何躍 奉友剛 何俊 余周 曾陽關(guān)

輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石后并發(fā)癥的回顧性研究

何躍 奉友剛 何俊 余周 曾陽關(guān)

目的 匯總分析我院輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石并發(fā)癥發(fā)生率，比較我院與國內(nèi)同樣治療并發(fā)癥的發(fā)生率的區(qū)別，分享我院降低并發(fā)癥發(fā)生率的措施及經(jīng)驗(yàn)。方法 我院輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療上尿路結(jié)石病例230例，分析其并發(fā)癥發(fā)生率，并與浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院同類病例（500例）結(jié)果進(jìn)行對比分析。結(jié)果 我院術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與邵逸夫醫(yī)院術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 雖然輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)非常微創(chuàng)，仍有可能發(fā)生并發(fā)癥，圍手術(shù)期一定要采取措施，盡量避免并發(fā)癥發(fā)生。

輸尿管軟鏡；上尿路結(jié)石；并發(fā)癥；鈥激光

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病之一，輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石是通過人體泌尿系自然腔道從尿道口逆行進(jìn)入輸尿管、腎盂和腎盞，并配合鈥激光碎石[1-2]。優(yōu)點(diǎn)眾多，但存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。本研究回顧我院行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)病例，旨在探討如何降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而進(jìn)一步提高該手術(shù)的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2015年12月，在我科行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的病例230例，其中男134例，女96例；年齡16～80歲，平均年齡（46.8±11.7）歲；其中腎結(jié)石77例，輸尿管結(jié)石65例，輸尿管合并腎結(jié)石88例；結(jié)石負(fù)荷：189例＜100 mm2，41例＞100 mm2。對病例進(jìn)行匯總分析。統(tǒng)計(jì)分析我院及浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院該手術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率。分析我院與國內(nèi)病例術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異，總結(jié)該手術(shù)并發(fā)癥的防治經(jīng)驗(yàn)。

1.2 方法

患者全麻下截石位，輸尿管硬鏡檢查至輸尿管上段，探查輸尿管走行及腔內(nèi)情況。放置導(dǎo)絲兩根，退出輸尿管硬鏡，沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡鞘，保留外鞘取出內(nèi)鞘。沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡，通過旋轉(zhuǎn)鏡體及上下彎曲軟鏡前端確定結(jié)石，將激光光纖置入軟鏡工作通道中激光碎石。將結(jié)石碎至直徑3 mm以下，術(shù)中人工沖洗，碎石結(jié)束后留置雙J管一根。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，包括術(shù)中術(shù)后出血，腎周血腫，全身炎癥綜合征（SIRS），尿膿毒癥，感染性休克，輸尿管石街，輸尿管損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究患者術(shù)后并發(fā)癥情況見表1，與浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院泌尿外科景超[3]報道比較，并發(fā)癥發(fā)生率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

術(shù)中術(shù)后出血常常為輸尿管或者腎盂、腎盞黏膜出血，因而多為靜脈性出血。文獻(xiàn)報告輸尿管術(shù)后嚴(yán)重出血占全部并發(fā)癥的比例小于0.5%[4]。我院病例中出血4例，形成膀胱內(nèi)或腎盂內(nèi)血凝塊，經(jīng)過止血、膀胱沖洗等對癥治療后逐漸緩解，順利出院。4例患者未輸血，也未出現(xiàn)失血性休克，也沒有進(jìn)一步采取介入血

管栓塞。預(yù)防出血，我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中避免使用暴力進(jìn)鏡造成黏膜損傷；鈥激光碎石過程中注意患者的呼吸頻率和鈥激光光纖伸出長度，避免碎石過程中鈥激光損傷黏膜。

表1 我院及文獻(xiàn)報道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n，（%）]

術(shù)后腎周血腫發(fā)生率較低，發(fā)病隱匿。我院病例中僅發(fā)生1例，為包膜下血腫，經(jīng)臥床休息，血腫自然吸收。腎周血腫的形成與術(shù)中腎盂內(nèi)高壓致腎皮質(zhì)破裂有關(guān)。故在手術(shù)野清晰的情況下，盡量降低灌洗液壓力，從而降低腎盂內(nèi)壓。

我院術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合癥的發(fā)生率為5.2%，較邵逸夫醫(yī)院的病例報道高，但兩者經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？赡芘c我院早期手術(shù)中，未注意灌洗液壓力和手術(shù)時間有關(guān)。降低患者術(shù)后發(fā)熱、感染的發(fā)生率，術(shù)前一定要控制尿路感染；術(shù)中降低灌洗液壓力（盡量保證灌洗液壓力不超過40 cm H2O[5]；避免術(shù)中灌注壓力高，使病原菌和膿性尿液經(jīng)腎小管、淋巴管、小靜脈及腎竇部反流入血[6]），盡可能縮短手術(shù)操作時間，注意術(shù)中保溫；術(shù)后充分引流，避免殘余結(jié)石或者雙J管不在位致尿路梗阻。

我院病例中，術(shù)后石街的發(fā)生率為2.6%，較邵逸夫醫(yī)院報道的4.4%低。一是我院病例中有一部分為輸尿管結(jié)石，發(fā)生石街的可能性小；二是我院病例中，結(jié)石負(fù)荷較小，結(jié)石體積大于100 mm2的病例只占17.8%。LEE報道結(jié)石負(fù)荷100 mm2是術(shù)后結(jié)石殘余率和再次手術(shù)的獨(dú)立預(yù)測因素[7]。另外，鈥激光碎石方法也很重要。針對較大負(fù)荷的結(jié)石，建議使用“蠶食”法[8]，即采用鈥激光高頻低能方式從結(jié)石邊緣開始，逐層粉碎結(jié)石。避免高能量碎石，將結(jié)石碎裂成較大的結(jié)石碎石片，堵塞輸尿管，不易排除[9]。

我院病例中，輸尿管損傷8例，其中輸尿管撕脫1例，致中轉(zhuǎn)開放輸尿管膀胱再植術(shù)；穿孔3例，黏膜假道4例，都經(jīng)正道安置雙J管，術(shù)后復(fù)查隨訪未出現(xiàn)明顯的輸尿管狹窄、閉鎖。雖然目前是否提前放置雙J管被動擴(kuò)張輸尿管仍存在爭議，但我們認(rèn)為術(shù)前提前放置雙J管后輸尿管條件明顯較好。未提前放置雙J管，術(shù)中可造成輸尿管壁缺血、水腫，增加輸尿管損傷風(fēng)險。我院8例輸尿管損傷病例，都是一期行軟鏡手術(shù)，未提前放置雙J管。因此我們建議術(shù)前應(yīng)該置入雙J管被動擴(kuò)張輸尿管，避免術(shù)中輸尿管損傷，還能保證手術(shù)成功率，提高結(jié)石取凈率。

綜上所述，雖然輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)非常微創(chuàng)，但仍有可能產(chǎn)生較多并發(fā)癥。圍手術(shù)期一定要引起高度重視，通過上述各種措施，避免并發(fā)癥發(fā)生，減少對患者造成傷害。

[1] 那彥群，葉章群，孫穎浩，等. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：129-156.

[2] 程躍，劉冠琳. 輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的現(xiàn)狀與展望[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24（6）：604-606.

[3] 景超. 輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石并發(fā)癥的回顧性研究[D]. 杭州：浙江大學(xué)，2014：5-20.

[4] 朱偉東，陳赟，徐林鋒. 經(jīng)皮腎微造瘺輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療老年腎結(jié)石觀察[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2010，24（4）：317-318，31.

[5] 曾國華，高曉峰. 輸尿管軟鏡術(shù)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：142.

[6] 姜少軍，謝克基，蔡岳斌，等. 逆行輸尿管鏡手術(shù)并發(fā)癥（附2316例報告）[J]. 國際泌尿系統(tǒng)雜志，2011，31（2）：143-146.

[7] Lee SH，Kim TH，Myung SC，et al. Effectiveness of flexible ureteroscopic stone removal for treating ureteral and ipsilateral renal stones: a single-center experience[J]. Korean Journal of Urology，2013，54（6）：377-382.

[8] 程躍. 輸尿管軟鏡處理腎輸尿管結(jié)石現(xiàn)狀[J]. 臨床外科雜志，2011，19（2）：79-82.

[9] 鄭保良，孫國慶. 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石46例報告[J]. 中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（18）：116-117.

Retrospective Study of Complications of Flexible Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy in the Treatment of Calculus of Upper Urinary Tract

HE Yue FENG Yougang HE Jun YU Zhou ZENG Yangguan Department of Urology, Suining Central Hospital, Suining Sichuan 629000, China

Objective To evaluate the complication rate of flexible ureteroscope laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in our hospital, to compare the difference between the incidence of complications in our hospital and the same treatment, and share the measures and experience of reducing the incidence of complications in our hospital. Methods 230 cases of patients after flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy in the treatment of calculus of upper urinary tract were selected in our hospital, and the complications were analyzed, and were compared with 500 cases in Sir Run Run Shaw Hospital of Zhejiang University. Results The rate of complication between our hospital and Sir Run Run Shaw Hospital had no significant difference (P＞0.05). Conclusion Although the flexible ureteroscopic holmium laser lithotripsy is very minimally invasively, but it is still possible complication. Perioperative must take various measures to avoid complications.

Flexible ureteroscope, Calculus of upper urinary tract, Complications, Holmium laser

R699

A

1674-9308（2016）33-0091-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.052

遂寧市科委項(xiàng)目，項(xiàng)目名稱：輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光治療腎結(jié)石（項(xiàng)目編號：2013s22）

四川省遂寧市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 遂寧 629000