張 金，郝冬琳，何國平

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急性小動脈閉塞性腦卒中病人腦微出血與血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1的相關(guān)性研究

張 金，郝冬琳，何國平

目的 分析急性小動脈閉塞性腦卒中(SAO)病人腦微出血(CMBs)與血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)的關(guān)系。方法 連續(xù)選擇江蘇大學附屬武進醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的SAO病人110例，并進行磁共振檢查，其中包括常規(guī)序列及磁敏感(SWI)序列，詳細記錄病人的臨床資料，檢測血清TGF-β1水平。根據(jù)SWI序列上無有CMBs分為兩組，根據(jù)CMBs的程度分組，分析TGF-β1與CMBs的關(guān)系。結(jié)果 110例SAO病人中，CMBs有40例(36.4%)，其中輕度10例，中度14例，重度16例。CMBs組TGF-β1(70.9±15.6)ng/mL水平高于無CMBs組(51.2±13.2) ng/mL，根據(jù)CMBs的程度分組，Spearm相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),CMBs病變程度與血清TGF-β1呈正相關(guān)(r=0.565，P<0.001)；根據(jù)Logistics回歸分析，矯正年齡、高血壓混雜因素，發(fā)現(xiàn)TGF-β1(OR=0.281，P=0016)是CMBs的獨立相關(guān)因素。結(jié)論 血清TGF-β1水平與SAO病人CMBs的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。TGF-β1的過度表達參與了CMBs病人的血管重構(gòu)過程。檢測血清TGF-β1水平對CMBs的診斷和治療有重要意義。

小血管閉塞性腦卒中； 腦微出血；轉(zhuǎn)化生長因子-β1；血管重構(gòu)

腦微出血(CMBs)是顱內(nèi)微小血管病變所致的，以微小出血為主要特征的一種腦實質(zhì)亞臨床損害[1]。CMBs有較高的發(fā)病率，在各類腦血管病病人甚至健康老年人中均有發(fā)生，其中，在出血性卒中發(fā)生率可達60%；缺血性卒中病人中發(fā)生率30%[2-3]。病理學研究證實磁共振上的腦微出血低信號是小血管周圍含鐵血黃素或吞噬有含鐵血黃素的單核細胞沉積，并且CMBs旁的小血管發(fā)生了不同程度的結(jié)構(gòu)改變，主要表現(xiàn)為血管壁的增厚[4-5]。血管壁主要由皮細胞，平滑肌細胞及細胞外基質(zhì)(膠原蛋白、非膠原糖蛋白和蛋白多糖)構(gòu)成。細胞外基質(zhì)通過與細胞間的相互作用參與血管重構(gòu)。CMBs的發(fā)病機制目前尚不清楚，可能與顱內(nèi)小血管的重構(gòu)有關(guān)，然而血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)是血管重構(gòu)過程中的關(guān)鍵因子[6]。目前關(guān)于血清TGF-β1水平是否與CMBs的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，國內(nèi)外尚無相關(guān)報道。本研究選取急性小動脈閉塞性腦卒中(SAO)病人為研究對象，分析SAO病人中CMBs的發(fā)病特點及與血清TGF-β1的關(guān)系，探討CMBs的可能發(fā)病機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月—2016年8月于江蘇大學附屬武進醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的SAO病人110例。男性78例，女性32例，年齡 40歲～80歲。急性小動脈閉塞性腦卒中診斷標準參照2006年韓國改良版TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)分型[7-8]，定義為急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為單純運動障礙，構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征，單純感覺障礙，共濟失調(diào)輕偏癱；頭顱磁共振DWI序列上顯示深穿支供血區(qū)直徑小于15 mm 的腔隙性病灶，邊界清楚，并且病灶與神經(jīng)功能缺失一致。所有SAO病人根據(jù)SWI序列檢查有無CMBs分為兩組，CMBs組及無CMBs組。進一步根據(jù)CMBs發(fā)生數(shù)量分別予以計數(shù)，輕度：CMBs 1個～2個；中度組CMBS 3個～10個；重度：CMBs >10個，并進一步分為輕度CMBs組，中度CMBs組，重度CMBs組。CMBs診斷標準：SWI序列上質(zhì)地均一的，圓形或橢圓形直徑為2 mm～10 mm低信號缺失，邊界清楚、周圍無水腫，并排除顱內(nèi)鈣化灶、海綿狀血管瘤、小血管流空影及鐵沉積等。由一位經(jīng)驗豐富的影像科高年資醫(yī)師閱片。

排除標準：大動脈粥樣硬化病變所致腦梗死；心源性栓子脫落導致的梗死；合并梅毒、結(jié)核、結(jié)締組織疾病等病因所致的血管炎性腦損傷； 藥物、毒物、各類惡性腫瘤等所致的腦血管病損；因心理因素及幽閉恐懼癥等原因不能完成磁共振檢查；生命體征不平穩(wěn)。

1.2 影像學方法及分析 采用西門子公司1.5T 磁共振掃描采集。常規(guī)SE(自旋回波)序列TlWI、T2WI、DWI及SWI掃描，TR/TE=300 ms/40 ms，偏轉(zhuǎn)角度20°，層厚(5～7) mm，掃描(16～18)層，F(xiàn)OV 23 cm，220×256矩陣。SWI處理：采用Inline 實時在線技術(shù)自動生成SWI強度圖和SWI相位圖，最小密度投影重建，重建層厚為12 mm。

1.3 血清TGF-β1水平測定 所有病人血樣分別在SAO發(fā)病后3 d內(nèi)空腹采集。2 mL靜脈血置EDTA抗凝管中，4℃下離心分離血漿。放置-80℃貯存?zhèn)溆?。血清TGF -β1水平使用酶聯(lián)免疫吸附劑測定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定，試劑盒購自上海西唐生物科技有限公司，按操作說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用 SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布計量資料比較用獨立樣本 t檢驗，非正態(tài)分布計量資料的比較用秩和檢驗，計數(shù)資料的比較用χ2檢驗或精確的Fisher精確檢驗。多組的計量資料比較使用方差分析，多組的計數(shù)資料比較使用行乘列表的卡方檢驗分析。相關(guān)分析應(yīng)用Spearman等級相關(guān)。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 急性腔隙性腦卒中病人CMBs的發(fā)生率及分布特點 共收集急性首次腔隙性腦梗死病人110例。通過SWI序列檢測發(fā)現(xiàn)CMBs病人40例，發(fā)生比例36.4%。按照程度分為輕度10例，中度14例，重度16例。單因素比較發(fā)現(xiàn)，與無CMBs組相比，CMBs組年齡(t=2.137，P=0.013)偏大，高血壓(χ2=4.627，P=0.031)發(fā)生比例偏高，差異有統(tǒng)計學意義；CMBs組TGF-β1(70.9±15.6)ng/mL水平高于無CMBs組(51.2±13.2) ng/mL，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.41，P<0.01)；性別、糖尿病、吸煙、飲酒、高脂血癥、血糖、HDL、LDL、TG兩組之間未見明顯差異。詳見表1。

表1 CMBs與無CMBs病人臨床特征比較

2.2 CMBs等級與TGF-β1水平的關(guān)系 根據(jù)CMBs等級分組比較發(fā)現(xiàn)，輕度CMBs組血漿TGF-β1是(57.9±9.8) ng/mL，中度(72.6±7.5) ng/mL，重度(77.5±9.7) ng/mL，3組比較有統(tǒng)計學意義(F=14.9，P<0.01)，CMBs程度與血清TGF-β1水平呈正相關(guān)(r=0.595，P<0.01)。

2.3 Logistics多因素分析 使用Logistics回歸分析，以CMBs為因變量，將年齡、高血壓、TGF-β1作為自變量，連續(xù)變量直接納入方程，調(diào)整年齡、高血壓混雜因素，結(jié)果顯示TGF-β1(OR=0.281，P=0.016)是CMBs的獨立危險因素。詳見表2。

表2 Logistics回歸分析矯正年齡、高血壓混雜因素

3 討 論

CMBs的發(fā)病機制目前尚不清楚。既往研究發(fā)現(xiàn)，CMBs與年齡、高血壓病、多發(fā)性腔隙性腦梗死、白質(zhì)疏松等密切相關(guān)[9]。Lgase 等[10]發(fā)現(xiàn)，CMBs與無癥狀性腔隙性腦梗死同時發(fā)生的病人，收縮壓水平高于對照組，提出CMBs的病因與腔隙性梗死病因相似。Fazekas等[11]對死于腦出血的11例CMBs病人進行了磁共振和腦組織病理學對照研究。病理學研究證實，在GRE序列上的低信號區(qū)域是直徑小于200 μm的小血管周圍含鐵血黃素的沉積，這些小血管發(fā)生了不同程度的血管壁增厚，細胞外基質(zhì)增生。CMBs的數(shù)目越多，血管壁也就越厚，顱內(nèi)小血管發(fā)生了不同程度的結(jié)構(gòu)改變[12]。因此，CMBs的病理學基礎(chǔ)是顱內(nèi)小血管的重構(gòu)及細胞間質(zhì)纖維化。然而，在細胞間質(zhì)增生，血管纖維化過程中TGF-β1是關(guān)鍵細胞的因子[6，13]。TGF是一組新發(fā)現(xiàn)的細胞因子。人體內(nèi)共有3個亞型，生物學特性類似，TGF-β1所占比例最大，活性也最強。

Tomspson等[6]推測TGF-β1可能在CMBs的發(fā)生發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用。對比研究發(fā)現(xiàn)，CMBs病人TGF-β1水平顯著高于無CMBs病人，血清TGF-β1水平與CMBs程度成正相關(guān)。進一步矯正年齡、性別、高血壓等因素，TGF-β1仍然是CMBs的獨立危險因素。既往研究表明[14]，TGF- β1基因變異與高血壓及其靶器官損害的關(guān)系非常密切，血清TGF - β1的濃度與血壓程度呈正相關(guān)。高血壓病人中，TGF-β1的過度表達，會導致心、腦、腎等靶器官的損傷，主要表現(xiàn)為全身小血管的重構(gòu)。血清高水平TGF-β1會促進細胞間基質(zhì)的合成和沉積，減少細胞間基質(zhì)的降解，并能直接刺激其下游介質(zhì)如結(jié)締組織生長因子的基因轉(zhuǎn)錄，從而調(diào)節(jié)成纖維細胞的生長以及成纖維細胞和系膜細胞外基質(zhì)的分泌，最終導致靶器官損傷。TGF-β1是心室纖維化的始動因子[15]，并且與腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化密切相關(guān)[16]。血管緊張素Ⅱ能刺激TGF-β1水平增加，血管緊張素Ⅱ通過與血管緊張素Ⅱ受體結(jié)合可以提高TGF-β1的 mRNA 水平，促使無活性的TGF-β1轉(zhuǎn)化成活性狀態(tài)，而整個過程均可被血管緊張素Ⅱ阻斷劑(ACEI/ARB)阻斷，延緩小血管纖維化進程。使用 ACEI/ARB 類藥物可降低血清TGF-β1的水平[17]，延緩靶器官損傷。心、腦、腎均是長期高血壓損傷的靶器官。因此推測TGF-β1不僅僅參與了心室纖維化及腎小球纖維化，同樣在CMBs的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，使用ACEI/ARB類藥物可能會延緩CMBs的發(fā)生發(fā)展。

本研究顯示，急性小血管閉塞性腦卒中病人CMBs的發(fā)生率是36.4%；CMBs的程度越嚴重，血清TGF-β1水平越高，呈正相關(guān)；并且在矯正年齡、高血壓混雜因素后發(fā)現(xiàn)，血漿TGF-β1水平是CMBs的獨立危險因素。

本研究在CMBs的治療及預(yù)防方面有重要的價值，但也存在以下不足。第一，病例數(shù)量較少，需進一步擴大樣本量證實；第二，沒有測定CMBs病人血清TGF水平的動態(tài)變化，在今后的研究中將進一步完善。

[1] Gregoire S，Smith K，J?ger H，et al.Cerebral microbleeds and long-term cognitive outcome： longitudinal cohort study of stroke clinic patients[J].Cerebrovascular Diseases，2012，33(5)：430-435.

[2] Akoudad S，Portegies ML，Koudstaal PJ，et al.Cerebral microbleeds are associated with an increased risk of stroke： the Rotterdam Study[J].Circulation，2015，115：16261.

[3] Charidimou A，Krishnan A，Werring DJ，et al.Cerebral microbleeds： a guide to detection and clinical relevance in different disease settings[J].Neuroradiology，2013，55(6)：655-674.

[4] Moran CPhan TG，Srikanth VK.Cerebral small vessel disease： a review of clinical，radiological，and histopathological phenotypes[J].International Journal of Stroke，2012，7(1)：36-46.

[5] Shoamanesh A，Kwok C，Benavente O.Cerebral microbleeds： histopathological correlation of neuroimaging[J].Cerebrovascular Diseases，2011，32(6)：528-534.

[6] Thompson CS，Hakim AM.Living beyond our physiological means： small vessel disease of the brain is an expression of a systemic failure in arteriolar function： a unifying hypothesis[J].Stroke，2009，40(5)：e322-e330.

[7] Han SW，Kim SH，Lee JY，et al.A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism[J].European Neurology，2006，57(2)：96-102.

[8] Zhang M，Zhu W，Yun W，et al.Correlation of matrix metalloproteinase-2 single nucleotide polymorphisms with the risk of small vessel disease (SVD)[J].J Neurol Sci，2015，356(1-2)：61-64.

[9] Zhang M，Chen M，Wang Q，et al.Relationship between cerebral microbleeds and cognitive function in lacunar infarct[J].Journal of International Medical Research，2013，41(2)：347-355.

[10] Lgase M，Tabara Y，Lgase K，et al.Asymptomatic cerebral microbleeds seen in healthy subjects have a strong association with a symptomatic lacunar infarction[J].Circ J，2009，73(3)：530-533.

[11] Fazekas F，Kleinert R，Roob G，et al.Histopathologic analysis of foci of signal loss on gradient-echo T2*-weighted MR images in patients with spontaneous intracerebral hemorrhage： evidence of microangiopathy-related microbleeds[J].Am J Neuroradiol，1999，20(4)：637-642.

[12] Greenberg SM，Nandigam RK，Delgado P，et al.Microbleeds versus macrobleeds evidence for distinct entities[J].Stroke，2009，40(7)：2382-2386.

[13] Berk BC，F(xiàn)ujiwara K，Lehoux S.ECM remodeling in hypertensive heart disease[J].J Clin Invest，2007，117(3)：568-575.

[14] Li B，Khanna A，Sharma V，et al.TGF-beta1 DNA polymorphisms，protein levels，and blood pressure[J].Hypertension，1999，33(1 Pt 2)：271-275.

[15] Rosenkranz S.TGF-beta1 and angiotensin networking in cardiac remodeling[J].Cardiovasc Res，2004，63(3)：423-432.

[16] Russo LM，Osicka TM，Bonnet F，et al.Albuminuria in hypertension is linked to altered lysosomal activity and TGF-beta 1 expression[J].Hypertension，2002，39(2)：281-286.

[17] Agroudy AE，Hassan NA，F(xiàn)oda MA，et al.Effect of angiotensin Ⅱ receptor blocker on plasma levels of TGF-beta 1 and interstitial fibrosis in hypertensive kidney transplant patients[J].Am J Nephrol，2003，23(5)：300-306.

(本文編輯王雅潔)

江蘇大學附屬武進醫(yī)院(江蘇鎮(zhèn)江 212013)

何國平，E-mail：guopinghe6@sina.com

R743.3 R255.3

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.031

1672-1349(2016)21-2559-03

2016-09-05)

引用信息：張金，郝冬琳，何國平.急性小動脈閉塞性腦卒中病人腦微出血與血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2559-2561.