王為群，邱祖紅，保中偉

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罪犯血管對(duì)角支的急性心肌梗死病人心電圖特點(diǎn)總結(jié)

王為群，邱祖紅，保中偉

目的 探討罪犯血管對(duì)角支的急性心肌梗死病人心電圖改變特點(diǎn)，總結(jié)診斷經(jīng)驗(yàn)，以期為治療提供依據(jù)。方法 回顧性分析既往收治的40例心肌梗死病人臨床資料，據(jù)罪犯血管分為左前降支組(25例)、對(duì)角支組(15例)，對(duì)比兩組12導(dǎo)聯(lián)心電圖，篩查具有價(jià)值的預(yù)測(cè)導(dǎo)聯(lián)與預(yù)測(cè)值分布。結(jié)果 兩組病人性別、發(fā)病至送院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；左前降支組病人年齡(68.3±8.1)歲，高于對(duì)角支組的(59.1±14.1)歲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)角支V5導(dǎo)聯(lián)處T波段抬高幅度(0.05±0.13)mV，低于左前降支(0.03±0.13)mV，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)角支組與左前降支組在aVl、V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)處均值差值>0.03 mV或正負(fù)性相反；伴有aVl>0 mV、V3≤0.05 mV、V4<0 或V5<0 表現(xiàn)者為對(duì)角支病變風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.39、1.48、2.22、4、44，同時(shí)伴有以上四項(xiàng)表現(xiàn)對(duì)角支梗死占46.67%，風(fēng)險(xiǎn)比11.67。結(jié)論 12導(dǎo)聯(lián)可作為對(duì)角支心肌梗死與左前降支心肌梗死鑒別診斷工具，aVl、V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波升降式鑒別診斷是重要依據(jù)。

急性心肌梗死；罪犯血管；左心室前壁；左降支近段；心電圖

對(duì)角支即左心室前支，是前降支向左側(cè)以銳角形式生發(fā)的動(dòng)脈分支，廣泛分布于左心室游離壁的前外側(cè)，因其管徑較少，若發(fā)生梗阻，成為罪犯血管，引發(fā)急性心肌梗死心電圖變化缺乏特異性，可出現(xiàn)ST抬高幅度低甚至是微微下降現(xiàn)象，與正常人或左主干存在相似性，極易漏診[1]。罪犯血管對(duì)角支引發(fā)急性心肌梗死被發(fā)現(xiàn)病例較少，病情也相對(duì)更輕，采用保守治療一般可獲顯著療效，一直以來臨床上對(duì)此缺乏足夠的重視。近年來，隨著血管介入技術(shù)的發(fā)展，相關(guān)研究的進(jìn)一步深入，臨床發(fā)現(xiàn)潛在對(duì)角支梗阻病人眾多，介入治療對(duì)角支梗阻已成為可能，有助于抑制復(fù)發(fā)、改善病人預(yù)后。確切、快速診斷或評(píng)估對(duì)角支心肌梗死具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年3月—2016年3月，我院收治的急性心肌梗死病人40例，所有病人入院時(shí)均接受冠狀動(dòng)脈造影明確罪犯血管與梗死相關(guān)血管(IRA)，左前降支近段25例，對(duì)角支15例。病人均有典型的心肌梗死胸痛癥狀，心電圖出現(xiàn)心肌梗死征象與心肌酶學(xué)提示心肌梗死標(biāo)志物確診1項(xiàng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單支病變，狹窄程度>70%，但且僅當(dāng)病變血管完全梗阻或嚴(yán)重狹窄；②明確診斷，無(wú)其他處血管心肌梗死；③臨床資料均完整，入院時(shí)即查心電圖，住院時(shí)間>20 d，期間亦有復(fù)查心電。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往心肌梗死病史；②心臟手術(shù)史；③多支病變，無(wú)法明確罪犯血管。

1.2 方法 對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析。質(zhì)控：采用病人入院時(shí)，初次心電檢測(cè)結(jié)果，12導(dǎo)聯(lián)心電圖，ST自J點(diǎn)后0.06 s開始測(cè)量，ST段改變>0.1 mV被認(rèn)為有意義，可作為抬高或上升依據(jù)[2-4]。所有心電圖檢測(cè)評(píng)估均由年資≥10年醫(yī)師完成。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人基本資料對(duì)比結(jié)果 罪犯血管不同者，性別、發(fā)病至送院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；左前降支病人年齡高于對(duì)角支，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人基本資料對(duì)比

2.2 兩組病人心電圖T波段變化比較 對(duì)角支V5導(dǎo)聯(lián)處T波段抬高幅度低于左前降支，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)角支與左前降支在aV1、V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)處均值差值>0.03 mV或正負(fù)性相反。詳見表2。

表2 兩組血管12導(dǎo)聯(lián)心電圖T波段變化比較(±s)

2.3 兩組罪犯血管差異導(dǎo)聯(lián)不同T波變化幅度分布 以aV1、V3、V4、V5變化為左降前支與對(duì)角支鑒別指標(biāo)，差異導(dǎo)聯(lián)T波變化幅度分布與導(dǎo)聯(lián)T波幅度與對(duì)角支危險(xiǎn)比，同時(shí)伴有aV1>0、V3≤0.05 mV、V4<0、V5<0表現(xiàn)者，占46.67%，罪犯血管為對(duì)角支幾率為左前降支11.67倍。詳見表3。

表3 不同罪犯血管差異導(dǎo)聯(lián)不同T波變化幅度分布 例(%)

3 討 論

罪犯血管對(duì)角支的急性心肌梗死，單純應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)不易察覺，而冠狀動(dòng)脈造影可能造成血管損傷，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，故該類型急性心肌梗死確診率較低。從現(xiàn)有的資料來看，罪犯血管對(duì)角支急性心肌梗死發(fā)病率遠(yuǎn)比現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)要多[5-7]。

臨床上，常以12導(dǎo)聯(lián)ST段抬高作為心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，但從動(dòng)脈介入治療效果來看，解除梗阻后，部分病人仍可伴有ST波抬高現(xiàn)象，血管梗阻僅為心肌壞死主要原因之一，故有學(xué)者推測(cè)小范圍、特異性心肌梗死對(duì)導(dǎo)聯(lián)ST波影響可能不顯著，Birnbaum早在1996年便發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象，以對(duì)角支所致急性心肌梗死為典型，部分導(dǎo)聯(lián)ST波可能與正常人無(wú)異，但一直以來并未受到足夠的重視，多采用保守治療，收效較好[8-9]。對(duì)角支是一種分叉血管，不同人對(duì)角支分布存在一定差異，出現(xiàn)率為40%，支數(shù)從(1～3)支不等，可分為三種類型：左冠狀動(dòng)脈分叉正中1支，出現(xiàn)率23%，前室間支、左旋支起始處、左冠狀動(dòng)脈分叉處兩兩相合2支，出現(xiàn)率10%，3支型較復(fù)雜出現(xiàn)7%[10-11]。無(wú)論哪一種類型，對(duì)角支供應(yīng)心肌區(qū)域均位于心左前壁附近，多位于左心室游離壁的前外側(cè)，管徑最大值1.5 mm～2.5 mm，長(zhǎng)度為(25±11)mm，遠(yuǎn)低于左前降支，發(fā)生梗阻對(duì)其血供區(qū)域內(nèi)心肌損害并不顯著，且因血管屬遠(yuǎn)端血管，梗阻不易擴(kuò)大，心電圖表現(xiàn)較穩(wěn)定。此外，值得注意的是對(duì)角支與左旋支、前室間支相比，部分對(duì)角支可能存在動(dòng)靜脈不相交現(xiàn)象，這可能是對(duì)角支梗阻表現(xiàn)不明顯的又一可能原因，單純性對(duì)角支梗阻不會(huì)對(duì)鄰近血管造成太大壓迫等干擾，不會(huì)造成其他非血供心肌損傷。

近年來，血管介入技術(shù)飛速發(fā)展，為改善預(yù)后，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，學(xué)術(shù)界推薦應(yīng)用血管介入治療反復(fù)性、危重冠狀動(dòng)脈梗阻，部分罪犯血管對(duì)角支的急性心肌梗死符合手術(shù)指證，但確定仍存在一定難度，為規(guī)避動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影風(fēng)險(xiǎn)，許多學(xué)者致力于應(yīng)用心電圖診斷該癥。若心電圖出現(xiàn)AVL及V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，而不伴有V3～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高時(shí)，第一對(duì)角支阻塞的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89%，陰性預(yù)測(cè)值為100%，但未提出明確的ST抬高值，且樣本數(shù)太少，缺乏偏倚性[11-12]。本次研究結(jié)果顯示，對(duì)角支僅在V5導(dǎo)聯(lián)處T波段抬高幅度與左前降支差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示單純應(yīng)用一種導(dǎo)聯(lián)鑒別診斷不易。對(duì)角支與左前降支在aV1、V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)處均值差值>0.03 mV或正負(fù)性相反，考慮到V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)T波抬高是左前降支等血管處急性心肌梗死典型心電圖表現(xiàn)，有理由相信，V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)ST段下降或微抬高是一種特異性表現(xiàn)。本次研究中，伴有aV1>0.00 mV、V3≤0.05 mV、V4<0 mV或V5<0表現(xiàn)者為對(duì)角支病變風(fēng)險(xiǎn)比分別為1.39、1.48、2.22、4、44，同時(shí)伴有以上四項(xiàng)表現(xiàn)對(duì)角支梗死占46.67%，風(fēng)險(xiǎn)比11.67，提示四種導(dǎo)聯(lián)界限具有一定的鑒別診斷價(jià)值。

罪犯血管為對(duì)角支的急性心肌梗死，行12導(dǎo)聯(lián)與左前降支基本相同，部分導(dǎo)聯(lián)ST波可能與正常人無(wú)異，但若伴有aV1、V3、V4、V5等導(dǎo)聯(lián)一項(xiàng)或幾項(xiàng)特殊臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮對(duì)角支梗死可能，若同時(shí)伴有aV1>0、V3≤0.05 mV、V4<0、V5<0表現(xiàn)者，罪犯血管為對(duì)角支的可能性極高。

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(本文編輯王雅潔)

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引用信息：王為群，邱祖紅，保中偉.罪犯血管對(duì)角支的急性心肌梗死病人心電圖特點(diǎn)總結(jié)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2537-2539.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.023

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2016-04-14)