尿的彩色多普勒表現(xiàn)[J].臨床泌尿外科雜志,2010,25(2):130-132.

[2] 易發(fā)現(xiàn),李永忠,李響.經(jīng)直腸彩色多普勒超聲對前列腺癌的診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2012,14(3):190-191.

[3] BILHIM T，PISCO J M，RIO TINTO H,et al.Prostatic arterial supply:anatomic and imaging finging relevant for selective arterial embolization[J].J Vasc Interv Radiol,2012,23(11):1403-1415.

[4] 李光忠,張本斯,楊月如.前列腺動(dòng)脈的解剖觀測及臨床應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2005,14(2):73-75.

[5] 謝宜興,盧川,程永德.經(jīng)導(dǎo)管前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)治療前列腺增生[J].介入放射學(xué)雜志,2014,23(3):185-190.

[6] NEUMAIER C E,MARTINOLI C,DERCHI L E,et al.Normal prostate gland:examination with color Doppler US[J].Radiology,1995,196(2):453-457.

[7] CAMPBELL S C.Advances in angiogeneses research:relevance to urological oncology[J].J Urol,1997,158(5):1663-1674.

[8] 謝慶祥,裴發(fā)光,孟象榕.前列腺增生組織中血管形成的研究[J].中華泌尿外科雜志,1999,20(4):246-248.

[10] CARNEVALE F C,ANTUNES A A,DA MOTTA LEAL FILHO J M,et al.Prostatic arteryembolization as a primary treatment for benign prostatic hyperplasia :preliminary resultsin two patients[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2010,33(2)：355-361.

LIZhijun,E-mail:www.lydoc@126.com

Objective To study the changes of blood supply to the benign prostatic hyperplasia and the significance of the prostatic artery embolization. Methods 130 patients were chosen to take transrectal ultrasound examination and measure the prostate weight. The patients then were divided into four groups by prostate weight: (≤25g), (26～50g), (51～75g), (≥76g). The measured parameters of the urethral artery of prostate were the inner diameter, the maximum of flow velocity (Vmax), the pulsatility index (PI) and the resistance index (RI), and they were analyzed statistically. Inner diameter, Vmax, PI, RI, and prostate weight of the 27 patients before and after transurethral prostatic artery embolization were contrasted. Results Inner diameter, Vmax, PI and RI of the prostatic urethra arteries were compared. There were significant differences both in group and between groups (P<0.05), and the inner diameter, Vmax, PI, RI of the prostatic urethra arteries were correlated positively with prostate weight. After prostate artery embolization, the inner diameter, Vmax, PI, RI, and the prostate weight were significantly lighter, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion The blood supply of benign prostatic hyperplasia is significantly increased. The blood flow of transurethral prostatic artery is faster, the inner diameter is wider and the vascular resistance is increasing. Blocking transurethral prostatic artery can significantly reduce the blood supply of benign prostatic hyperplasia, shrink prostate volume, and help releasing the lower urinary tract obstruction.

Benign prostatic hyperplasia； Transurethral prostatic artery； Artery embolization

付文強(qiáng)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系疾病基礎(chǔ)研究，E-mail:275703374@qq.com

李志軍，男，教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向：泌尿系疾病基礎(chǔ)研究，E-mail:www.lydoc@126.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2016.04.008

1674-4136(2016)04-0247-04

2016-03-06][本文編輯：李筱蕾]

Changes and clinical significance of blood supply to the benign prostatic hyperplasiaFUWenqiang1，LIZhijun2.(1.DepartmentofUrinarySurgery,TheThirdAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,LuoyangEasternHospital,Luoyang471003,China; 2.DepartmentofUrinarySurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China)