湯逸斐 周志強 趙泉珍 楊喜芳 張麗鳳

我院輔助用藥的現(xiàn)狀及管理模式初探

湯逸斐 周志強 趙泉珍 楊喜芳 張麗鳳

目的 加強輔助用藥的管理，控制輔助用藥濫用情況，促進臨床醫(yī)師的合理用藥，建立輔助用藥的管理模式。方法 建立我院的輔助用藥目錄，通過應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)，收集我院醫(yī)院2015～2016年輔助用藥的用藥金額、用藥數(shù)量等相關(guān)數(shù)據(jù)并進行分析，對輔助用藥的處方及醫(yī)囑進行點評。結(jié)果 我院現(xiàn)階段使用的輔助用藥的數(shù)量及金額正在逐漸遞增，對于處方及醫(yī)囑審核發(fā)現(xiàn)較多不合理性，臨床藥師聯(lián)合行政部門就控制輔助用藥濫用進行新的管理模式的探討。結(jié)論 我院制定關(guān)于輔助用藥的管理模式，并順利通過醫(yī)院藥事會的討論。

輔助用藥；合理用藥；管理模式

國內(nèi)輔助用藥種類繁多，不合理使用問題突出，極少部分醫(yī)務(wù)人員在臨床藥物治療中傾向于使用價格較高、適應(yīng)證較廣的輔助治療藥物，而對于安全有效、價格合理的基本藥物則應(yīng)用較少[1]。為加強臨床合理用藥管理，規(guī)范輔助治療用藥，防止臨床輔助治療用藥超范圍、超適應(yīng)癥等過度使用[2]，我院建立本院的輔助用藥目錄。通過應(yīng)用醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)查，收集我院2015～2016年的輔助用藥使用情況并進行數(shù)據(jù)分析，并對我院輔助用藥處方及醫(yī)囑進行點評。最終建立我院關(guān)于輔助用藥的管理模式。

1 本院的輔助用藥

1.1 輔助用藥的定義

輔助用藥的定義目前尚未明確。美國國立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed的MeSH中關(guān)于輔助用藥的解釋是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物。

1.2 輔助用藥的目錄

根據(jù)北京、四川、蘇州、云南、安徽、福建與無錫等幾個地區(qū)現(xiàn)已公開的輔助用藥目錄，并結(jié)合我院的用藥目錄，整理出的輔助用藥目錄，見表1。

2 輔助用藥使用情況

2015年各季度的輔助用藥使用金額及藥占比見表2。

3 輔助用藥不合理點評

3.1 溶媒不合理

根據(jù)說明書的規(guī)定參麥注射液、生脈注射液、丹參注射液、舒血寧注射液、都要求用5%葡萄糖注射液作為溶媒，注射用血

栓通要求10%葡萄糖注射液作為溶媒，而處方和醫(yī)囑中大部分都使用0.9%氯化鈉注射液作為溶媒，均屬于溶媒不合理。

3.2 配伍不合理

在我院的處方醫(yī)囑點評經(jīng)常有苦碟子注射液與10%氯化鉀混合、舒血寧注射液與10%氯化鉀混合后靜脈滴注使用，而且根據(jù)《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》規(guī)定：中西注射液之間不能混合滴注，必須單獨使用；根據(jù)《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定：中藥注射液應(yīng)單獨使用，嚴禁與其他藥品混合配伍使用。依據(jù)藥品說明書以及眾多指南的規(guī)定，以上配伍均為不合理，應(yīng)單獨使用[2]。

3.3 用法用量不合理

在我院外科住院病區(qū)使用注射用胸腺肽的醫(yī)囑較多，注射用胸腺肽的正確的用法用量是一次20～80 mg，1次/d，而我院外科醫(yī)生都是開具的注射用胸腺肽150～200 mg，1次/d，屬于超劑量使用；外科開具丙胺酰谷氨酰胺注射液直接靜滴進行補充腸外營養(yǎng)，根據(jù)其說明書規(guī)定：本品是一種高濃度溶液，不可直接輸液，1體積的本品應(yīng)與至少5體積的載體溶液混合。屬于用法不合理。

表1 我院輔助用藥目錄

3.4 適應(yīng)證不適宜

我院的外科、骨科經(jīng)常在術(shù)后為患者開具活血化瘀類的中藥注射劑。根據(jù)血栓通注射液的適應(yīng)證規(guī)定：用于視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞，腦血管病后遺癥，內(nèi)眼病，眼前房出血等；而注射用丹參多酚酸鹽的適應(yīng)證規(guī)定：用于冠心病穩(wěn)定型心絞痛。所以手術(shù)后開具血栓通注射液或者注射用丹參多酚酸鹽進行活血化瘀屬于適應(yīng)證不適宜。

3.5 遴選藥品不適宜

不少醫(yī)師開具藥品時，忽視了藥品的注意事項，使得一些特殊患者遴選藥品不適宜。比如醫(yī)師為肝功能異?；颊唛_具異甘草酸鎂注射液，而該患者在院期間出現(xiàn)血鉀的危急值：2.40 mmol/L。根據(jù)該藥說明書規(guī)定：嚴重低血鉀患者禁用。所以該醫(yī)囑屬于遴選藥品不適宜。還有醫(yī)師為患有糖尿病的腦?；颊唛_具長春西汀注射液，根據(jù)其說明書中注意事項規(guī)定：由于本注射液中含山梨醇（80 mg/ml），糖尿病患者在治療過程中應(yīng)控制血糖水平，對果糖不耐受或1.6-二磷酸果糖酶缺乏的患者應(yīng)避免使用。所以這也屬于遴選藥品不適宜。

3.6 重復(fù)用藥

在外科的癌癥治療患者中，醫(yī)師常常開具康艾注射液聯(lián)合艾迪注射液進行抗腫瘤治療?？蛋⑸湟旱某煞质屈S芪、人參、苦參素，艾迪注射液的成分是斑蝥、人參、黃芪、刺五加，其中主要成分黃芪與人參是重復(fù)的，屬于重復(fù)用藥。在骨科的骨折術(shù)后患者中，骨科醫(yī)師也會開具注射用骨肽聯(lián)合注射用骨瓜提取物。根據(jù)兩者的說明書對比，主要成分都是豬四肢骨骼提取物，所以兩者聯(lián)用也屬于重復(fù)用藥。

表2 2015年各季度的輔助用藥使用金額及藥占比

3.7 無正當理由開具高價藥

質(zhì)子泵抑制劑也選入我院的輔助用藥的目錄里。但是我院的質(zhì)子泵抑制劑有三種，分別是注射用奧美拉唑鈉、注射用泮托拉唑鈉、注射用蘭索拉唑。而在我院外科骨科手術(shù)患者中，醫(yī)師往

往開具的都是注射用蘭索拉唑來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。同為質(zhì)子泵抑制劑，注射用奧美拉唑鈉既是基本藥物，又價格低廉，而注射用蘭索拉唑既不是基本藥物，價格又高，所以醫(yī)師開具注射用蘭索拉唑?qū)儆跓o正當理由開具高價藥，也導(dǎo)致了輔助用藥占比高。

4 管理模式的探討

4.1 建立本院輔助用藥的基本原則

建立本院的輔助用藥的基本原則，輔助治療用藥的基本原則:應(yīng)遵循安全、有效、經(jīng)濟、適當?shù)脑瓌t。醫(yī)師必須按照說明書的要求及上海市對醫(yī)療保險藥品中輔助治療用藥限制適應(yīng)證的規(guī)定使用輔助治療用藥，不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)證、延長療程、增加劑量等[3]。把輔助用藥的基本原則納入臨床路徑，并對醫(yī)師進行考核。

4.2 加大對輔助用藥點評力度與臨床干預(yù)

建立起由臨床經(jīng)驗豐富、用藥知識全面的臨床藥師、醫(yī)學(xué)專家及相關(guān)管理人員組成的輔助用藥專項點評小組，定期對臨床輔助用藥的使用進行檢查，包括運行病歷、歸檔病歷及門急診處方等，重點對以下內(nèi)容進行檢查：（1）無指征用藥或超出說明書適應(yīng)證范圍用藥；（2）超劑量用藥；（3）給藥頻次不當；（4）溶媒不當；（5）輸注濃度不當；（6）療程過長或過短；（7）有用藥禁忌；（8）聯(lián)合應(yīng)用2種以上輔助用藥等。同時，專項點評小組每月對醫(yī)院輔助藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)進行統(tǒng)計分析，對始終占據(jù)藥品消耗前幾位或連續(xù)用量增長過快的輔助用藥及時采取有效管理措施[4]。

4.3 院部行政部門干預(yù)

輔助用藥的管理不僅要靠臨床藥師臨床干預(yù)和點評，也要靠院部的行政部門干預(yù)。建立輔助治療藥品使用情況公示制度，不僅公布用藥排名，還應(yīng)公示用藥比例超前的科室和個人。在密切關(guān)注藥品銷售情況的同時，嚴格查處藥品賄賂，努力提高職工廉潔從醫(yī)意識，規(guī)范醫(yī)藥購銷秩序[2，5]，保證用藥的合理性。對輔助治療用藥排名前十的科室，給予通報，對有明顯違規(guī)使用情況的科室通報批評，并納入科主任績效考核中[6]。

5 結(jié)束語

輔助用藥的管理是繼抗菌藥物管理、中藥注射劑管理之后出現(xiàn)的新的管理問題，也是我院藥事管理工作面臨的新的難題。它需要臨床藥師的臨床干預(yù)和點評，也需要行政部門加大力度對臨床不合理用藥的行政干預(yù)，只有將兩者有機結(jié)合，形成有效的長期的機制，持續(xù)監(jiān)管，對降低患者住院費用、藥品不良事件的發(fā)生率，提高醫(yī)療水平、確保患者用藥安全有著積極的促進作用[7-8]。

[1] 楊飛，劉飛. 醫(yī)療機構(gòu)輔助用藥管理的實踐與思考[J]. 農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2016，38（1）：38-40.

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The Present Situation and Management Mode of Auxiliary Medicine in Our Hospital

TANG Yifei ZHOU Zhiqiang ZHAO Quanzhen YANG Xifang ZHANG Lifeng Department of Pharmacy, Anting Hospital of Shanghai Jiading District, Shanghai 201805, China

Objective Strengthen the management of adjuvant control, adjuvant drug abuse, promoting rational drug use for clinicians, to establish adjuvant management. Methods Assistant drug catalogue is established in our hospital, through the application of hospital information system, the amount of drugs in our hospital from 2015 to 2016 the hospital auxiliary medication, the number of drug related data and analysis and advice on prescription drug assistance review. Results The number and amount of adjuvant drugs used in our hospital at the present stage is gradually increasing, found more unreasonable for prescription and medical examination, clinical pharmacists joint administrative departments on the control of auxiliary drug abuse of the new management mode. Conclusion Our hospital development on the auxiliary medication management mode, and discuss the hospital pharmacy will be passed.

Auxiliary medication, Rational drug use, Management mode

R197

A

1674-9308（2016）33-0209-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.121

上海市嘉定區(qū)安亭醫(yī)院藥劑科，上海 201805