冷靜 張紅

OSCE模式與傳統(tǒng)考核模式在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探討

冷靜 張紅

目的 探討客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective structured clinical examinations，OSCE）模式和傳統(tǒng)考核模式在臨床醫(yī)學(xué)生教學(xué)中的應(yīng)用。方法 采用隨機(jī)抽樣法抽取274名日照市人民醫(yī)院2008～2015年臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生（176名傳統(tǒng)模式、98名OSCE模式）進(jìn)行考核體系評(píng)價(jià)研究，自行設(shè)計(jì)評(píng)價(jià)量表，比較OSCE模式與傳統(tǒng)考核模式在臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量提高等方面的差異。結(jié)果 采用OSCE模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生在病史采集（80.6%）、醫(yī)患溝通（78.02%）、臨床思維能力（70.41%）、技能操作（70.41%）及綜合評(píng)價(jià)（81.6%）等方面，考核成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)模式（均P＜0.05）；在基礎(chǔ)理論方面，OSCE模式（79.6%）低于傳統(tǒng)模式（85.2%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 OSCE模式在提高臨床醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能方面更有優(yōu)勢(shì)。

教學(xué)模式；臨床教學(xué)；臨床技能；客觀結(jié)構(gòu)化考核

考核評(píng)價(jià)是學(xué)習(xí)效果的指揮棒，科學(xué)的考核評(píng)價(jià)體系能促進(jìn)教學(xué)模式的優(yōu)化，教學(xué)質(zhì)量的提高，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和效果。傳統(tǒng)教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生實(shí)習(xí)階段中發(fā)揮了基礎(chǔ)而有效的作用，但存在教學(xué)形式單一、學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力薄弱、不利于學(xué)生臨床思維養(yǎng)成等弊端?？陀^結(jié)構(gòu)化考核模式（Objective

structured clinical examinations，OSCE）在評(píng)估醫(yī)學(xué)生臨床理論與技能操作水平等方面針對(duì)性更強(qiáng)，與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能考試模式相近，與研究生入學(xué)和培養(yǎng)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程緊密銜接，是我國(guó)目前教改的重點(diǎn)，需要深入研究?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)主要集中于考站的設(shè)置、考官的培訓(xùn)、考試效果分析等方面，未見(jiàn)新形勢(shì)下結(jié)合地域性特點(diǎn)對(duì)OSCE與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合的研究。本課題通過(guò)對(duì)2008～2015年在我院實(shí)習(xí)的274名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生進(jìn)行了客觀結(jié)構(gòu)化考核模式與傳統(tǒng)考核模式的對(duì)比研究，探索不同的考核模式的利弊。

1 資料和方法

1.1 資料

采用隨機(jī)抽樣的方法，調(diào)查2008～2015年日照市人民醫(yī)院15個(gè)病區(qū)醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生98名采用OSCE模式與176名傳統(tǒng)考核模式在技能考核評(píng)價(jià)方面的差異。自行設(shè)計(jì)技能考核質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，確定考核效果，對(duì)考核模式進(jìn)行適時(shí)適量調(diào)整。

1.2 調(diào)查方法

自行設(shè)計(jì)技能考核質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，對(duì)30名醫(yī)學(xué)生進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，預(yù)試后確定。采取5名教師進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)場(chǎng)采用量表填表評(píng)定，答畢當(dāng)場(chǎng)收回，回收率100%。對(duì)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行了信度和效度調(diào)查，信度和效度良好。

1.3 評(píng)價(jià)量表

自行設(shè)置量表，量表設(shè)6項(xiàng)，主要包括基本知識(shí)基本理論掌握、病史采集能力、臨床思辨能力、操作技能、醫(yī)患溝通等項(xiàng)目調(diào)查分析，最后匯總綜合評(píng)價(jià)。分兩個(gè)等級(jí)，賦值1代表評(píng)價(jià)優(yōu)秀，賦值0代表效果一般；總體評(píng)價(jià)3項(xiàng)以上全部?jī)?yōu)秀賦值1，有2項(xiàng)不滿意即賦值0。5名具有5年以上臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師（測(cè)試員）對(duì)30名醫(yī)學(xué)生6個(gè)項(xiàng)目180個(gè)子項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，采用當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)考核量表，4名測(cè)試教師結(jié)果一致確定該評(píng)價(jià)項(xiàng)目合適，可重復(fù)率達(dá)到90%以上確定為該評(píng)價(jià)量表合適，不足90%者作適時(shí)適量調(diào)整。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)實(shí)驗(yàn)效果評(píng)價(jià)

預(yù)實(shí)驗(yàn)5名教師當(dāng)場(chǎng)對(duì)30名醫(yī)學(xué)生預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果確定，回收率100%，對(duì)預(yù)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了信度和效度調(diào)查，評(píng)價(jià)30名預(yù)實(shí)驗(yàn)7個(gè)項(xiàng)目共210個(gè)子項(xiàng)目，180個(gè)子項(xiàng)目有4名測(cè)試員結(jié)果一致，可重復(fù)率81.67%（147/210）?！熬C合評(píng)價(jià)”項(xiàng)目由“有1項(xiàng)不合格即為0”修訂為“有2項(xiàng)不合格即為0”后，163個(gè)子項(xiàng)目有4名測(cè)試員結(jié)果一致，可重復(fù)率90.56%（163/210），可重復(fù)率信度和效度良好。

2.2 OSCE與傳統(tǒng)教學(xué)模式評(píng)價(jià)比較

176名醫(yī)學(xué)生從進(jìn)入醫(yī)院實(shí)踐開(kāi)始接受OSCE模式教學(xué)和考核評(píng)定，98名采用傳統(tǒng)模式教學(xué)和考核評(píng)定，采用OSCE考核評(píng)定的醫(yī)學(xué)生與傳統(tǒng)教學(xué)質(zhì)量考核評(píng)定的醫(yī)學(xué)生比較，綜合評(píng)定優(yōu)良率為81.6%（80/98），高于71.45%（124/176），P＜0.05；OSCE模式優(yōu)良率在病史采集（80.6%，79/98）、醫(yī)患溝通（78.02%，71/98）、臨床病例分析思辨能力方面（70.41%，69/98）及操作技能（70.41%，69/98）等方面，成績(jī)優(yōu)于傳統(tǒng)考核（P=0.034，P=0.043，P=0.033，P=0.037），P＜0.05；傳統(tǒng)模式在醫(yī)學(xué)理論知識(shí)方面優(yōu)良率（85.2%）高于OSCE模式（79.6%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.431，P=0.232）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 OSCE與傳統(tǒng)教學(xué)模式評(píng)價(jià)比較

3 討論

掌握醫(yī)學(xué)理論知識(shí)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的基本前提，傳統(tǒng)教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)生扎實(shí)掌握理論知識(shí)方面發(fā)揮了重要作用；OSCE教學(xué)模式使得醫(yī)學(xué)生把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐較好結(jié)合，加深鞏固所學(xué)的理論知識(shí)。兩者有機(jī)結(jié)合，可以促進(jìn)基礎(chǔ)知識(shí)基本理論的學(xué)習(xí)和消化吸收。

醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)是一門實(shí)踐學(xué)習(xí)，只具備基礎(chǔ)知識(shí)基本理論是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要具備病史采集、醫(yī)患溝通、臨床思辨和臨床操作等基本技能?？荚嚳己四Ｊ绞菍W(xué)習(xí)的指揮棒，如何考核就會(huì)引導(dǎo)學(xué)生如何學(xué)習(xí)。良好的醫(yī)患關(guān)系對(duì)病史采集和醫(yī)患溝通有幫助，這就需要在教學(xué)和考核中引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生加強(qiáng)人文關(guān)懷。以往技能考試中，學(xué)生完成技能操作流程即可得分，學(xué)生應(yīng)該具備的愛(ài)患意識(shí)不到位，部分學(xué)生在操作前后有一定的交代和溝通，但語(yǔ)言生硬，表情冷漠；部分學(xué)生在實(shí)際操作中完全忘記溝通和交流，動(dòng)作粗暴，一心只管自己的操作。近年來(lái)，模擬訓(xùn)練器，標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）等訓(xùn)練方式，為提高臨床技能提供了很好的補(bǔ)充[1]。模擬訓(xùn)練時(shí)教師要求學(xué)生把“標(biāo)準(zhǔn)化病人”當(dāng)成真正的患者對(duì)待，所謂“標(biāo)準(zhǔn)化病人”，就是由一群經(jīng)過(guò)一定醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)的“健康人”，模擬所需疾病的癥狀和體征，從而在考試中，能夠最大限度地模擬實(shí)際醫(yī)療就診環(huán)境中的實(shí)際診療過(guò)程。OSCE 和SP是在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，保護(hù)患者隱私權(quán)的條件下，考

核臨床醫(yī)學(xué)生臨床能力的有效方法[2]。在進(jìn)行每項(xiàng)操作檢查前都要向“患者”解釋操作的目的、必要性，以取得患者的知情同意和積極配合；操作過(guò)程中的每一步都要有所提示，動(dòng)作輕柔，不讓患者突感不適：在病史采集過(guò)程中隨時(shí)觀察患者的反應(yīng)，適時(shí)交流，給予關(guān)懷與安慰；操作檢查結(jié)束后向患者交待注意事項(xiàng)等。臨床教師要嚴(yán)于律己、言傳身教，通過(guò)多種形式培養(yǎng)學(xué)生關(guān)愛(ài)患者、尊重生命的職業(yè)操守，真正體現(xiàn)“以患者為中心，一切為了患者”的現(xiàn)代醫(yī)療理念[3]。

加強(qiáng)臨床思維能力的培養(yǎng)。模擬教學(xué)為學(xué)生提供反復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì)，但醫(yī)學(xué)生往往臨床經(jīng)驗(yàn)不足，思路比較局限，在技能操作時(shí)僅關(guān)注操作的步驟過(guò)程，對(duì)操作的適應(yīng)證、禁忌證、操作可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及后續(xù)的臨床處理卻沒(méi)有理性的認(rèn)識(shí)。教學(xué)中應(yīng)選取臨床典型病例，老師手把手示范帶教，啟發(fā)學(xué)生思考為什么要這樣做，反復(fù)推敲是不是一定要這樣做，不這樣做會(huì)出現(xiàn)什么后果，做了之后可能出現(xiàn)哪些情況，合并其他癥狀后應(yīng)如何處理，讓學(xué)生去探究、思考、討論，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)散性思維的能力，提高臨床思維、分析和解決問(wèn)題的能力[4]。

OSCE模式訓(xùn)練能很好地提高實(shí)習(xí)生綜合技能。傳統(tǒng)的教學(xué)方式以課堂講解為主，結(jié)合教材自學(xué)以及簡(jiǎn)單的實(shí)踐操作。醫(yī)學(xué)生完成課堂教學(xué)后，僅僅對(duì)臨床技能有一定的理論了解，但是大部分學(xué)生對(duì)復(fù)雜的技能操作仍然感到非常困惑[5]，臨床醫(yī)學(xué)生臨床技能短缺會(huì)使得醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)畏手畏腳，直接影響醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)的主動(dòng)性和實(shí)習(xí)效果[6]。該課題研究中壓縮崗前培訓(xùn)時(shí)間，精簡(jiǎn)集中理論帶教，按照OSCE模式增加技能培訓(xùn)，針對(duì)性的臨床技能強(qiáng)化培訓(xùn)可有助于迅速提高臨床技能，有助于醫(yī)學(xué)生迅速進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)狀態(tài)[7-8]。醫(yī)學(xué)生早臨床、多臨床、反復(fù)臨床，帶教教師能在第一時(shí)間內(nèi)指出不足之處，及時(shí)給予學(xué)生指導(dǎo)與幫助，明顯提高了臨床綜合技能[2]。

[1] 沈絮華，李虹偉，馬文英. 標(biāo)準(zhǔn)化病人在心血管內(nèi)科教學(xué)中的運(yùn)用初探[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012，11（24）：1998，封3.

[2] 李亢，姜燕. 運(yùn)用OSCE和SP對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中綜合技能提高的探索及實(shí)踐[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2013，15（7）：370.

[3] 張?jiān)气P，蔡德生，王勤，等. 提高臨床實(shí)習(xí)生臨床技能操作水平的實(shí)踐與探討[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2014，11（B12）：48-49.

[4] 羅維貴. 臨床技能操作思維教學(xué)法與教師思維關(guān)系的重要性[J].時(shí)代教育，2014（7）：109，118.

[5] 姚道闊，于濤. 聯(lián)合應(yīng)用配對(duì)法、PBL和模擬教學(xué)法對(duì)醫(yī)學(xué)生心血管技能長(zhǎng)期效果[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，30（3）：33-34.

[6] 陳暉，王愛(ài)華，錢素云. 關(guān)于醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)的思考[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2012，26（10）：1-3.

[7] 李莎莎，王麗珍. 如何強(qiáng)化實(shí)習(xí)技能培訓(xùn)[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26（21）：3358.

[8] 魏嬡，任艷，呂雅麗，等. 臨床實(shí)習(xí)前內(nèi)科技能強(qiáng)化培訓(xùn)的探索[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（6）：1248.

Discussion on the Application of OSCE Model and Traditional Assessment Model in Clinical Medicine Teaching

LENG Jing ZHANG Hong Science and Education Division, Rizhao People's Hospital Affiliated Ji’ning Medical University, Rizhao Shandong 276826, China

Objective To explore the use of objective structured clinical examinations model and traditional examination model on teaching mode of clinical medical students. Methods 274 clinical medical undergraduates were chosen in Rizhao People's Hospital (176 cases traditional mode, 98 cases OSCE model) from 2008 to 2015. We designed the evaluation scale to compare the difference between OSCE model and traditional examination mode in improving the teaching quality of clinical practice. Results Using OSCE model to train medical students in history (80.6%), communication (78.02%), the ability of clinical thinking (70.41%) and skills (70.41%) and (81.6%) and other aspects of comprehensive evaluation, assessment results is better than the traditional model (P＜0.05), based on the theoretical side, OSCE mode (79.6%) lower than the traditional model (85.2%), but the difference was not statistically significant (P＞0.05). Conclusion The OSCE model was better in improving the practical skills of clinical medical students.

Teaching mode, Clinical teaching, Clinical skills, Objective structured assessment

G642

A

1674-9308（2016）33-0017-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.010

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床教育科研計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2014015）

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬日照市人民醫(yī)院科教科，山東 日照 276826

冷靜，E-mail：rzrmyy@163.com