陳振華 劉文領(lǐng) 羅小貞 朱倩玲 黃社勇 王 超

廣東省江門市五邑中醫(yī)院麻醉科(江門 529000)

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耳穴壓豆聯(lián)合右美托咪定穴位注射對(duì)老年患者脊柱術(shù)后譫妄的影響*

陳振華 劉文領(lǐng) 羅小貞 朱倩玲 黃社勇 王 超

廣東省江門市五邑中醫(yī)院麻醉科(江門 529000)

目的：探討耳穴壓豆聯(lián)合右美托咪定穴位注射對(duì)老年患者脊柱術(shù)后譫妄發(fā)生率與生活質(zhì)量的影響。方法：82例行脊柱手術(shù)老年患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(耳穴壓豆聯(lián)合右美托嘧啶雙側(cè)神門穴注射)和對(duì)照組(常規(guī)治療)。采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、視覺(jué)模擬量表法(VAS)、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷(PSQI)、意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法(CAM)測(cè)評(píng)兩組的焦慮、術(shù)后疼痛、睡眠、意識(shí)狀況。結(jié)果：觀察組術(shù)后3d譫妄的累計(jì)發(fā)生率(3/41, 7.3%)低于對(duì)照組(10/41, 24.4%)。觀察者的HAMA(12.5±7.5 vs 20.2±9.8)、疼痛VAS得分(2.9±1.2 vs 4.1±1.0)低于對(duì)照組，其惡心嘔吐的發(fā)生率低于對(duì)照組(6/41, 19.5% vs 14/41, 34.1%)。術(shù)后，觀察組的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙、PSQI總分顯著低于對(duì)照組。結(jié)論：耳穴壓豆聯(lián)合右美托咪定穴位注射可有效降低老年患者脊柱術(shù)后譫妄的發(fā)生率，緩解術(shù)后焦慮、疼痛，改善患者睡眠質(zhì)量。

術(shù)后譫妄是老年脊柱疾病患者在全麻手術(shù)后出現(xiàn)的一種遺忘癥狀，術(shù)前無(wú)精神異常的患者受圍手術(shù)期各種因素的影響出現(xiàn)術(shù)后腦功能活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致焦慮、認(rèn)知、行為、意志的改變及記憶受損，發(fā)病高峰一般出現(xiàn)在術(shù)后1～3d[1-2]。目前，術(shù)后譫妄的發(fā)生機(jī)制尚不明確，大多數(shù)研究認(rèn)為術(shù)后譫妄的發(fā)生與高齡、術(shù)前伴有的基礎(chǔ)疾病、圍術(shù)期麻醉中毒、術(shù)中感染、心理因素等相關(guān)[3-4]。老年人是發(fā)生術(shù)后譫妄的高危人群，在外科手術(shù)中老年脊柱疾病患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率逐年上升，如何改善老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率在醫(yī)療過(guò)程中一直是值得探討的問(wèn)題[5]。因此，本研究通過(guò)對(duì)老年脊柱手術(shù)麻醉前于神門穴處注射右美托咪啶，并術(shù)后采用耳穴壓豆法，探討耳穴壓豆聯(lián)合右美托咪定穴位注射對(duì)老年患者脊柱術(shù)后譫妄的影響，旨在為老年患者脊柱術(shù)后的生活質(zhì)量與預(yù)后的提高提供方法。

臨床資料 自2015年1月～2016年6月選取筆者醫(yī)院收治的行脊柱手術(shù)的老年患者82例。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將82例患者分為觀察組、對(duì)照組。觀察組：41例，69.5±9.7歲，男20、女21，BMI 24.7±6.2kg/m2，文化程度小學(xué)以下4例、初中12例、高中18例、大專以上7例。對(duì)照組：41例，68.2±8.2歲，男22、女19，BMI 25.3±7.3kg/m2，文化程度小學(xué)以下5例、初中14例、高中16例、大專以上6例。兩組在年齡、性別、體重、教育背景等方面差異均不顯著(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：ASA I～I(xiàn)I級(jí)；年齡≥60歲；術(shù)前無(wú)精神疾病病史，無(wú)癡呆，無(wú)服用安眠藥史；無(wú)腦卒中、心肌梗死、癱瘓、腫瘤等病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)以及患者與家屬的知情同意。

治療方法 于手術(shù)麻醉前，對(duì)照組于雙側(cè)神門穴處注射生理鹽水，觀察組于雙側(cè)神門穴處注射1 μg /kg右美托咪定。兩組均采用全身麻醉，入手術(shù)室后均給予常規(guī)面罩吸氧，開放外周靜脈，并采用相同的麻醉誘導(dǎo)(咪唑安定0.05mg/kg,舒芬太尼0.3μg/kg,順阿曲庫(kù)胺0.2mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg)。所有患者在氣管插管后行機(jī)械通氣(頻率為10 ～12 次/min，潮氣量為8～10 ml /kg)，術(shù)中維持均采用七氟醚吸入+丙泊酚泵注，間斷追加順阿曲庫(kù)胺和舒芬太尼，術(shù)畢清醒拔管，送返病房。術(shù)后48 h 內(nèi)給予靜脈自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后，對(duì)照組常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上觀察組行耳穴壓豆治療，步驟如下：使用75%的酒精對(duì)耳廓皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒；在耳廓皮膚干燥后于神門、心、胃、肝、脾、交感耳穴皮膚處貼上王不留行籽；中等力度拇指按壓籽貼，一般耳廓會(huì)有熱、痛、脹、麻等感覺(jué)(中醫(yī)稱為“得氣”)，每次貼壓一側(cè)耳穴，兩耳輪流按壓。埋豆時(shí)間為3d，囑患者早中晚自行按壓3次/d，按壓時(shí)間為3～5min/次。

療效標(biāo)準(zhǔn) 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)評(píng)定患者的焦慮狀態(tài)，總分≥14分，提示存在焦慮。采用視覺(jué)模擬量表法(Visual analogue scale，VAS)測(cè)評(píng)疼痛，0分:無(wú)痛；3分以下：有輕微的疼痛；4～6 分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10 分: 患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。意識(shí)錯(cuò)亂評(píng)估方法(Confusion assessment methed，CAM)評(píng)定：意識(shí)狀態(tài)的急性改變，病情反復(fù)波動(dòng)；不注意，或者注意力不集中；思維紊亂；意識(shí)水平改變。在存在1和2癥狀下，出現(xiàn)3或4任意一種癥狀時(shí)，依據(jù)美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版(Diagnosticand statistieal manual-IV，DSM-IV)診斷標(biāo)準(zhǔn)，判定為診斷術(shù)后譫妄。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)問(wèn)卷(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評(píng)價(jià)患者術(shù)前、術(shù)后睡眠情況。該問(wèn)卷包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、日間功能障礙6個(gè)因子，每個(gè)因子按0、1、2、3計(jì)分，總分0～21 分?？偡帧? 分為有睡眠障礙。

治療結(jié)果 兩組術(shù)后3d內(nèi)譫妄的癥狀學(xué)描述 由表1可見，兩組發(fā)生譫妄的癥狀學(xué)方面差異不顯著。

表1 兩組術(shù)后3d內(nèi)譫妄癥狀發(fā)生率[n(%)]

兩組術(shù)后1d、2d、3d譫妄的發(fā)生情況 由表2可見，觀察組術(shù)后3d譫妄的累計(jì)發(fā)生率低于對(duì)照組，P>0.05。

表2 兩組術(shù)后1d、3d譫妄累計(jì)發(fā)生率比較 [n(%)]

兩組的手術(shù)情況 由表3可見，兩組的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)部位、復(fù)蘇時(shí)間、術(shù)中出血差異均不顯著(P>0.05)。

表3 兩組的手術(shù)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后狀況分析 觀察者的HAMA得分(12.5±7.5)分、疼痛VAS得分(2.9±1.2)分、惡心嘔吐的發(fā)生率(14.6%, 6/41)低于對(duì)照組(20.2±9.8)分、(4.1±1.0)分、(34.1%, 14)，t=3.995, t=4.919, χ2=4.232, P<0.05。

術(shù)后兩組患者的睡眠情況 由表4可見，術(shù)前兩組PSQI問(wèn)卷各因子得分以及總分差異不顯著(P>0.05)。術(shù)后觀察組PSQI問(wèn)卷各因子得分以及總分低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 術(shù)前、后兩組的PSQI得分比較(分)

討 論 現(xiàn)今認(rèn)為高齡是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素，由于老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物、術(shù)中病理生理改變等外界因素，共同誘發(fā)或加重了老年患者神經(jīng)功能退行性改變，提高了精神紊亂綜合征的發(fā)生率。本研究通過(guò)對(duì)老年脊柱術(shù)前于神門穴處注射右美托咪定，并術(shù)后采用耳穴壓豆法，探討老年患者脊柱術(shù)后譫妄的發(fā)生率與生活質(zhì)量狀況，旨在為改善老年患者脊柱術(shù)后的預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，耳穴壓豆聯(lián)合右美托嘧啶穴位注射組患者術(shù)后譫妄總的發(fā)生率低于行常規(guī)治療組，其術(shù)后焦慮情緒、疼痛程度、惡心嘔吐的發(fā)生率均低于后者，并且睡眠狀況較好。這與右美托咪定對(duì)焦慮患者情緒、記憶影響的結(jié)果，以及耳穴壓豆對(duì)老年性失眠影響的研究結(jié)果一致[7-8]。原因：①本研究術(shù)前給予患者注射右美托咪定，該藥物是具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠作用，其引起的鎮(zhèn)靜作用類似正常睡眠[9-10]，能產(chǎn)生去交感的作用，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，并有效減少炎性因子的釋放，從而減輕老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙[11-12]；②神門屬手少陰心經(jīng)，為其原穴。神門穴位于掌后銳骨之端，具有寧心安神、疏通經(jīng)絡(luò)、暢行血脈之功能[11]，針刺神門穴引起的腦部功能活動(dòng)與認(rèn)知功能有關(guān)[13]。而且穴位注射法是以穴位為窗口，以注射針為手段，以經(jīng)絡(luò)為通道，藥物直接作用于病灶部位，從而達(dá)到“氣至病所”、“藥至病所”、“氣速效速”的目的[14]；③耳部的血管和神經(jīng)分布較為豐富，與大腦皮質(zhì)、內(nèi)臟密切相連。當(dāng)機(jī)體臟器發(fā)生病變時(shí)，與之相應(yīng)的區(qū)域的色澤、壓痛等會(huì)發(fā)生改變。耳穴壓豆法，是對(duì)耳穴特定區(qū)域的一種有規(guī)律的刺激，刺激經(jīng)末梢神經(jīng)傳到相應(yīng)的大腦皮質(zhì)區(qū)域，使得原有的病灶得到減弱或抑制，暢通病灶的經(jīng)絡(luò)氣血，使陰陽(yáng)趨于平衡，從而達(dá)到睡眠時(shí)的抑制狀態(tài)[8,15]。

綜上所述，耳穴壓豆聯(lián)合右美托咪定穴位注射治療有效降低老年患者脊柱術(shù)后譫妄的發(fā)生率，緩解患者術(shù)后焦慮情緒，降低手術(shù)疼痛以及惡心嘔吐的發(fā)生，改善患者睡眠質(zhì)量。

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(收稿2016-08-10；修回2016-09-05)

*廣東省江門市第三批科技計(jì)劃項(xiàng)目[(2015)75號(hào)-12]

脊柱/中西醫(yī)結(jié)合療法 耳穴 術(shù)后

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10.3969/j.issn.1000-7369.2016.12.041