韓吉晶

超聲在瘢痕妊娠診斷及治療中的應(yīng)用

韓吉晶

超聲檢查，產(chǎn)前；妊娠，異位；瘢痕；綜述

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵著床于既往剖宮產(chǎn)瘢痕部位的異位妊娠，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后切口部位創(chuàng)傷愈合后形成開(kāi)口于宮頸管的局部凹陷性缺陷，再次妊娠時(shí)受精卵著床于該缺陷處即可形成CSP。隨著剖宮產(chǎn)率的升高及對(duì)CSP認(rèn)識(shí)的深入，近年來(lái)CSP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[1]。超聲檢查簡(jiǎn)便、可重復(fù)操作，診斷結(jié)果可靠，是CSP的主要診斷方法。但CSP在臨床上缺乏特異性表現(xiàn)，且超聲圖像隨孕周增加及孕囊發(fā)育情況而變化，如早期未行超聲檢查，容易漏診和誤診。一旦發(fā)現(xiàn)延遲、漏診或誤診，臨床處理不當(dāng)則可發(fā)生不可控制的大出血、子宮破裂、胎盤(pán)植入甚至切除子宮、危及生命等嚴(yán)重后果，故早期診斷對(duì)臨床合理干預(yù)具有重要意義。本文回顧近年CSP診斷及治療的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)目前超聲在CSP診斷及治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀及價(jià)值進(jìn)行綜述。

1　超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

1.1CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年，Godin等[2]首先提出CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁；④膀胱和妊娠囊之間的肌壁薄弱。為了減少誤診，Jurkovic等[3]于2003年增加如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①與無(wú)血流的流產(chǎn)胎囊相比，剖宮產(chǎn)CSP的胎囊血流豐富；②胎囊滑動(dòng)征陰性，即用陰道探頭加壓于病灶處，胎囊無(wú)移位，并強(qiáng)調(diào)妊娠囊與膀胱之間應(yīng)存在子宮肌層的缺失。然而，Maymon等[4]反對(duì)這種操作，認(rèn)為可能導(dǎo)致陰道出血，甚至子宮破裂。2005年，Sugawara等[5]總結(jié)的以下5項(xiàng)是目前應(yīng)用較普遍的標(biāo)準(zhǔn)：①宮腔內(nèi)及宮頸部未見(jiàn)妊娠囊；②妊娠囊或混合性包塊位于子宮下段前壁切口瘢痕處；③妊娠囊與膀胱之間的宮壁肌層變??；④如宮腔內(nèi)或?qū)m頸處見(jiàn)變形妊娠囊或混合性包塊，需放大圖像仔細(xì)觀察妊娠囊或混合性包塊下角是否有部分伸入切口瘢痕處，且被拉長(zhǎng)成銳角；⑤彩色多普勒超聲檢查孕囊或包塊周邊血流豐富，脈沖多普勒呈高速低阻血流頻譜。

1.2超聲分型及超聲圖像表現(xiàn)Vial等[6]根據(jù)瘢痕部位受精卵種植的深淺將CSP分為2型：I型受精卵種植于瘢痕宮腔側(cè)，妊娠囊向?qū)m腔方向生長(zhǎng)，有可能發(fā)育為活胎，但有子宮破裂、大出血的風(fēng)險(xiǎn)；II型受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向生長(zhǎng)，在孕早期即可發(fā)生子宮破裂及大出血。然而CSP常呈現(xiàn)多樣化表現(xiàn)，部分不典型病例常常被誤診，進(jìn)而誤導(dǎo)臨床治療。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者建議將CSP分為以下3型[7-8]，I型：瘢痕處宮腔內(nèi)孕囊存活型，孕囊大部分位于剖宮產(chǎn)瘢痕上方的子宮下段宮腔內(nèi)，可見(jiàn)卵黃囊或胚胎及胎心搏動(dòng)，絨毛下局部肌層薄，孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富；II型：瘢痕處肌層內(nèi)孕囊型，圖像上可見(jiàn)孕囊位于子宮前壁下段瘢痕處肌層內(nèi)，孕囊附著處肌層缺如或變薄，胚胎結(jié)構(gòu)常模糊，孕囊周?chē)植考友餍盘?hào)豐富；III型：包塊型或類(lèi)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型，主要表現(xiàn)為子宮前壁下段可見(jiàn)囊實(shí)性或?qū)嵭曰旌匣芈暟鼔K，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，局部血流信號(hào)豐富，可探及高速低阻的血流頻譜。第3種類(lèi)型可以是前兩種類(lèi)型CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠組織繼續(xù)生長(zhǎng)而形成的，超聲圖像容易與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病混淆而導(dǎo)致誤診。段麗芬等[9]及張鳳菊等[10]將孕囊型進(jìn)一步分為3種類(lèi)型：①孕囊位于切口表面，妊娠囊與膀胱之間的肌層可見(jiàn)，血流不豐富；②妊娠囊嵌入前壁切口內(nèi)，妊娠囊與膀胱之間的肌層菲薄，血流豐富；③妊娠囊自切口處向膀胱凸起，妊娠囊與膀胱間的肌層完全消失，僅覆蓋漿膜層，血流異常豐富，孕囊型進(jìn)一步分型對(duì)臨床治療方案的選擇有重要指導(dǎo)意義[10-11]。王運(yùn)昌等[12]按照超聲圖像的形態(tài)及包塊大小將CSP分為4種類(lèi)型，即孕囊型、結(jié)節(jié)型（病灶＜3 cm）、團(tuán)塊型（病灶3～5 cm）及巨塊型（病灶＞5 cm），認(rèn)為此種分型方法有利于個(gè)性化治療方案的選擇，但樣本數(shù)量?jī)H27例，有待于進(jìn)一步驗(yàn)證與觀察。李源等[13]對(duì)包塊型CSP的超聲特點(diǎn)、治療方法及效果進(jìn)行分析，認(rèn)為腹腔鏡CSP病灶切除術(shù)是首選方法。圖1～4分別為4例經(jīng)宮腔鏡手術(shù)證實(shí)的不同類(lèi)型CSP患者術(shù)前二維超聲、彩色多普勒超聲及頻譜多普勒?qǐng)D像。

2　超聲診斷CSP的價(jià)值及漏診、誤診分析

2.1傳統(tǒng)超聲檢查傳統(tǒng)超聲包括經(jīng)腹或經(jīng)陰道二維超聲及彩色多普勒血流顯像。經(jīng)腹超聲能整體觀察宮內(nèi)及宮頸管內(nèi)有無(wú)妊娠囊以及妊娠囊與子宮體和宮頸的關(guān)系。但對(duì)于孕周小、孕囊發(fā)育不良者容易遺漏，且受肥胖、周?chē)c氣、膀胱充盈程度等客觀因素的干擾，影響瘢痕位置的判定及其與膀胱之間肌層厚度的準(zhǔn)確測(cè)量。經(jīng)陰道超聲聲束從膀胱后方或側(cè)方進(jìn)入，避免了偽像的干擾，能清楚地辨認(rèn)宮頸管和剖宮產(chǎn)切口瘢痕結(jié)構(gòu)、妊娠囊與切口瘢痕的關(guān)系、病灶與膀胱之間的肌層厚度等，但對(duì)于孕周大、子宮增大明顯、合并子宮肌腺癥、子宮肌瘤或因腹腔粘連導(dǎo)致子宮形態(tài)異常等的患者，陰道超聲因受遠(yuǎn)場(chǎng)條件限制而有局限性。因此，對(duì)圖像不滿(mǎn)意的患者應(yīng)行經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合檢查。目前大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道CSP的確診多依賴(lài)陰道超聲，其診斷敏感度達(dá)84.6%[14]，聯(lián)合經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上[15-16]。彩色多普勒超聲多數(shù)可探及妊娠部位少量至豐富血流信號(hào)，甚至不均質(zhì)包塊型血流可呈“火海征”[17-19]。Osborn等[20]報(bào)道，彩色多普勒超聲顯示CSP特征性的滋養(yǎng)層血流為高速低阻血流，峰值速度＞20 cm/s，阻力指數(shù)＜0.5，搏動(dòng)指數(shù)＜1，收縮期與舒張期峰值流速比值＜3。由于瘢痕妊娠病灶的血流特點(diǎn)，彩色多普勒超聲可有助于鑒別難免流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)瘢痕處內(nèi)膜異位癥等。

圖1　女，28歲，3年前行剖宮產(chǎn)，停經(jīng)37 d，無(wú)陰道出血。腹部超聲示子宮前位，宮腔中上段未見(jiàn)妊娠囊，宮腔下段剖宮產(chǎn)切口處探及一暗區(qū)，宮頸內(nèi)口呈閉合狀（A）；局部放大胎囊位于宮腔下段切口處，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊回聲，子宮前壁下段肌層連續(xù)性可見(jiàn)（B）；經(jīng)陰道超聲彩色多普勒血流顯像示妊娠囊與子宮前壁下段切口處探及血流交通，脈沖多普勒示高速低阻血流頻譜（C）

圖2　女，32歲，2006年及2012年分別行剖宮產(chǎn)，本次停經(jīng)39 d，無(wú)陰道出血。腹部超聲示子宮前位，宮腔中上段未見(jiàn)妊娠囊，宮腔下段剖宮產(chǎn)切口處探及胎囊回聲，內(nèi)見(jiàn)卵黃囊，胎囊前緣略向前壁下段切口處嵌入，此處肌層變薄，連續(xù)性可見(jiàn)，宮頸內(nèi)口呈閉合狀（A）；陰道超聲見(jiàn)妊娠囊位于宮腔下段切口處，胎囊前緣呈尖嘴樣嵌入切口，該處肌層變薄，連續(xù)性可見(jiàn)（B）；彩色多普勒血流顯像示妊娠囊與子宮前壁下段間探及少量血流信號(hào)（C）

圖3　女，29歲，2013年行剖宮產(chǎn)，本次停經(jīng)67 d，不規(guī)則出血10余天。經(jīng)腹部超聲示子宮前位增大，前壁下段漿膜層略凸向膀胱側(cè)，宮腔中上段不均質(zhì)雜亂回聲，宮腔中下段探及妊娠囊樣回聲，下緣部分凸向前壁下段切口處，該處肌層回聲薄弱（A）；彩色多普勒血流顯像示妊娠囊與子宮前壁下段間探及豐富血流交通（B）；脈沖多普勒示高速低阻頻譜（C）

圖4　女，36歲，2011年行剖宮產(chǎn)，本次外院人工流產(chǎn)術(shù)后40 d，不規(guī)則出血。經(jīng)腹部超聲示子宮前位，略增大，宮腔中上段宮腔線(xiàn)清晰，下段宮腔線(xiàn)模糊不清，子宮前壁下段肌層實(shí)性非均質(zhì)回聲，凸向膀胱側(cè)，表面漿膜層連續(xù)性可見(jiàn)（A）；彩色多普勒血流顯像示內(nèi)部探及彩球樣豐富血流信號(hào)（B）

2.2超聲新技術(shù)在CSP診斷中的應(yīng)用二維超聲檢查對(duì)CSP的診斷已日趨成熟，但部分特殊情況二維超聲仍不能明確診斷。近年來(lái)隨著三維超聲技術(shù)的發(fā)展，有學(xué)者嘗試應(yīng)用三維超聲診斷CSP，認(rèn)為可以彌補(bǔ)二維超聲的不足[21-22]。三維重建技術(shù)不但能夠直觀展現(xiàn)病灶與宮腔及切口瘢痕處的空間位置關(guān)系，更能立體、客觀地評(píng)估病灶與宮頸管及膀胱的空間關(guān)系，可測(cè)量病灶植入子宮前壁肌層的面積，進(jìn)而估測(cè)手術(shù)中大出血的風(fēng)險(xiǎn)[23]。Jurkovic等[3]認(rèn)為應(yīng)用三維多普勒超聲可觀察到子宮前壁下段肌層血流灌注情況，CSP血流灌注良好，而流產(chǎn)的妊娠囊存在血流灌注缺失，有助于鑒別。黃啟平等[24]研究認(rèn)為經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲診斷符合率優(yōu)于經(jīng)陰道二維彩色多普勒超聲，對(duì)混合包塊型CSP的診斷有明顯優(yōu)勢(shì)。謝夢(mèng)等[25]及Pascual等[26]研究發(fā)現(xiàn)，三維能量多普勒可以更好地顯示妊娠囊的立體血供情況，還可以監(jiān)測(cè)CSP治療前后子宮瘢痕處新生血管數(shù)量的變化，為選擇治療方法和評(píng)估預(yù)后提供更多信息。

2.3超聲檢查誤診及漏診原因由于CSP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，無(wú)論應(yīng)用哪種技術(shù)，仍不可避免發(fā)生漏診及誤診，導(dǎo)致臨床治療延誤甚至錯(cuò)誤治療。單純囊型CSP不易漏診，部分漏誤診原因是就診時(shí)錯(cuò)過(guò)最佳檢查時(shí)機(jī)，超聲圖像不典型，孕囊型向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)不足或圖像失去特征性易誤診為宮內(nèi)早孕[27-28]；包塊型通常為孕囊型清宮不全或不全流產(chǎn)后所致[7,27]，殘留的妊娠組織繼續(xù)生長(zhǎng)，與周?chē)哪獕K及機(jī)化組織混合而成，病灶處還可形成動(dòng)靜脈瘺[7,23]，與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病不易鑒別。常見(jiàn)的誤診疾病有不全流產(chǎn)、宮腔積血、低位宮內(nèi)妊娠、宮頸囊腫、子宮肌瘤變性、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等；另外，切口部位子宮內(nèi)膜異位癥病灶與外生混合包塊型CSP不易鑒別。

3　超聲在CSP治療中的應(yīng)用

CSP未及時(shí)診治可發(fā)生大出血、子宮破裂、兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)伴植入等風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及患者生命。因此，明確診斷后應(yīng)及時(shí)終止妊娠。目前治療方案主要有藥物保守治療、超聲引導(dǎo)下介入治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、清宮術(shù)、開(kāi)腹、宮腔鏡或腹腔鏡下病灶切除術(shù)及全子宮切除術(shù)。隨著診斷率的提高及早期診斷，發(fā)生嚴(yán)重不良結(jié)局和子宮切除的患者減少，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范[7-8,29]。無(wú)論哪種治療方案，超聲在治療過(guò)程中均具有重要作用。

3.1超聲在CSP治療中的監(jiān)測(cè)及隨訪價(jià)值藥物治療需定期超聲監(jiān)測(cè)包塊回聲及大小變化，彩色多普勒血流顯像有利于療效評(píng)估，如持續(xù)存在高速低阻血流信號(hào)，多提示保守治療效果差。單純盲目清宮成功率低，容易漏吸甚至發(fā)生穿孔或大出血，目前多采用超聲監(jiān)測(cè)下清宮，可對(duì)妊娠部位進(jìn)行定位，觀察病灶周?chē)M織毗鄰關(guān)系、子宮肌層及下段厚度變化及術(shù)后宮腔殘留物情況，從而有目的地清除妊娠組織，避免術(shù)后殘留或過(guò)度清宮引起子宮破裂等并發(fā)癥，明顯提高手術(shù)成功率及安全性。選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后清宮可適用于血人絨毛膜促性腺激素高、前壁下段肌層薄、清宮術(shù)中大出血、強(qiáng)烈要求保留生育功能等的患者，其最大優(yōu)勢(shì)是安全、快速、不良反應(yīng)低、恢復(fù)快、住院時(shí)間短[30-31]，目前作為首選治療方法[32]；但前提是醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠開(kāi)展子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后清宮也需要在超聲下監(jiān)測(cè)。

3.2超聲引導(dǎo)下介入治療超聲下帶穿刺針進(jìn)行妊娠囊或妊娠組織內(nèi)局部氨甲蝶呤注射，大大提高了局部藥物濃度，可以迅速降低絨毛活性；具體操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、殺胚效果好、可重復(fù)治療、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)；特別是該方法可以提高后續(xù)治療的安全性，增加了保留子宮的機(jī)會(huì)，越來(lái)越受到重視，但其效果評(píng)估需要進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)數(shù)周或數(shù)月的監(jiān)測(cè)[33-35]，部分患者不易接受。

綜上所述，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展和三維超聲技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，CSP的診斷成功率也明顯提高，治療及隨訪過(guò)程中更需要超聲監(jiān)測(cè)和引導(dǎo)。因此，超聲技術(shù)在CSP的診斷和治療中的作用不容置疑。建議剖宮產(chǎn)后再次妊娠婦女應(yīng)早期行超聲檢查，利于及早發(fā)現(xiàn)CSP，減少漏診及誤診的發(fā)生。目前的文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)為小樣本及個(gè)案，超聲圖像分型、血人絨毛膜促性腺激素值、患者需求等與臨床治療方案選擇之間的關(guān)系仍然值得探討，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)間治療方案不盡相同。因此，CSP的規(guī)范性診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)仍需要大樣本、多中心聯(lián)合研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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（本文編輯張春輝）

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韓吉晶E-mail: hanjijing@yeah.net

2016-04-09

2016-07-05