張君

中心靜脈壓監(jiān)測在重型顱腦損傷患者液體管理中的價(jià)值

張君

目的 探討中心靜脈壓監(jiān)測在重型顱腦損傷患者液體管理的價(jià)值。方法 選取104例重癥醫(yī)學(xué)科收治的重型顱腦損傷患者為對象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對照組與研究組，各52例，對照組采用常規(guī)方法進(jìn)行治療，研究組在CVP監(jiān)測下治療。結(jié)果 治療后12 h及24 h，研究組患者HR、MAO、PaO2/FiO2、尿量及CVP值均優(yōu)于入組時(shí)及對照組（P＜0.05）；研究組治療后良好率優(yōu)于對照組（75.00% vs.55.77%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組平均液體量為（3 657±1 108）ml，對照組為（4 879±1 268）ml，研究組少于對照組（P＜0.05）。結(jié)論 中心靜脈壓監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用可有效進(jìn)行重癥顱腦損傷者液體管理，提高患者治療療效，改善患者預(yù)后，防止患者并發(fā)癥的發(fā)生。

中心靜脈壓；重型顱損傷；危重程度；預(yù)后

顱腦損傷是指因外界暴力直接或間接作用于人的頭顱而導(dǎo)致的損傷，近幾年來，隨著我國大型工業(yè)企業(yè)的快速發(fā)展，顱腦損傷的群體數(shù)量也在不斷增大[1]。顱腦損傷較其他疾病最大的特點(diǎn)是病情危險(xiǎn)，預(yù)后差，易留有運(yùn)動(dòng)、感知、語言等功能障礙。所以，選取有效的監(jiān)測指標(biāo)對患者的危重程度及預(yù)后進(jìn)行評估具有現(xiàn)實(shí)意義。中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）是近年來神經(jīng)內(nèi)科學(xué)者關(guān)注的重要指標(biāo)之一[2]。CVP可作為臨床上判斷患者靜脈回心血量及心臟耐受輸液的參考指標(biāo)。故本研究探討了CVP在評估重型顱損傷患者危重程度及預(yù)后的價(jià)值，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取ICU2013年1～12月收治的患者104例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽定知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴惡性腫瘤者者；伴其他嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全者；合并嚴(yán)重感染者。男70例，女34例，年齡23～70歲，平均年齡（47.89±7.25）歲；受傷類型：交通傷：76例，高墜傷9例，重壓傷4例，其他傷15例。損傷類型：腦挫傷42例，顱內(nèi)出血50例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例。隨機(jī)分為兩組，每組各52例，兩組患者在年齡、性別、損傷類型等基本資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均根據(jù)重型顱腦損傷具體情況分別采取相應(yīng)處理措施，例如對于休克、血容量不足者，采用擴(kuò)容、糾正休克治療，顱內(nèi)高壓者給予脫水利尿劑治療，伴有高熱癥狀的患者采取物理手段進(jìn)行降溫等對癥處理，同時(shí)靜脈滴注洛賽克可雷尼替丁以抑制胃酸分泌，防止應(yīng)激性消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。研究組患者在上述基礎(chǔ)上加用CVP監(jiān)測方法進(jìn)行液體管理。

1.3 觀察指標(biāo)

以入組時(shí)、治療后12 h、治療后24 h為觀察點(diǎn)，測定CVP、有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、GCS評分改變及死亡情況等。

1.4 臨床療效

根據(jù)參考文獻(xiàn)[4-5]進(jìn)行療效評價(jià)。良好：無腦功能障礙，正常的日常生活可自理；中殘：患者遺留部分神經(jīng)或精神障礙，個(gè)人日常生活在他人告知示下可以自理；重殘：意識清楚，但無法完成正常的個(gè)人日常生活，需要他人幫助；植物狀態(tài)：長期臥床昏迷，生命體征無變化；死亡。其中良好、中殘、重殘患者經(jīng)顱腦CT復(fù)查均未見血腫或再出血。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

由研究者指定專人進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，以軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析；計(jì)量資料以（±s）表示，兩組資料的組間比較行獨(dú)立設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HR、MAP、PaO2/FiO2、尿量及CVP值比較

入組時(shí)，兩組患者HR、MAP、PaO2/FiO2、尿量及CVP值比

較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后12 h及24 h，研究組患者HR、MAP、PaO2/FiO2、尿量及CVP值均優(yōu)于入組時(shí)及對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 臨床療效比較

研究組治療后良好率優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者液體量比較

研究組平均液體量為（3 657±1 108）ml，對照組為（4 879± 1 268）ml，研究組少于對照組（P＜0.05）。

表 1 兩組患者HR、MAP、PaO2/FiO2、尿量及CVP值比較

表2 臨床療效比較（n，%）

3 討論

重型顱腦損傷患者病情重，變化快，常涉及多個(gè)臟器功能失調(diào)，病情復(fù)雜，且傷后均伴有不同程度的嘔吐、口鼻腔流血等表現(xiàn)。重型顱腦損傷后，疾病本身所引起的各種器官衰竭及并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要因素[6]。然而除了疾病本身的因素外，在重型顱腦損傷治療過程中，醫(yī)生對患者可能發(fā)生的并發(fā)癥預(yù)測不足、治療不及時(shí)和重型顱腦損傷患者出現(xiàn)治療上的偏差也是導(dǎo)致其死亡率高的因素。據(jù)報(bào)道顯示[7]，顱腦損傷的死亡率超過3/5。顱腦損傷后，機(jī)體在強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)的刺激下致使交感神經(jīng)興奮性增高，腎上腺素-兒茶酚胺分泌增加，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，而這一變化與腦損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，在重型顱腦損傷的患者中，準(zhǔn)確、有效的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測對于評估患者病情，了解患者預(yù)后具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前臨床上常用指導(dǎo)液體管理的是測量中心靜脈壓，如果CVP呈明顯升態(tài)勢或由低值升至明顯高值時(shí)，這一現(xiàn)象表明循環(huán)容量有可能已經(jīng)補(bǔ)足且患者的心功能處于代償狀態(tài)，這時(shí)應(yīng)立即停止輸液；盡管已輸注大量液體，CVP仍然處正常值時(shí)，則表明輸入的液體并未過量[8-10]。

本研究采用CVP監(jiān)測技術(shù)后發(fā)現(xiàn)，研究組患者HR、MAP、PaO2/FiO2、尿量及CI、CVP值均優(yōu)于入組時(shí)及對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明中心靜脈監(jiān)測指標(biāo)能更加及時(shí)反映患者的病情及液體控制情況。同時(shí)臨床治療療效結(jié)果顯示，研究組患者良好率優(yōu)于對照組（75.00% vs. 55.77%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明應(yīng)用CVP監(jiān)測技術(shù)對重型顱腦損傷患者的治療效果的提高具有積極影響。

綜合上述研究，中心靜脈壓監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用可有效進(jìn)行重癥顱腦損傷者液體管理，提高患者治療療效，改善患者預(yù)后，防止患者并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 閆海成. 重型顱腦損傷600例臨床分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)，2013，24（1）：78-79.

[2] Shai Efrati，Israel Deutsch，Gabriel M Gurman. Endotracheal tube cuff-small important part of a big issue[J]. Journal of Clinical Monitoring and Computing，2012，26（1）：53-60.

[3] 崔君霞，金孿，于華. 重型顱腦損傷患者氣管切開早期采取不同吸痰方式的效果研究[J]. 中華護(hù)理雜志，2013，48（2）：124-126.

[4] Andriessen TM，Horn J，F(xiàn)ranschman G，et al. Epidemiology，severity classification and outcome of moderate and severe traumatic brain injury: a prospective multicenter study[J]. J Neurotrauma，2011，28 （10）：2019-2031.

[5] 曹志剛，向常清，阮佼，等. 重型顱腦損傷術(shù)后血糖及乳酸水平與預(yù)后的關(guān)系[J]. 臨床急診雜志，2012，13（6）：384-386.

[6] Cata JP，Abdelmalak B，F(xiàn)arag E. Neurological biomarkers in the perioperative period[J]. Br JAnaesth，2011，107（107）：844-858.

[7] 戴景存，楊雁北，董瀟，等. 中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差聯(lián)合 Scv（O2）在重型顱腦損傷中的作用[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（34）：3822-3824.

[8] 楊松，黃瑋. 持續(xù)腦灌注壓監(jiān)測在治療重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（5）：622-624，612.

[9] 顧勤，劉寧，俞建峰. 脈壓變異對急性肺損傷機(jī)械通氣患者血流動(dòng)力學(xué)變化的臨床價(jià)值[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2009，8（4）：388-391.

[10] 陳寶珍. 充血性心力衰竭與慢性阻塞性肺疾病患者BNP和CVP水平的比較[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（33）：5008-5009.

The Value of Central Venous Pressure Monitoring in the Management of Fluid in Patients With Severe Craniocerebral Injury

ZHANG Jun The Sixth Department of Neurosurgery, The Affiliated Hospital of the Armed Police College, Tianjin 300162, China

Objective To investigate the significance of central venous pressure monitoring (CVP) in the evaluation of patients with severe cranial injury. Methods 104 cases of patients in ICU severe craniocerebral injury were chosen as the research object, randomly divided into the control group and study group, each of 52 cases, control group using conventional methods for treatment, the study group under CVP monitoring. Results 12 h and 24 h after treatment, patients in the study group, HR, MAO, PaO2/ FiO2, urine volume and CVP value were better than those of the group and the control group (P＜0.05), the study group after the treatment in the control group than the good rate (75.00% vs. 55.77%), the difference was statistically significant (P＜0.05), the average amount of liquid for the study group (3 657±1 108) ml, the control group (4 879±1 268) ml, the research group than in the control group (P＜0.05). Conclusion The application of central venous pressure monitoring technology can effectively carry out liquid management in patients with severe craniocerebral injury, improve the curative effect of patients, improve the prognosis of patients and prevent the occurrence of complications.

Central venous pressure, Severe cranial injury, Critical degree, Prognosis

R651

A

1674-9308（2016）33-0100-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.057

武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外六科，天津 300162