郭榮，李九會(huì)，李壽，趙志敏

（青海省西寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810000）

灌注指數(shù)用于預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)患者蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合麻醉后低血壓的可行性評(píng)價(jià)

郭榮，李九會(huì)，李壽，趙志敏

（青海省西寧市第一人民醫(yī)院麻醉科，青海 西寧 810000）

目的探討灌注指數(shù)用于預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)患者蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合麻醉后發(fā)生低血壓的可行性。方法選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)的擇期行剖宮產(chǎn)患者40例。入手術(shù)室后，連接多功能監(jiān)護(hù)儀。在建立靜脈通路前的靜息狀態(tài)下，測(cè)定患者收縮壓（SBP）和灌注指數(shù)（PI）基礎(chǔ)值，行麻醉穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔給藥后測(cè)量血壓1次/min，直至手術(shù)開(kāi)始。分析SBP下降值與基礎(chǔ)PI值的相關(guān)性，繪制受試者工作特征曲線，確定患者發(fā)生低血壓的PI值界點(diǎn)。結(jié)果基礎(chǔ)PI值與SBP下降值相關(guān)（r=0.652，P=0.000）。ROC曲線上對(duì)應(yīng)的用于預(yù)測(cè)患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后低血壓的最佳PI值界點(diǎn)為3.95，其敏感性為0.810、特異性為0.842，ROC曲線下面積為0.873。PI＞3.95的患者低血壓發(fā)生率高于PI＜3.95的患者（85%vs 20%，P=0.000）。結(jié)論患者的基礎(chǔ)PI值與腰麻后SBP的下降程度具有良好的相關(guān)性，可用于剖宮產(chǎn)患者腰麻后低血壓的預(yù)測(cè)，為圍術(shù)期低血壓的預(yù)防和治療提供參考。

灌注指數(shù)；腰硬聯(lián)合麻醉；剖宮產(chǎn)；低血壓

低血壓是剖宮產(chǎn)患者蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外聯(lián)合麻醉（以下簡(jiǎn)稱(chēng)腰硬聯(lián)合麻醉）最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)30%～60%[1]，如不積極預(yù)防、處理將危及母嬰安全。目前臨床上多通過(guò)輸注膠體液或晶體液擴(kuò)容，預(yù)防性給予血管活性藥物等方法，以降低低血壓的發(fā)生率，然而輸液過(guò)少不能有效預(yù)防低血壓的發(fā)生，輸液過(guò)多可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的副作用如容量超負(fù)荷、凝血功能障礙等，血管活性藥物的使用不當(dāng)也可能導(dǎo)致血壓的劇烈波動(dòng)，因此臨床上需要能夠預(yù)判剖宮產(chǎn)患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（以下簡(jiǎn)稱(chēng)腰麻）后低血壓發(fā)生的簡(jiǎn)易策略和監(jiān)測(cè)手段，以指導(dǎo)圍術(shù)期患者的精細(xì)化管理。既往有采用仰臥位壓力試驗(yàn)、心率變異性、腦近紅外線光譜分析法監(jiān)測(cè)腦氧飽和度、光電容積指脈搏波等方法預(yù)測(cè)腰麻后低血壓的發(fā)生，但因操作過(guò)程復(fù)雜、對(duì)設(shè)備要求高等原因缺乏實(shí)用性[2-5]。灌注指數(shù)（perfusion index，PI）是新一代脈搏氧飽和度測(cè)量?jī)x新增的測(cè)量參數(shù)，可靈敏迅速監(jiān)測(cè)交感神經(jīng)的興奮狀態(tài)[6]。而剖宮產(chǎn)患者腰麻后低血壓的發(fā)生與患者術(shù)前交感神經(jīng)的緊張性及代償能力有密切的關(guān)系，因此本研究探索灌注指數(shù)用于預(yù)測(cè)剖宮產(chǎn)患者腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇足月?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)的患者40例，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)排除妊高癥、前置胎盤(pán)、貧血、心臟疾病、病態(tài)肥胖的患者（體重指數(shù)≥40kg/m2）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者取得患者及家屬的知情同意。

1.2 麻醉方法及監(jiān)測(cè)

患者入手術(shù)室室溫控制在22～24℃，連接邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的Bene View T8型心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)心電圖、左上肢測(cè)量無(wú)創(chuàng)血壓（noninvasive blood presssure，NIBP），右上肢食指連接氧飽和度探頭，PI數(shù)據(jù)來(lái)源于氧飽和度探頭。開(kāi)放靜脈通路，快速給予8 ml/kg乳酸鈉林格液，常規(guī)吸氧3 L/min?；颊邆?cè)臥位下行腰硬聯(lián)合麻醉，于L2～3或L3～4間隙行椎管內(nèi)穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后，將2 ml 0.75%布比卡因15 mg以腦脊液稀釋至3 ml，以1.0 ml/10 s的速度勻速注入2 ml（10 mg），向頭側(cè)留置硬膜外導(dǎo)管3～5cm，用于補(bǔ)充給藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛。穿刺完畢后，患者改為仰臥左傾15°，防止子宮壓迫主動(dòng)脈及腔靜脈。通過(guò)針刺判定麻醉平面，需要時(shí)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管補(bǔ)充2%利多卡因5～10 ml，使阻滯平面控制在T6～T8。

1.3 低血壓的定義及治療

患者蛛網(wǎng)膜下腔給藥后至手術(shù)開(kāi)始前收縮壓（systolic blood pressure，SBP）低于基礎(chǔ)值的20%或SBP＜90 mmHg定義為低血壓[7]。如果患者出現(xiàn)低血壓心率＞60次/min，給予苯腎上腺素25～100μg；心率＜60次/min，給予麻黃堿5～10 mg，必要時(shí)重復(fù)給藥。

1.4 觀察指標(biāo)

患者入手術(shù)室連接好監(jiān)護(hù)儀，在建立靜脈通路前的靜息狀態(tài)下，測(cè)定NIBP、心率及PI 1次/2 min，共讀取3次，取平均值作為基礎(chǔ)值。蛛網(wǎng)膜下腔給藥后測(cè)量NIBP 1次/min；心率測(cè)量直至手術(shù)開(kāi)始，手術(shù)開(kāi)始后改為1次/3 min。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量，計(jì)量資料儀均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料、等級(jí)資料以中位數(shù)（25%～75%分位數(shù)）表示。組間計(jì)量資料的比較用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析，分析基礎(chǔ)PI值與收縮壓下降值的相關(guān)性。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析基礎(chǔ)PI值對(duì)于預(yù)測(cè)低血壓的診斷價(jià)值，并確定診斷低血壓的最佳PI值界點(diǎn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 收縮壓下降程度與基礎(chǔ)PI值的相關(guān)性分析

40例患者基礎(chǔ)PI值的范圍為0.63～11.25，中位數(shù)為3.96，25%～75%分位數(shù)為2.77～4.95；其中21例（53%）在麻醉后出現(xiàn)低血壓，與基礎(chǔ)值比較SBP下降的值為6%～46%，平均下降（22±9）%。PI值與SBP下降值的Spearman相關(guān)系數(shù)r=0.652，P=0.000。見(jiàn)圖1。

2.2 預(yù)測(cè)麻醉后發(fā)生低血壓的基礎(chǔ)PI值

以患者的基礎(chǔ)PI值為預(yù)測(cè)低血壓的診斷指標(biāo)繪制ROC曲線，將麻醉后收縮壓下降＞基礎(chǔ)值的20%，記錄為陽(yáng)性，＜20%記錄為陰性。ROC曲線上對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)低血壓發(fā)生的最佳PI值為3.95，其敏感性為0.810，特異性為0.842[曲線下面積為0.873，（95%CI：0.759，0.988），P=0.000]。見(jiàn)圖2。

40例患者中，基礎(chǔ)PI值＞3.95的患者20例（A組），其中17例（85%）發(fā)生低血壓；＜3.95的患者20例（B組），其中4例（20%）發(fā)生低血壓，兩組患者低血壓的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.942， P=0.000）。兩組患者年齡、身高、體重、基礎(chǔ)收縮壓、腰麻至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、麻醉平面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者剖宮產(chǎn)適應(yīng)證比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.410，P=0.923）。見(jiàn)表1、2。

圖1 基礎(chǔ)PI值與SAP下降值的相關(guān)性

圖2 受試者工作特征曲線

表1 兩組患者一般情況比較（n=20，±s）

表1 兩組患者一般情況比較（n=20，±s）

組別年齡/歲體重/kg身高/cm收縮壓/mmHg腰麻至手術(shù)開(kāi)始時(shí)間/min麻醉平面/節(jié)段A組30±471±6160±4121±1213.6±1.96.4±0.6 B組30±569±5159±4117±1113.1±2.26.3±0.6 t值0.0341.1590.9420.9290.7690.273 P值0.9730.2540.3520.3590.4470.786

表2 兩組患者剖宮產(chǎn)適應(yīng)證的比較（n=20）

3 討論

本研究顯示，患者術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)PI值的高低與患者腰硬聯(lián)合麻醉后血壓下降的程度呈正相關(guān)，術(shù)前PI值高的患者，低血壓的發(fā)生率明顯升高。PI監(jiān)測(cè)的原理為在監(jiān)測(cè)部位如手指或足趾、搏動(dòng)性組織（變化著的小動(dòng)脈血流量）及非搏動(dòng)性組織（靜脈血、肌肉和其他組織）都吸收光。前者吸收的光量稱(chēng)搏動(dòng)性信號(hào)（alternating component，AC），與動(dòng)脈血容量的波動(dòng)有關(guān)；后者吸收的光量稱(chēng)非搏動(dòng)性信號(hào)（direct component，DC），常保持相對(duì)恒定。PI為AC占DC的百分比（PI=AC/DC×100%）[8]。交感神經(jīng)纖維支配動(dòng)脈和靜脈的平滑肌，并決定血管運(yùn)動(dòng)的張力，而體內(nèi)小動(dòng)脈及微動(dòng)脈是交感縮血管神經(jīng)纖維分布最密集的區(qū)域[9]。交感神經(jīng)張力低，局部血管擴(kuò)張，血流量增大，即AC值增大，PI值增大，反之則降低。因此PI間接反映患者交感神經(jīng)的功能狀態(tài)。任秋生等[10]用末梢灌注指數(shù)來(lái)評(píng)估胸交感神經(jīng)是否成功切除，手汗癥患者在胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)切除術(shù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率、手術(shù)側(cè)上肢末梢灌注指數(shù)和作為對(duì)照的下肢末梢灌注指數(shù)，結(jié)果顯示，手術(shù)側(cè)上肢末梢灌注指數(shù)在胸交感神經(jīng)成功切除后明顯增高，所以PI值高的患者，可能提示交感神經(jīng)張力相對(duì)較低，導(dǎo)致外周血管血管阻力下降明顯，血液在外周的瘀滯更嚴(yán)重。而腰麻后交感神經(jīng)節(jié)前纖維被進(jìn)一步阻滯，動(dòng)脈血管舒張降低全身的血管阻力，并減少阻滯水平以上的代償性血管收縮，回心血量減少，導(dǎo)致低血壓。

影響PI值的因素較多，包括環(huán)境溫度、探頭位置的改變、體位的改變、電刀干擾、指甲染色、血管活性藥物的應(yīng)用等，都會(huì)導(dǎo)致測(cè)量值改變。此外患者情緒緊張、焦慮等常引起PI值波動(dòng)。PI值還受?chē)g(shù)期的血容量、心輸出量、低碳酸血癥等因素的影響?；颊咛幱谪氀獱顟B(tài)、高鐵血紅蛋白增加等都會(huì)影響測(cè)量結(jié)果[6]。因此在本研究中控制環(huán)境溫度，所有患者為擇期手術(shù)的患者，制定嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，并且只以患者入手術(shù)室后的基礎(chǔ)PI值為研究對(duì)象，此時(shí)患者

處于一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的生理狀態(tài)，筆者只是對(duì)其交感神經(jīng)的基礎(chǔ)狀態(tài)和可能的代償能力進(jìn)行評(píng)估，以預(yù)測(cè)低血壓發(fā)生的可能性。

PI的數(shù)據(jù)直接來(lái)源于氧飽和度探頭，其監(jiān)測(cè)便于實(shí)施，不增加患者的有創(chuàng)操作。其結(jié)果是將脈搏血氧飽和度探頭采集的容積波形通過(guò)數(shù)學(xué)方法經(jīng)計(jì)算處理后轉(zhuǎn)化為0～100的數(shù)字，數(shù)據(jù)易于解讀便于臨床快速診斷。因此，盡管影響PI的因素很多，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)患者腰麻后低血壓也是一個(gè)多學(xué)科問(wèn)題，但是基于PI監(jiān)測(cè)的無(wú)創(chuàng)及快捷，以及本研究中獲得的較高的診斷低血壓的特異性和敏感性，筆者認(rèn)為PI監(jiān)測(cè)是一種理想的用于剖宮產(chǎn)患者腰麻后低血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法，可以為圍術(shù)期低血壓的預(yù)防和治療提供參考。

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（張西倩 編輯）

Perfusion index in predicting incidence of hypotension during combined spinal-epidural anesthesia for caesarean

Rong Guo,Jiu-hui Li,Shou Li,Zhi-min Zhao
(Department of Anesthesiology,the First People's Hospital of Xining, Xining,Qinghai 810000,China)

Objective To explore the possibility of baseline perfusion index(PI)in prediction of incidence of hypotension after combined spinal-epidural anesthesia for caesarean.Methods Thirty patients of American Society of Anesthesiologists(ASA)gradeⅠandⅡundergoing caesarean under combined spinal-epidural anesthesia were enrolled in this study.SBP and PI were observed and recorded after the patients entered the operation room.Then lumbar puncture was applied.After subarachnoid injection,SBP was monitored at 1 min interval until the operation started.The correlation between baseline PI and the decrease in SBP was analyzed.Receiver operating characteristic (ROC)curve was drawn in order to determine the optimal PI value that could predict hypotension.Results Baseline PI value and the decrease in SBP were positively correlated and the correlation coefficient was 0.652(P=0.000). The cut-off PI value of 3.95 identified the patients at a risk of spinal anesthesia-induced hypotension with a sensitivity of 0.810 and a specificity of 0.842,the area of ROC was 0.873.The incidence of hypotension in the patients with PI＞3.95 was higher than those with PI＜3.95(85%vs 20%,P=0.000).Conclusions Baseline PI value is associated with hypotension and could predict the incidence of hypotension induced by combined spinalepidural anesthesia for caesarean,so baseline PI value could provide reference for prevention and treatment of preoperative hypotension.

perfusion index;combined spinal-epidural anesthesia;caesarean;hypotension

R614

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.018

1005-8982（2016）22-0084-04

2016-04-29