方先林

伴發(fā)閉孔神經(jīng)反射的TUR-BT中聯(lián)合“凝推法”和“順切法”的療效

方先林

目的 探討伴發(fā)閉孔神經(jīng)反射TUR-BT中聯(lián)合應用“凝推法”和“順切法”的療效。方法 回顧性分析68例肌層非浸潤性膀胱癌的TUR-BT，分兩組：研究組（37例）：采用聯(lián)合“凝推法”和“順切法”方法；對照組（31例）：采用“順切法”組。比較兩組結果的差別。結果 研究組膀胱穿孔率、肌層病理獲取率低于對照組（P＜0.05）；膀胱術后1年的腫瘤復發(fā)率無明顯差別。結論 伴發(fā)閉孔神經(jīng)反射的TUR-BT中聯(lián)合“凝推法”和“順切法”的手術方法可降低膀胱穿孔率；盡管膀胱肌層病理獲取率低，但并不影響腫瘤復發(fā)率，仍是一種可供選擇的方法。

膀胱腫瘤；經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術；閉孔神經(jīng)反射

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術（TUR-BT）是治療非肌層浸潤性膀胱癌（NMIBC）的金標準。膀胱側(cè)壁腫瘤在TBR-BT中易伴發(fā)閉孔神經(jīng)反射，引起膀胱壁穿孔、出血，嚴重者需改開放性手術[1]。為探討B(tài)UR-BT過程中伴發(fā)閉孔神經(jīng)反射的手術方法及效果，現(xiàn)分析2006年1月～2014年12月我院收治的68例NMIBC患者的臨床資料，報道如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取68例NMIBC患者為研究對象，所有患者術前行膀胱鏡檢查，并取活檢確診為膀胱癌。其中男性48例，女性20例，年齡45～82歲，平均（62.4±8.2）歲，病程3～14月，平均（7±1.6）月，腫瘤數(shù)目：單發(fā)58例；多發(fā)10例；腫瘤大小：0.8～2.2 cm，平均（1.2±0.4）cm；腫瘤病理級別：Ⅰ級55例，Ⅱ級11例，Ⅲ級2例。將其隨機分為研究組和對照組，兩組在一般資料上比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

兩組均行連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位。采用經(jīng)尿道單環(huán)電切系統(tǒng)（WOLF公司）25°鏡，F(xiàn)26～F28外鞘，360°旋轉(zhuǎn)，電凝功率45～65 W，切割功率135～165 W。研究組先采用順切法：切除范圍包括腫瘤及其基底部2 cm以內(nèi)的正常黏膜。當切至腫瘤基底部時，常伴發(fā)嚴重閉孔神經(jīng)反射，改用“凝推法”：從腫瘤基底部邊緣開始，先電凝，再順推和逆推相結合，反復多次凝推基底部組織，預計達到深肌層為止。對照組只采用“順切法”切除瘤體及腫瘤基底部。兩組術后即刻灌注吡柔比星（深圳萬樂）30 mg，正規(guī)方案灌注吡柔比星1年。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 11.0軟件進行分析，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料用（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組間術后1年復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組的術中膀胱穿孔率、膀胱肌層病理獲取率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組間療效比較（n，%）

3 討論

TUR-BT與傳統(tǒng)的開放手術相比具有創(chuàng)傷小，手術時間短，恢復快，可以反復操作等優(yōu)勢。但在TUR-BT的過程中常發(fā)生閉孔神經(jīng)反射（ONR），尤其發(fā)生在側(cè)壁腫瘤切除中[2]。因閉孔神經(jīng)走行有較大變異性，目前各種閉孔神經(jīng)阻斷技術可一定程度減少ONR，但不能完全避免。閉孔神經(jīng)阻滯繁瑣了手術程序，延長手術時間，間接增加患者的手術風險和經(jīng)濟負擔，同時閉孔神經(jīng)阻滯要求較高，不易掌握，故在基層醫(yī)院難以常規(guī)開展。尋求完全無ONR的TUR-BT目前許多醫(yī)院尚不能達到[3]。

凝推法的優(yōu)勢是：電切時可明顯減少ONR的發(fā)生，并發(fā)膀胱穿孔的機會很少。缺點是切除腫瘤基底部時，由于電凝碳化，影響肌層病理獲取，不能準確評估腫瘤病理分期[4]。順切法的優(yōu)勢是：可獲得相對完整的腫瘤標本，有利評估病理分期，缺點是伴發(fā)嚴重的ONR時易發(fā)生膀胱穿孔。對于如何降低NMIBC的復發(fā)率，許多學者建議二次電切。二次電切可改善NMIBC的復發(fā)率和進展期[5]。國內(nèi)栗恒[6]提出的經(jīng)尿道針狀電極膀胱腫瘤電切術，可避免ONR，提高完全切除腫瘤的概率，但例數(shù)少，遠期效果不確定。

TUR-BT中采用順切法聯(lián)合凝推法，盡可能切除腫瘤的同時減少膀胱穿孔率。當出現(xiàn)閉孔神經(jīng)發(fā)射時改用凝推法，借用物理外力多次切除，以期切盡腫瘤基底部[7-8]。經(jīng)1年的隨訪觀察，腫瘤的1年復發(fā)率約16.21%；與單純順切法差異無統(tǒng)計學意義。盡管有病理依從性低的缺點，但并不增加膀胱穿孔率和腫瘤復發(fā)率。

[1] 范晉海，曹建偉. 非肌層侵潤性膀胱癌合并良性前列腺增生患者可同期行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術+經(jīng)尿道前列腺電切術[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19（8）：547-549.

[2] Kawahara T，Sekiguchi Z，Kita K，et al. Transurethral bladder tumor resection (TUR-Bt) in a patient with Osler-Rendu-Weber syndrome[J]. Urology，2010，75（6）：1518.

[3] Ohtsuki Y，Ochi K，Okada Y，et al. Micropapillary component of urothelial carcinoma detected in transurethral resection of bladder tumor (TUR-BT) tissues: a case report[J]. Medical molecular morphology，2008，41（2）：113-116.

[4] 王文龍，張羽，胡海龍，等. TURBT后病理組織標本中肌層組織存在與否作為預測手術質(zhì)量指標的可行性研究[J]. 臨床泌尿外科雜志，2015，30（5）：416-419，424.

[5] 李新華，張文超，宋海濱，等. TUR-BT術中預防閉孔神經(jīng)反射的臨床研究[J]. 泌尿外科雜志（電子版），2012，4（3）：17-19.

[6] 栗恒，李宏彬，陸偉，等. 低功率電切聯(lián)合閉孔神經(jīng)阻滯麻醉技術預防TURBt術中閉孔神經(jīng)反射[J]. 中國醫(yī)療前沿，2013，8（14）：72.

[7] 汲振榮，劉鋼. 超聲引導下閉孔神經(jīng)阻滯預防TUR-Bt術中閉孔神經(jīng)反射的臨床觀察[J]. 中國醫(yī)師雜志，2014，16（12）：1676-1678.

[8] 王曉天，宋永勝，崔軍. TUR-BT術后行表柔比星、吉西他濱序貫膀胱灌注治療非肌層浸潤性膀胱癌的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2012，20（11）：2328-2330.

With Obturator Nerve Reflex TUR-BT Joint "Coagulation Method" and "Suitable Cutting Method"

FANG Xianlin Department of Urology Surgery, Suqian People's Hospital, Nanjing Gulou Hospital Group, Suqian Jiangsu 223800, China

Objective To study with obturator nerve reflex TUR-BT joint application "coagulation method" and "suitable cutting method". Methods The TUR-BT of 68 cases of non invasive bladder cancer were retrospectively analyzed, and two groups were divided into groups: the study group (37 cases), the method of combining the "condensation method" and "parallel cut method"; the control group (31 cases). The difference between the two groups was compared. Results In the study group, the rate of bladder perforation and the rate of muscle pathology were lower than that of the control group (P＜0.05). There was no significant difference in the recurrence rate of bladder cancer after 1 years. Conclusion With surgical method combined with "coagulation method" and "smooth cut method" the obturator nerve reflex in TUR-BT can reduce the rate of bladder perforation; although the bladder muscle pathological acquisition rate is low, but does not affect the tumor recurrence rate is still an option.

Bladder tumor, Transurethral resection of bladder tumor, Obturator nerve reflex

R737

A

1674-9308（2016）33-0127-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.073

南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 宿遷223800