栗家平，楊小龍，丁伯應，龔榮福

（皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院胸心外科，安徽 蕪湖 241001）

快速康復外科在肺癌根治術中的價值

栗家平，楊小龍，丁伯應，龔榮福

（皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院胸心外科，安徽 蕪湖 241001）

目的探討快速康復外科（FTS）在肺癌根治術中的價值。方法將經(jīng)病理證實為肺癌的132例患者，分為實驗組（FTS組）97例和對照組35例。實驗組在圍手術期運用快速康復措施對患者進行護理和治療；對照組則采用傳統(tǒng)的手術方法和護理方法。比較兩組患者術后恢復情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果實驗組患者在術后胸管放置時間、術后開始出現(xiàn)通氣、排便時間及住院時間均明顯低于對照組患者（P＜0.05）；FTS組患者術后切口感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組患者（P＜0.01）；FTS組患者“抑郁”、“焦慮”評分明顯低于對照組（P＜0.01），而FTS組患者“日常生活”、“社會活動”評分明顯高于對照組（P＜0.05）。結論快速康復外科運用于肺癌根治術有利于患者術后快速康復，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率。

快速康復外科；肺癌根治術；外科治療

隨著現(xiàn)代手術技術的進步，以及手術器械的改進，肺癌患者的手術成功率逐漸提高，術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯減少，但肺癌手術創(chuàng)傷較大，患者在圍手術期的心理創(chuàng)傷和生理功能恢復仍然較慢?？焖倏祻屯饪疲╢ast track surgery，F(xiàn)TS）是指在圍手術期綜合運用一系列有循證醫(yī)學證據(jù)的優(yōu)化措施，減少手術對患者生理、心理創(chuàng)傷，以達到減輕患者手術創(chuàng)傷應激反應，促進胃腸道功能恢復，減少術后并發(fā)癥的目的[1-2]。本文在不違反倫理學的基礎上通過分析皖南醫(yī)學院附屬弋磯山醫(yī)院胸心外科2013年1月-

2015年9月運用FTS方案治療肺癌患者的臨床資料，對FTS在肺癌根治術中的應用做前瞻性研究，探討FTS在肺癌根治術中的應用價值及其對患者術后生活的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組132例患者。根據(jù)患者自主選擇圍手術期處理方式，分別將患者納入FTS組和對照組。FTS組97例，其中，男性61例，女性36例；鱗狀細胞癌51例，腺癌43例，小細胞肺癌3例；平均年齡為（64.27± 8.65）歲；對照組35例，其中，男性19例，女性16例；鱗狀細胞癌16例，腺癌17例，小細胞肺癌2例；平均年齡為（66.47±10.38）歲。FTS組和對照組全身其他部位檢查均未見腫瘤轉移，術前心肺評估無明顯手術禁忌。兩組患者臨床基本資料及統(tǒng)計結果見表1。FTS組與對照組的性別、年齡、腫瘤分期及病理類型差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）?；颊呒凹覍倬炇鹗中g知情同意書。

表1 患者臨床基本資料比較

1.2 圍手術期處理

FTS組采用微創(chuàng)（腔鏡）手術、快速通道麻醉及強有力的圍手術期護理措施，對照組采用傳統(tǒng)開胸手術?？焖偻饪瓶祻湍Ｊ接墒中g醫(yī)師、麻醉師、管床護士密切配合完成。其兩種措施對照見表2。

表2 FTS組與對照組術前、術中、術后處理比較

1.3 評價指標

比較兩組患者術后胸管放置時間、術后開始通氣時間、術后排便時間及術后住院時間的差異，比較兩組患者術后胸痛、腹脹、腸麻痹、切口感染、肺部感染、胸腔積液等并發(fā)癥發(fā)生率及患者生活質量。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計量資料運用t檢驗，計數(shù)資料運用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后患者恢復情況比較

FTS組患者在術后胸管放置時間、術后開始通氣時間、術后排便時間及住院時間均明顯低于對照對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

2.2 術后并發(fā)癥

兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況見表4，F(xiàn)TS組術后出現(xiàn)并發(fā)癥患者10例，對照組術后出現(xiàn)并發(fā)癥患者14例，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，F(xiàn)TS組明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 術后生活質量評分

FTS組患者“抑郁”和“焦慮”評分明顯低于對照組，而FTS組患者“日常生活”和“社會活動”評分明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義。

表3 患者臨床特征比較（±s）

表3 患者臨床特征比較（±s）

組別胸管放置時間/d術后通氣時間/h術后排便時間/h術后住院時間/d FTS組（n=97）4.6±1.511.3±2.118.5±5.28.5±2.5對照組（n=35）6.0±1.715.9±3.421.2±5.711.7±3.2 t值4.5679.3092.5666.009 P值0.0000.0000.0110.000

表4 兩組患者術后并發(fā)癥比較例

表5 兩組患者術后生活質量評分比較（分，±s）

表5 兩組患者術后生活質量評分比較（分，±s）

組別抑郁焦慮日常生活社會活動FTS組（n=97）2.07±0.342.14±0.555.02±1.494.21±1.47對照組（n=97）3.83±0.413.43±0.624.32±2.123.56±1.12 t值24.82011.4952.1162.337 P值0.0000.0000.0000.019

3 討論

傳統(tǒng)的肺癌根治術由于手術切口大，使得患者心理和生理創(chuàng)傷應激均較大。外科手術的創(chuàng)傷應激是影響患者術后康復及生活質量的重要因素[3]。自從上世紀90年代由丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出快速康復外科（FTS）概念以來，F(xiàn)TS逐漸被醫(yī)務人員和患者接受。

FTS不僅要求手術切口微創(chuàng)，還要重視麻醉、護理等圍手術期處理對患者術后康復的影響。綜合合理應用這些措施以降低術后患者的應激狀態(tài)及臟器功能不全的狀態(tài)，有利于術后康復。術前宣教可以減輕患者的恐懼及緊張，尤其是減少患者的焦慮不安情緒，通過讓患者了解手術的初步流程以減少患者的應激反應，術前鼓勵患者用呼吸訓練器進行呼吸功能鍛煉，以調整患者的心肺功能，增強患者心肺功能儲備及術后排痰能力，減少術后肺部感染[4-6]；術前不常規(guī)口服瀉藥及機械灌腸，有利于保持水電解質平衡，減輕腸道水腫，從而減少術后患者腹瀉及營養(yǎng)障礙引起的傷口愈合減慢；術前6 h禁食、2 h禁飲，以減少手術前患者的饑餓、口渴、低血糖等不良反應，使患者更好的應對手術創(chuàng)傷應激，且這一措施并不會增加麻醉反流誤吸的風險。

術中采用全身麻醉聯(lián)合胸中段硬膜外麻醉，可以抑制交感神經(jīng)引起的應激反應，顯著減少兒茶酚胺等物質釋放。全麻使用半衰期較短的麻藥，使患者術后能很快復蘇，并早期拔管，利于患者術后早期下床活動。注意患者術中保溫，靜脈輸液均在加溫后輸入，輸液量較常規(guī)少，尤其是嚴格控制鈉離子輸入量。有研究表明，輸入生理鹽水太多將導致術后腸麻痹時間延長，延緩患者進食及康復時間[7-8]。術中采用微創(chuàng)模式，常規(guī)從腋中線第8肋間或腋前線第7肋間切開3～4 cm的小切口，一孔置入腔鏡，另一孔置入器械進行手術操作。微創(chuàng)模式極大減輕患者術后的疼痛，有效保持胸壁的完整性、改善患者術后的肺功能，并且采用腔鏡減少胸腔的暴露，降低胸腔內感染機會。研究顯示，在快速康復外科（FTS）理論的指導下，肺癌患者切口感染、肺部感染、腸麻痹發(fā)生可能性明顯降低（P＜0.05），術后放置胸管時間和術后通氣、排便時間以及患者術后住院時間都明顯低于傳統(tǒng)肺癌根治術的患者（P＜0.05）。

通常患者在術后麻藥作用消失后方可進食，術中采用中段硬膜外麻醉和半衰期較短的麻藥，一方面減少麻藥對全身神經(jīng)系統(tǒng)的影響，尤其是減輕對胃腸道的麻痹作用；另一方面術后患者可以快速復蘇，并進食，減輕了患者營養(yǎng)缺乏癥狀；在充分止痛情況下，短效麻藥更有利于患者早期下床活動[9]。這些均可促進患者全身功能早期恢復。

生活質量能比較全面地反映患者的健康狀況，包括身體、心理、社會活動等方面，是評價臨床療效的一種有效方法[10]。本研究采用效度、信度及敏感度較好的生活質量評分表[11]FTS組患者“抑郁”、“焦慮”評分明顯低于對照組，而FTS組患者“日常生活”、“社會活動”評分明顯高于對照組（P＜0.05）。這表明，與傳統(tǒng)肺癌根治術比較，F(xiàn)TS能顯著改善肺癌術后的生活質量。根據(jù)FTS組和對照組術后并發(fā)癥的不同，推測對照組術后生活質量很可能與其術后并發(fā)癥較多有關。

綜上所述，快速康復措施減少肺癌患者手術創(chuàng)傷，優(yōu)化圍手術期護理，相對改善患者營養(yǎng)缺乏狀況，促進組織修復和傷口愈合，從而使患者順利度過圍手術期，減少術后并發(fā)癥[12]，提高患者術后生活質量。

[1]江志偉,黎介壽.快速康復外科-優(yōu)化的臨床路徑[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(1):12-13.

[2]崔巍,陳曉鵬,王東,等.快通道外科理念指導下的腹腔鏡胃癌根

治術臨床應用研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2013,12(10):768-769.

[3]NED A,SIAN A.Enhanced recovery after surgery program hastens recovery after colorectal resection[J].Worl J Gastrointestinal Surg,2011,27(1):565-567.

[4]喻鵬銘,何成奇,謝薇,等.術后肺部并發(fā)癥的胸科物理治療[J],中國康復醫(yī)學雜志,2009,24(5):462-466.

[5]王代波,張遜,王冬濱,等.雜交式單操作孔胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的臨床研究[J].天津醫(yī)藥,2013,41(6):561-564.

[6]王建,王遠東,邵中夫,等.胸腔鏡肺葉切除術治療早期肺癌的療效[J].實用醫(yī)學雜志,2013,29(16):2706-2707.

[7]BRANDSTRUP B,TONNESEN H,BEIER-HOLGERSEN R,et al.Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications:comparison of two perioperative fluid regimens:a randomized assessor-blinded muhicenter trial[J].Ann Surg,2003,238: 641-648.

[8]胡定中,林凌,沈宇舟,等.全胸腔鏡肺葉切除術在臨床早期肺癌的應用價值[J].上海醫(yī)學,2010,33(9):841-844.

[9]劉玉杰,杜洪印.鹽酸右美托咪定或丙泊酚復合芬太尼麻醉用于立體定向顱內血腫微創(chuàng)抽吸術治療高血壓腦出血的麻醉效果比較[J].上海醫(yī)學,2012,35(12):1001-1004.

[10]唐剛,沈漢斌,王傳明,等.胃癌全胃切除結腸代胃術及生活質量評價[J].中國普通外科雜志,2010,19(1):102-104.

[11]方積乾.生存質量測定方法及應用[M].北京:北京醫(yī)科大學出版社,2000:263-275.

[12]譚年喜.胸腔鏡下快速康復外科在肺癌手術中的應用療效[J].成都醫(yī)學院學報,2014,9(2):201-204.

（張西倩 編輯）

Value of fast track surgery in radical operation of lung cancer

Jia-ping Li,Xiao-long Yang,Bo-ying Ding,Rong-fu Gong
(Department of Cardiothoracic Surgery,Yijishan Hospital,Wannan Medical College, Wuhu,Anhui 241001,China)

Objective To investigate the application of fast track surgery(FTS)to radical operation for lung cancer.Methods A total of 132 patients diagnosed with lung cancer were randomly divided into study group(FTS group,97 cases)and control group(35 cases).The study group was treated with FTS in the perioperative period,and the control group was treated with traditional operation and nursing intervention.The postoperative recovery and complications were detected and compared between both groups.Results The FTS group showed shorter time of chest intubation,first defecation and hospital stay,and quicker recovery of bowel function than the control group (P＜0.05).Compared with the control group,the FTS group had lower incidences of incision infection and lung infection(P＜0.01).Depression and anxiety scores of the FTS group were significantly lower than those of the control group(P＜0.01).However,daily life and social activity scores of the FTS group were obviously higher than those of the control group(P＜0.05).Conclusions FTS applied to radical operation of lung cancer is beneficial to patients' recovery and reducing the incidence of complications.

fast track surgery;radical operation of lung cancer;surgery

R734.2

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.024

1005-8982（2016）22-0108-04

2016-03-07

楊小龍，E-mail：wnmc2005@163.com；Tel：13705535632