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        喉罩在腹腔鏡手術(shù)患者的臨床應(yīng)用

        2016-12-12 01:15:51韋直
        華夏醫(yī)學(xué) 2016年4期
        關(guān)鍵詞:喉罩麻醉腹腔鏡

        韋直

        摘要:喉罩作為一種喉上新型通氣裝置,具有操作簡便,對氣道刺激小、術(shù)后并發(fā)癥少,能維持有效通氣,心血管反應(yīng)小。第一、第二代喉罩對有的食管反流不能完全防止誤吸,對需要進(jìn)行高壓通氣的使用受到一定的限制;第三代喉罩尚具有一定的預(yù)防反流誤吸作用,被臨床廣泛應(yīng)用喉罩通氣在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用越來越多被臨床醫(yī)生和專家所接受。

        關(guān)鍵詞:喉罩;腹腔鏡;麻醉

        中圖分類號:R614.1;R615;R443.8 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A 文章編號:1008—2409(2016)04—0176—05

        喉罩作為一種新型通氣裝置,具有面罩和氣管導(dǎo)管不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。喉罩通氣在腹腔鏡手術(shù)患者中的應(yīng)用越來越被臨床醫(yī)生和專家所青睞。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)多以氣管內(nèi)插管全麻為主。然而氣管內(nèi)插管引起的心血管并發(fā)癥也不容無視,有時(shí)可威脅到患者的安全。喉罩它具有使用方便、安全、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),在腹腔鏡手術(shù)中值得應(yīng)用與推廣。

        1概述

        隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展,腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn),在外科手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用。然而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是在氣管插管全身麻醉下完成的,而氣管插管在過去很長一段時(shí)間內(nèi)在全身麻醉后患者呼吸道暢通及功能的維持中起到重要作用。但氣管插管常需要喉鏡直視或其他間接影像學(xué)支持的條件下方可完成。在插管過程中,喉鏡以及插管過程本身均可對患者咽喉局部造成較為嚴(yán)重的刺激,插管、拔管過程中均可增加交感神經(jīng)興奮性,從而導(dǎo)致兒茶酚胺的分泌增加,表現(xiàn)為較為強(qiáng)烈血壓增高、心率增快等心血管反應(yīng),其中以喉鏡到位之后1 min以內(nèi)最為劇烈。所以多年來麻醉專家及臨床醫(yī)生均在尋找一種能夠減輕氣管插管、拔管過程中多種不良應(yīng)激的方法,以維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,保證患者麻醉和手術(shù)的安全。而喉罩正是麻醉專家所要尋找的一種通氣裝置。

        喉罩作為一種新型喉上通氣道,具有面罩和氣管導(dǎo)管不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。喉罩(LMA)是由英國麻醉醫(yī)生Brain根據(jù)解剖人的咽喉結(jié)構(gòu)在1983年研制出的一種人工呼吸道,主要由套囊、插管、指示球囊、充氣管、機(jī)器端接頭和充氣閥組成。喉罩可不需器械輔助暴露聲門而插入,對患者無任何損傷,對聲門、咽喉部無任何刺激,對于氣管黏膜的纖毛運(yùn)動(dòng)無影響,同時(shí)又避免了氣管插管對會厭、舌根以及咽喉部肌肉的機(jī)械性刺激,從而減輕心血管應(yīng)激反應(yīng),降低不良事件發(fā)生率。目前它已經(jīng)從第一代經(jīng)典喉罩、第二代插管型喉罩發(fā)展到第三代雙管喉罩。分別在臨床上應(yīng)用于新生兒、嬰兒、兒童和男女成人5種類型。根據(jù)患者體重選擇與之相對應(yīng)的型號?;颊咄ㄟ^置人喉罩,既能自主呼吸,又能實(shí)施正壓通氣,能建立有效的通氣道,保證正常氧合,維持氧飽和度在95%以上。臨床上在全身麻醉患者、急診科、ICE及各急救復(fù)蘇患者和氣管插管困難患者得到廣泛應(yīng)用。喉罩在全麻腹腔鏡手術(shù)通氣中具有并發(fā)癥少的獨(dú)特表現(xiàn),喉罩通氣在腹腔鏡手術(shù)中得到臨床醫(yī)生廣泛重視?,F(xiàn)在美國已經(jīng)將喉罩大量推廣到急救醫(yī)療中應(yīng)用。在日本,已經(jīng)在法律上明文規(guī)定喉罩是作為急救現(xiàn)場維持呼吸道的方法,在我國也已經(jīng)在廣泛應(yīng)用。

        喉罩有以下優(yōu)點(diǎn):①在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下就能耐受,無須使用喉鏡,肌松劑及暴露聲門便可置入,不損傷唇齒。②喉罩在插入咽喉部后,不進(jìn)入喉腔和氣管內(nèi),經(jīng)充氣管充氣后,套囊在下咽部喉的周圍形成了一個(gè)密閉圈,這種置入部位不會對喉頭氣管造成損傷,不影響氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng),不刺激聲門,能消除一些插管并發(fā)癥,眼內(nèi)壓增高程度少。③患者在適度鎮(zhèn)靜的情況下可建立有效通氣道,從而降低了食物反流和誤吸的機(jī)會,在淺麻醉狀態(tài)下,可以保留自主呼吸,也可行正壓通氣,維持呼吸道更通暢,且可進(jìn)行呼氣末CO2監(jiān)測。對喉道刺激小,呼吸道機(jī)械性梗阻少,患者更易于接受。④插入和拔除時(shí)心血管系統(tǒng)反應(yīng)較小,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。⑤麻醉恢復(fù)期咳嗽減少,氧飽和度提高,手術(shù)后咽痛發(fā)生率也降低。⑥使用簡單方便,易學(xué),即使是初次使用,置入也較為容易,經(jīng)數(shù)次訓(xùn)練便可掌握。

        2喉罩置入方法

        喉罩置入方法簡單,初學(xué)者也很容易操作。首先抽取喉罩套囊內(nèi)部分氣體(保留10ml),或完全充氣(30ml),注意保持喉罩邊緣的平整無皺折,先用少量石蠟油潤滑喉罩尖部及背部,或在喉罩的背部表面均勻涂抹鹽酸丁卡因膠漿或利多卡因乳膏,讓患者行去枕仰臥位,頭盡量后仰,使用不同的麻醉誘導(dǎo)方法,但喉罩置入所需的麻醉深度要比氣管插管的淺,使患者口張開,如果患者張口度<3 cm,可用左手拇指及食指幫助患者張口,再以左手拇指置入患者口中并提起下頜,右手采用執(zhí)筆式握住喉罩柄,沿口腔內(nèi)硬腭、軟腭、懸雍垂、咽后壁形成的弧度緩緩?fù)七M(jìn)直到有明顯的阻力,連接呼吸管路通氣,觀察胸廓的起伏及聽診兩側(cè)呼吸音判斷喉罩置入是否成功,置入成功后用膠布粘貼喉罩的固定柄和患者面部,防止喉罩移動(dòng),再連接呼吸機(jī)之后行機(jī)械通氣。

        3喉罩置入成功標(biāo)志

        ①雙手用力按壓左右胸廓,見喉罩呼吸管路有濕化氣流。②左右胸廓對稱起伏。③聽診左右兩肺呼吸音清晰、對稱。④監(jiān)護(hù)儀顯現(xiàn)呼氣末CO2分壓(PET-CO2)波形。

        4適應(yīng)證

        應(yīng)用喉罩主要有以下適應(yīng)證。

        4.1全身麻醉的患者

        擇期手術(shù)行全身麻醉的患者,手術(shù)尤其以無須肌肉松弛的四肢、乳腺及下腹部盆腔及會陰部手術(shù)為好,少用于上腹部及開胸患者。

        4.2腹腔鏡手術(shù)

        腹腔鏡手術(shù)對喉罩的挑戰(zhàn)主要來自于其對呼吸系統(tǒng)的影響。腹腔鏡人工氣腹使膈肌上移,腹腔內(nèi)壓力增高;胸肺順應(yīng)性減小,氣道阻力上升。普通喉罩由于氣道密閉壓力較低,應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)時(shí)漏氣的發(fā)生率較高,但是主要喉罩置入得當(dāng)固定好還是能順利完成手術(shù)。第三代喉罩的氣道密閉壓力較高能維持較好的密閉性,能保證可靠的通氣,從而越來越廣泛地應(yīng)用于腹腔鏡手術(shù)。

        4.3困難氣道的患者

        在應(yīng)用面罩呼吸囊不能維持有效通氣及氣管插管困難的患者可用LMA作為緊急而有效的通氣管使用,還可用作為氣管內(nèi)插管的向?qū)А?/p>

        4.4肥胖患者

        可能存在困難氣道,喉罩作為通氣道是一種不錯(cuò)的選擇。

        4.5頸椎不穩(wěn)定患者

        最適宜使用喉罩通氣,因不需要對頭頸部施行移動(dòng)操作,對頸椎損害小。

        4.6眼科手術(shù)患者

        可首選喉罩,引起眼壓增高較小,喉罩拔除反應(yīng)較輕,眼內(nèi)壓波動(dòng)幅度小,術(shù)后咳嗆、嘔吐發(fā)生率低,保證了眼科手術(shù)的療效。

        4.7急救患者

        急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇患者。

        5禁忌證

        ①在飽胃,腹內(nèi)壓高,有胃內(nèi)容物反流和呼吸道誤吸高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者中,因喉罩不能防止消化道反流、嘔吐的誤吸,這類患者應(yīng)禁用。②嵌頓疝手術(shù)。③咽喉部存在感染,呼吸道出血,通氣壓力需大于25cmH2O的慢性呼吸道疾病患者。④預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間在3 h以上手術(shù),這類手術(shù)患者應(yīng)避免應(yīng)用喉罩。咽部黏膜會因喉罩套囊內(nèi)壓長時(shí)間壓迫致黏膜缺血性損傷。⑤必須保持持續(xù)正壓通氣的手術(shù)。

        6并發(fā)癥

        應(yīng)用喉罩主要有以下一些并發(fā)癥。

        6.1誤吸和反流及胃脹氣

        第一、二代喉罩不能有效防止胃內(nèi)容物誤吸。喉罩難以完全密閉咽喉腔,長時(shí)間使用可以使喉罩口的漏氣進(jìn)入胃內(nèi),隨著時(shí)間延長,胃內(nèi)氣體增加了胃液反流的危險(xiǎn)。處理:在術(shù)中,要密切觀察,發(fā)現(xiàn)口腔有分泌物,應(yīng)及時(shí)吸引,發(fā)現(xiàn)有反流和誤吸,應(yīng)拔除喉罩,采用氣管插管,用吸痰管氣管內(nèi)吸引,行氣管插管改善缺氧,應(yīng)用支氣管解痙藥物。研究發(fā)現(xiàn),患者的胃內(nèi)容物反流喉罩發(fā)生率可高達(dá)33%,但具有臨床意義的誤吸發(fā)生率僅為1/9 000~1/250 000。

        6.2呼吸道部分或完全性梗阻

        由于喉罩位置不良,引起通氣罩周圍漏氣及喉罩意外性脫出,導(dǎo)致呼吸道部分或完全性梗阻。主要原因是患者頭部位置改變、固定不牢,喉罩插入深度不足或插入過深、喉罩扭轉(zhuǎn)折疊或通氣罩移位至喉內(nèi),氣罩型號、充氣量不合適等情況下發(fā)生。表現(xiàn)為呼吸道阻力過大,血氧飽和度(SpO2)急劇下降無法輔助通氣。處理:重新放置喉罩或改用氣管插管。在放置喉罩時(shí)一定要選擇大小合適的喉罩,插入前應(yīng)給予適當(dāng)深度的麻醉誘導(dǎo),用正確的插入方法,置入后調(diào)控合適的位置,并妥善固定好,向套囊注入適度充氣,連接呼吸回路。此時(shí)應(yīng)觀察胸廓活動(dòng)度并聽診雙側(cè)肺泡呼吸音,以判定其通氣效果,以正常發(fā)揮它的管理氣道的優(yōu)勢。因胃脹氣會導(dǎo)致惡心、嘔吐,術(shù)前可留置胃管減壓并應(yīng)用H2受體拮抗劑以減少胃酸分泌,防,止誤吸和反流,

        6.3喉痙攣

        喉痙攣少見。通常表現(xiàn)為患者嗆咳,用手控呼吸道阻力大,胸廓無起伏運(yùn)動(dòng),血氧飽和度進(jìn)行性下降,聽診雙肺無呼吸音。處理:加用鎮(zhèn)靜藥物如丙泊酚50~100mg靜脈注射,加深麻醉。如果癥狀元好轉(zhuǎn),即予快速起效的肌肉松弛劑琥珀膽堿20~50 mg靜脈注射,輔助呼吸至自主呼吸恢復(fù)。

        6.4喉舌損傷

        術(shù)后咽喉疼痛,涎腺分泌不足,舌部神經(jīng)損傷,舌下神經(jīng)損傷和喉返神經(jīng)損傷。涎腺分泌不足,因喉罩放置不當(dāng)導(dǎo)致腺體位置改變伴有頜下腺導(dǎo)管部分阻塞。喉罩被拉向頭側(cè)時(shí),套囊向其前方組織施以額外的壓力導(dǎo)致涎腺分泌不足。喉罩套囊內(nèi)壓可引起局部黏膜和黏膜下組織缺血損傷,從而導(dǎo)致咽喉痛、聲嘶、吞咽困難等術(shù)后并發(fā)癥。喉罩套囊內(nèi)壓高還可能壓迫毗鄰神經(jīng)引起損傷舌神經(jīng),通常表現(xiàn)為舌前味覺和感覺喪失,舌下神經(jīng)損傷表現(xiàn)為吞咽困難,喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞。為避免這些損傷,操作中要求步驟一定規(guī)范、充入空氣量不可過大。

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