劉筱茂 劉茂林

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科(榆林 719000)

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劉茂林治療婦科病經(jīng)驗(yàn)拾萃

劉筱茂 劉茂林

陜西省榆林市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科(榆林 719000)

在國家大力推動中醫(yī)藥振興發(fā)展、努力推進(jìn)中醫(yī)藥文化創(chuàng)新的大背景下，為進(jìn)一步提高自己的診療技術(shù)，以便給患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，筆者侍診于全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)劉茂林二十余載，并有幸成為其學(xué)術(shù)繼承人。跟師期間，認(rèn)真學(xué)習(xí)其著作《女科診治門徑》、潛心鉆研其診療驗(yàn)案及家嚴(yán)精心教導(dǎo)方得其衣缽真?zhèn)?。今將家?yán)“治未病”思想及其應(yīng)用“補(bǔ)腎健脾法”治療婦科病的經(jīng)驗(yàn)及部分驗(yàn)案進(jìn)行整理并分享于同仁，希望對同道略有裨益。

劉茂林婦科主任醫(yī)師，是第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，師承霍靜堂，業(yè)醫(yī)五十余載，醫(yī)術(shù)精湛，尤善婦科病之診治，著有《女科診治門徑》。劉老臨床辨證精微，知常達(dá)變，臨證注重臟腑辨證，結(jié)合婦女生理和病理特點(diǎn)，認(rèn)為肝脾腎三臟尤為重要，治療婦科疾病常用健脾補(bǔ)腎、疏肝理氣之法?，F(xiàn)將業(yè)師的部分學(xué)術(shù)思想及臨床驗(yàn)案與同道分享，不妥之處，祈同道斧正。

1 治未病思想

1.1 婦人之疾謹(jǐn)避寒濕 婦科疾病的發(fā)生，六淫中以寒、濕、熱為主?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“天地溫和經(jīng)水安，寒凝熱沸風(fēng)蕩然，邪入胞中沖任損，婦人經(jīng)病本同參”[1]。我?guī)熣J(rèn)為婦科病外因以寒濕多見。風(fēng)邪侵犯固有之，但多合寒濕熱為病，火熱之邪致病也有之，但在婦科病中以臟氣化火者多，濕化熱者多,故應(yīng)避寒濕。

1.2 婦人需暢情志 《素問·舉痛論》云：“百病生于氣也,怒則氣上，……，恐則氣下，……思則氣結(jié)”，婦科疾病的發(fā)生，七情中以怒、思、恐居多。其中郁怒傷肝，憂思損脾，驚恐傷腎，繼而引起疾病的發(fā)生。朱丹溪云“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”[2]。家?guī)熣J(rèn)為婦人之病常見肝郁氣滯之癥，故治婦科病應(yīng)注重調(diào)氣，疏肝理氣之香附和逍遙散每為先生悉用。臨床中家?guī)煶６诨颊撸罕３中那槭鏁?，避免精神刺激和情緒波動；勞逸適度，尤避房勞過度；病愈后應(yīng)適當(dāng)鞏固治療及復(fù)查。

1.3 遣方用藥重顧護(hù)脾胃 我?guī)焽L謂“調(diào)理脾胃，醫(yī)中之王道也”。凡逢胎前產(chǎn)后之虛弱癥，恒以扶脾為先，資其化源，則病自愈；即使病邪未傷脾胃，用藥也時(shí)刻顧護(hù)脾胃正氣，反對過用滋膩克伐藥物。我?guī)熥钕灿孟闵傲郎越∑⒁鏆夥?，該方有補(bǔ)有通，有升有降，“溫而不過燥，補(bǔ)而不滋膩”，甚合“脾喜燥惡濕，胃喜潤惡燥”，“脾氣升則健，胃氣降則和”的特性。

2 補(bǔ)腎健脾法的應(yīng)用

我?guī)煂Α逗娱g六書》“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸既絕，乃屬太陰經(jīng)也”之論，甚為推重，但又不完全囿于劉氏之框條，認(rèn)為婦女童幼或暮年時(shí)期，均主重在腎脾；幼、暮之間則主重在肝。蓋女子“二七”以內(nèi)為幼童時(shí)期，正當(dāng)脾氣日健，腎氣漸充之際。腎所藏之先天之精，必得與脾營運(yùn)的后天之精相結(jié)合，才能化精為氣，主宰人體的生長發(fā)育與生殖，故凡發(fā)育之異常、信水初潮之遲早、日后孕育狀況等無不取決于先、后天相互作用結(jié)果之好壞。脾腎之于童幼期其重要性則顯而易見?！岸摺敝痢捌咂摺逼趦?nèi)，是婦女體質(zhì)從強(qiáng)健到日趨衰退的較長時(shí)間，亦即“天癸既行”之階段。此間由于人事環(huán)境復(fù)雜，情志易于怫郁，每破壞氣血沖和之象，變生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸方面疾患，故從肝木論治者較多。暮年則脾腎俱虛，氣血化源告窮，而為天癸竭，地道不通。此間脾腎虛衰所致病證，比比皆是，論治則多著眼于脾腎二臟。

2.1 補(bǔ)腎健脾治療崩漏 崩漏的發(fā)病是腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的嚴(yán)重失調(diào)[3]。劉師手訂益氣攝血湯方以“塞流”。益氣攝血湯(黃芪、炒白術(shù)、炒山藥、黨參、醋柴胡、烏賊骨、生牡蠣、當(dāng)歸、酒白芍、茜草、阿膠、血余炭、炙甘草)全方以健脾益氣藥物為主，佐以補(bǔ)血養(yǎng)血、升提固澀行氣之品，靜中有動，補(bǔ)中有行，合奏益氣攝血之效。其中黃芪功能為：“補(bǔ)氣升陽，固表止汗，利水消腫，生津養(yǎng)血，行滯通痹，托毒排膿，斂瘡生肌。用于氣虛乏力，食少便溏，中氣下陷，久瀉脫肛，便血崩漏，表虛自汗， 氣虛水腫，內(nèi)熱消渴，血虛萎黃，半身不遂，痹痛麻木，癰疽難潰， 久潰不斂”[4]，劉老重用黃芪60g，以補(bǔ)氣養(yǎng)血攝血。

2.2 補(bǔ)腎培脾治療滑胎 我?guī)熣J(rèn)為滑胎主要為氣血不調(diào)，沖任失固所致。陳良甫曰: “妊娠羸瘦，或挾疾病，臟腑虛損，氣血枯竭，既不能養(yǎng)胎，致傷胎氣不固，終不能安者?！贝送?，勞力跌仆、房欲過度、外感邪熱、飲食失節(jié)及情志損傷等均可導(dǎo)致小產(chǎn)[5]。我?guī)熣J(rèn)為，上述各因，均可使孕婦在無思想準(zhǔn)備的狀況下發(fā)生小產(chǎn)，但于滑胎則為間接因素，小產(chǎn)本身才是滑胎的直接致病因素。小產(chǎn)猶如強(qiáng)摘生瓜，勢必牽引瓜蔓，使母體耗氣傷血，無濟(jì)于沖任。沖任虛損，不得攝血養(yǎng)胎，再胎豈有不墮之理？且小產(chǎn)之人經(jīng)水循其常，亦每易懷胎，墮胎之虛未復(fù)，新胎又得精血滋養(yǎng)，沖任勢必益虛。沖為血海，任司妊養(yǎng)，血?？仗摚佯B(yǎng)無力，胎必滑也。治療應(yīng)以補(bǔ)腎培脾，調(diào)氣養(yǎng)血為主。補(bǔ)腎為固胎之本，培脾乃益血之源，氣血和順，沖任得固，可免再墮胎之虞。我?guī)熣J(rèn)為補(bǔ)脾益氣養(yǎng)血的泰山磐石散治療滑胎尤為適宜，但其方補(bǔ)腎藥力尚單薄，故于原方中增入菟絲子、補(bǔ)骨脂、杜仲、鹿角膠、驢陰莖等以補(bǔ)腎益脾、阿膠、艾葉補(bǔ)血止血，去糯米以避粘滯之嫌，化載為補(bǔ)腎益脾，養(yǎng)血安胎的“胎寶湯”。其中驢陰莖面即公驢之外生殖器，也稱驢外腎，首載于《本草綱目》，列于獸部第五十卷驢項(xiàng)下。李時(shí)珍曰: “甘溫?zé)o毒，強(qiáng)陰壯筋”。 動物外腎，為血肉有情之品，自古就是補(bǔ)腎壯陽藥物，本草著作《備急千金要方》中就有收載[6]。

典型案例 黃某，女，28歲。2013年9月2日初診。結(jié)婚7年，連續(xù)小產(chǎn)6胎。首胎于2008年3個(gè)月孕3月因攜重物而小產(chǎn)，后連續(xù)流產(chǎn)5胎，均為3個(gè)月而墮。末次墮胎時(shí)間2012年7月6日。今又妊娠2個(gè)月，時(shí)覺腰酸困、腹隱痛，昨日起陰中少量下血，慮胎再滑，特來門診求治?；颊唧w瘦弱、面萎黃、飲食少、氣短乏力、舌淡、邊有齒痕、脈滑弱。查血HCG示：81485.0 mIU/ml，P17.00ng/ml。超聲示：宮內(nèi)見30×16mm孕囊回聲，可見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動。診為滑胎，仍氣血虛弱，腎氣失固證。治宜補(bǔ)腎固沖、益氣養(yǎng)血安胎。方藥:當(dāng)歸、炒白芍、砂仁、阿膠各10 g，熟地、黃芪各15 g，川芎10 g，川斷、菟絲子、補(bǔ)骨脂、煨杜仲、炒白術(shù)、桑寄生、黃芩各12 g，驢陰莖面6g(沖服)。服3劑后血止，腰酸、腹痛若失，納食略增、腹脹。舌淡邊有齒痕、脈滑，胎雖近安，尤應(yīng)防其復(fù)動，繼予上方5劑，加理氣化濕之厚樸12 g，連續(xù)服之。復(fù)查血HCG示：104852.0 mIU/ml，P26.10ng/ml。超聲示：宮內(nèi)早孕。再服7劑后，同時(shí)將上方藥量加大3倍，為一料碾細(xì)末，蜜丸9 g重。待湯藥服完，每次1丸，1d3次。次年4月9日足月順產(chǎn)健康男嬰。

劉老臨證結(jié)合婦女生理和病理特點(diǎn)而辨證求因、審因論治、準(zhǔn)確遣方，對很多婦科疑難病癥摸索總結(jié)出一套行之有效的治療方法和經(jīng)驗(yàn)方劑。如治療異位妊娠時(shí)重用天花粉殺胚，且有現(xiàn)代臨床研究揭示了天花粉中的天花粉蛋白確有殺胚作用[7]；又如以蓖麻仁治療低位妊娠等等。

[1] 吳 謙.醫(yī)宗金鑒.婦科心法要訣[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1980：11.

[2] 朱震亨.丹溪心法[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社[M].1959:36.

[3] 張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:101.

[4] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2010: 283- 284.

[5] 劉茂林.女科診治門徑[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,1987:652.

[6] 劉 洋,趙文靜,孫 敏.鹿鞭的藥理研究與臨床應(yīng)用展望[J].中醫(yī)藥信息,2007,(1):24-25．

[7] 程小桃,張 敏.天花粉聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠36例分析[J].中國基層醫(yī)藥.2011,18(10):1406-1407.

(收稿2016-08-10；修回2016-09-14)

中醫(yī)婦科病 中醫(yī)師 @劉茂林

R271.14

A

10.3969/j.issn.1000-7369.2016.12.039