秦秋榮，范建華，陳 彈

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心率減速力與陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究

秦秋榮1，范建華1，陳 彈2

目的 探討射頻消融(RFCA)術(shù)后心率減速力(DC)與陣發(fā)性房顫(PAF)復(fù)發(fā)相關(guān)性，分析其對(duì)房顫(AF)RFCA后復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值。方法 選擇行PFCA的PAF病人86例，根據(jù)病人入院時(shí)DC值均分為高DC組(DC>3.6 ms)和低DC組(DC≤3.6 ms)。根據(jù)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)確診房顫(AF)復(fù)發(fā)。用Kaplan-Meier分析DC與病人AF復(fù)發(fā)之間的關(guān)系，多因素Cox分析PAF RFCA術(shù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 平均隨訪20個(gè)月，復(fù)發(fā)率在低DC組為53.49%，高DC組為25.58%。Kaplan-Meier曲線分析DC對(duì)PAF復(fù)發(fā)的影響。通過Cox多因素校正病程、尿素、尿酸、高血壓、左房內(nèi)徑和高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)，低DC組與高DC組相比復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(RR=0.243，95% CI0.150～0.394，P<0.001)。結(jié)論 低心率減速力的PAF病人行RFCA術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率。

陣發(fā)性房顫；心率減速力；射頻消融；復(fù)發(fā)

房顫(AF)是臨床最常見的心律失常之一，2004年流行病學(xué)資料顯示，AF在中國人群的發(fā)病率為0.65%[1]。心律失常、心功能受損和心房附壁血栓形成是AF病人的主要病理生理特點(diǎn)。2014年美國心臟學(xué)會(huì)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ACC/AHA/ESC)已將射頻消融(RFCA)治療陣發(fā)性房顫(PAF)歸為Ⅰ類適應(yīng)證[2]。但PAF病人RFCA術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率，早期識(shí)別和控制復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素有助于增加PAF病人RFCA治療的成功率。近年來，有文獻(xiàn)報(bào)道心率減速力(DC)是一種新的評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)檢測方法，低DC是心血管病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[3]，但DC與AF的相關(guān)性研究較少。本研究對(duì)86例行RFCA的PAF病人臨床資料回顧性分析，探討術(shù)后DC與PAF病人行RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性及對(duì)復(fù)發(fā)的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年4月—2013年2月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院及昆山中醫(yī)醫(yī)院收治的PAF第一次RFCA術(shù)病人86例，男49例，女37例，年齡39歲～76歲(61歲±8歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)：入院前心電圖或Holter確診為PAF，同時(shí)符合2014年ACC/AHA/ESC PAF的消融標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有心肌梗死病史，風(fēng)濕性、先天性心臟瓣膜病，急性或慢性心力衰竭，既往有心臟病手術(shù)史，甲狀腺功能異常，自身免疫性疾病，近期感染的病人，嚴(yán)重肝腎功能疾病，惡性腫瘤、近期有過手術(shù)或外傷不能耐受RFCA術(shù)、不能耐受胺碘酮、左房直徑超過55 mm或心房存在血栓者。

1.2 研究方法 入院后詢問病史，完善體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查：詢問病史，詳細(xì)記錄病人基礎(chǔ)資料。體格檢查、心電圖和心臟彩超檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：血細(xì)胞分析、生化全套及hs-CRP等。在術(shù)前第3天停用華法林，開始用低分子肝素抗凝，術(shù)前8 h停用，均行全肺靜脈電隔離術(shù)。LASSO標(biāo)測無肺靜脈電位且轉(zhuǎn)為竇性心律，標(biāo)志消融成功。術(shù)后第2天行Holter檢查，用迪姆軟件公司的DMS300-4A動(dòng)態(tài)心電記錄分析系統(tǒng)計(jì)算DC值。DC分析標(biāo)準(zhǔn)：確定心率段數(shù)值為20個(gè)周期，入選比前一個(gè)心動(dòng)周期延長者的減速點(diǎn)為中心點(diǎn)，進(jìn)行不同心率段的有序排列，分別計(jì)算對(duì)應(yīng)周期的平均值代入公式：DC=D[X(0)+X(1)—X(-1)—X(-2)]×1/4，得到 DC 值，計(jì)算單位為ms。所有PAF病人以DC值均分為高DC組(DC>3.6 ms)和低DC組(DC≤3.6 ms)。

1.3 消融術(shù)后的管理及隨訪 病人在術(shù)后常規(guī)口服華法林和胺碘酮3個(gè)月，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值控制在2-3。3個(gè)月后行Holter檢查或病人有心悸時(shí)行心電圖檢查。PAF復(fù)發(fā)的定義為在消融術(shù)3個(gè)月后被心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖確診為PAF、房撲和房速持續(xù)時(shí)間超過30 s。

2 結(jié) 果

2.1 低DC組和高DC組基礎(chǔ)資料比較 在年齡、體重指數(shù)(BMI)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌酐、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、左室舒張末期直徑、左室射血分?jǐn)?shù)、性別、糖尿病、服用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在病程、尿素、尿酸、高血壓病、左房內(nèi)徑和高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1

表1 入選病人的基本臨床特征(±s)

2.2 PAF病人RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床特征 平均隨訪20月，有34例復(fù)發(fā)，低DC組有23例，復(fù)發(fā)率53.48%；高DC組有11例(25.58 %)。低DC組在6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月時(shí)復(fù)發(fā)率分別為6.98%，18.60%，25.58%，32.56%，41.86%，48.84%及53.49%，高DC組在6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月時(shí)復(fù)發(fā)率分別為2.33%，6.98%，11.63%，16.28%，18.60%，20.93%及23.26%，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示低DC組的PAF病人消融術(shù)后復(fù)發(fā)率高。

2.3 AF復(fù)發(fā)的多變量預(yù)測因子 通過Cox多因素分析校正病程、尿素、尿酸、高血壓、左房內(nèi)徑和hs-CRP，DC值是PAF復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)比為0.243，95%可信區(qū)間為0.150～0.394，其小于1，是預(yù)后的保護(hù)因素。詳見表2。

表2 校正混雜因素后分析DC值與PAF復(fù)發(fā)的關(guān)系

3 討 論

AF是一種復(fù)雜的心律失常，其發(fā)生發(fā)展有多種機(jī)制共同參與。近年來，越來越多的證據(jù)支持自主神經(jīng)功能紊亂促進(jìn)AF的發(fā)生和發(fā)展[4]，AF的維持和發(fā)展又進(jìn)一步損傷自主神經(jīng)功能。雖然現(xiàn)在對(duì)AF的起始和維持機(jī)制不能確切知道，但自主神經(jīng)功能紊亂肯定扮演了重要的角色[5]。

DC檢測技術(shù)是一種新的評(píng)價(jià)自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)檢測方法，簡單易行，和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查同時(shí)進(jìn)行，能定量測定迷走與交感神經(jīng)的作用強(qiáng)度[6]。

迷走神經(jīng)在PAF病人和心臟結(jié)構(gòu)正常人中的作用都有研究，既往一些觀察研究表明絕大多數(shù)器質(zhì)性PAF是交感神經(jīng)起主導(dǎo)作用[7]，心肌電活動(dòng)的平衡取決于迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)活動(dòng)。迷走神經(jīng)介導(dǎo)AF主要和心房肌不應(yīng)期縮短和較大的折返環(huán)有關(guān)[8]，同時(shí)在有些PAF病人中發(fā)現(xiàn)，在AF發(fā)生前交感神經(jīng)興奮增強(qiáng)而迷走神經(jīng)興奮性減弱[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，DC是PAF病人RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子。DC能定量分析迷走神經(jīng)作用的強(qiáng)度，不受外界因素影響，較符合生理?xiàng)l件的檢測技術(shù)，低DC病人提示這種生理性調(diào)節(jié)儲(chǔ)備力下降，對(duì)機(jī)體保護(hù)作用被削弱，使交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)的AF病人預(yù)后不良[10]。

校正混雜因素后分析表明DC值、病程和尿酸是PAF病人RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示隨著AF病程的延長，自主神經(jīng)功能紊亂加重，迷走神經(jīng)對(duì)機(jī)體的保護(hù)作用減弱，DC值越低，RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)率越高。

因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)對(duì)PAF病人行DC值常規(guī)檢測，直接量化病人迷走神經(jīng)張力的高低，可作為篩選PAF病人RFCA術(shù)后復(fù)發(fā)指標(biāo)之一，以利于及時(shí)采取有效的干預(yù)措施，預(yù)防及減少心腦血管病事件發(fā)生。

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(本文編輯王雅潔)

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山中醫(yī)醫(yī)院(江蘇蘇州 215300)；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

陳彈，E-mail：qqr1980@163.com

R541.7 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2016.21.021

1672-1349(2016)21-2533-03

2015-11-19)

引用信息：秦秋榮，范建華，陳彈.心率減速力與陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14(21)：2533-2535.