李樹(shù)偉 崔光輝 趙幸熬河南省登封市人民醫(yī)院骨科，河南登封 452470

鎖定髓內(nèi)針與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效

李樹(shù)偉 崔光輝 趙幸熬
河南省登封市人民醫(yī)院骨科，河南登封 452470

目的 探討鎖定髓內(nèi)針與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效。方法 選擇2014年1月～2015年7月在我院治療的老年肱骨近端骨折患者68例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方法進(jìn)行分組。其中35例采用鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)治療為A組，33例患者采用鎖定鋼板治療為B組。比較兩組的臨床療效。結(jié)果 A組骨折愈合時(shí)間顯著早于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組術(shù)后VAS評(píng)分，隨訪(fǎng)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)治療老年肱骨近端骨折創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)更快，值得臨床推廣。

鎖定髓內(nèi)針；鎖定鋼板；老年；肱骨近端骨折

對(duì)于無(wú)移位的肱骨近端骨折可采用保守治療，并且具有較好的效果。但是對(duì)于移位明顯的肱骨近端骨折需要手術(shù)治療。老年人常合并有多系統(tǒng)慢性疾病，老年肱骨近端骨折手術(shù)治療時(shí)，對(duì)手術(shù)要求更高，選擇操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，固定牢固的內(nèi)固定方法尤為重要[1-2]。鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)與鎖定鋼板是治療肱骨近端骨折的常用內(nèi)固定方法。本研究比較兩種方法治療老年肱骨近端骨折的臨床療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2015年7月在我院治療的老年肱骨近端骨折患者68例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方法進(jìn)行分組。其中35例采用鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)治療為A組，33例患者采用鎖定鋼板治療為B組。A組中女 22例，男13例，年齡61～85歲，平均（72.4±6.9）歲；車(chē)禍10例，摔傷25例。B組中女21例，男12例，年齡60～85歲，平均（71.8±6.5）歲；車(chē)禍9例，摔傷24例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

A組采用鎖定髓內(nèi)針內(nèi)固定治療，在肩峰前外側(cè)做長(zhǎng)3cm切口，暴露肱二頭肌肌腱后的肱骨近端，C臂機(jī)下在肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，大小結(jié)節(jié)間溝后方大約1.5cm處進(jìn)行開(kāi)髓，C臂機(jī)下復(fù)位，髓內(nèi)釘自開(kāi)髓處插入至遠(yuǎn)端髓腔。確認(rèn)插入到位后，鎖定遠(yuǎn)端螺釘，根據(jù)是否有縮短、分離位移，提拉或者敲打髓內(nèi)釘，達(dá)到最佳復(fù)位，然后一次安置近端鎖釘及尾帽，重建三角肌，逐層關(guān)閉。B組采用鎖釘鋼板治療：選擇三角肌-胸肌入路，暴露三角肌、胸肌間隙，主要保護(hù)靜脈，沿喙肱肌外緣游離筋膜，并向內(nèi)側(cè)拉，便于復(fù)位；C臂機(jī)下復(fù)位，用2 ～ 3枚克氏

針臨時(shí)固定，在結(jié)節(jié)間溝外側(cè)放置鋼板，頂端在肱骨大結(jié)節(jié)尖下大約5mm處；C臂機(jī)下觀(guān)察復(fù)位滿(mǎn)意，置入近端、遠(yuǎn)端螺釘；沖洗后，放置引流管，逐層縫合。術(shù)后兩組患者均懸吊前臂，保護(hù)患肢，術(shù)后2～3d根據(jù)引流量拔除引流管，患者逐步進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后每個(gè)月復(fù)查X線(xiàn)，觀(guān)察肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后復(fù)查X線(xiàn)有骨痂生成時(shí)，可去吊帶。術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行持重練習(xí)。

1.3 評(píng)價(jià)方法

比較兩組患者的切口長(zhǎng)度、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，比較骨折愈合時(shí)間、VAS評(píng)分，肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用Constant-Murley評(píng)分法[3]評(píng)價(jià)，包括疼痛（最高分15分，嚴(yán)重疼痛記0分，中度5分，輕度10分，無(wú)15分）、主動(dòng)活動(dòng)與日常活動(dòng)（最高分20分，日?；顒?dòng)不影響睡眠記2分，可參與正常娛樂(lè)及體育活動(dòng)3分，全日工作記4分，受的位置上抬至腰部記2分，至劍突4分，頸部6分，頭頂部8分，頭頂10分）、活動(dòng)范圍（前驅(qū)10分，后伸10分，外展10分，內(nèi)收10分；前驅(qū)0°～30° 0分，31°～60° 2分，61°～90° 34分，91°～120° 6分，121°～150° 8分，151°～180° 10分；外展評(píng)分同上；外旋受放在頭后肘部保持向前2分，向后2分，放在頭頂肘部保持向前2分，向后2分，手放在頭頂再充分向上伸直上肢2分；內(nèi)旋為手背打大腿外側(cè)0分，達(dá)臀部2分，達(dá)腰骶部4分，達(dá)腰部6分，達(dá)T12腰椎水平8分，打肩胛下角10分）、三角肌力量（最高分25分，0級(jí)0分，Ⅰ級(jí)5分，Ⅱ級(jí)10分，Ⅲ級(jí)15分，Ⅳ級(jí)20分，Ⅴ級(jí)25分）方面，滿(mǎn)分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

A組切口長(zhǎng)度（3.6±1.0）cm,顯著短于B組，術(shù)中出血量（201.2±31.6）mL,顯著少于B組，平均手術(shù)時(shí)間（65.1±5.6）min，顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較

表1 兩組術(shù)中情況比較

組別 n 切口長(zhǎng)度（cm）平均手術(shù)時(shí)間（min）A組 35 3.6±1.0 201.2±31.6 65.1±5.6 B組 33 11.5±2.1 388.9±67.3 98.3±7.9 t 16.857 12.443 16.904 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01術(shù)中出血量（mL）

2.2 兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

A組骨折愈合時(shí)間（105.8±11.6）d，顯著早于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組術(shù)后VAS評(píng)分（1.9±0.4）分，隨訪(fǎng)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（88.9±10.2）分，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

表2 兩組術(shù)后骨折愈合時(shí)間、術(shù)后疼痛情況、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

組別 n 骨折愈合時(shí)間（d）肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分（分）A組 35 105.8±11.6 1.9±0.4 88.9±10.2 B組 33 150.2±10.8 2.0±0.5 92.1±11.5 t 13.691 0.768 1.022 P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 VAS（分）

3 討論

間接暴力是導(dǎo)致肱骨近端骨折的主要原因，中老年人多見(jiàn)，常常預(yù)后欠佳，多留有不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙。Neer于1970年在Codman四部分骨塊分類(lèi)基礎(chǔ)上提出了肱骨近端骨折Neer分類(lèi)法。該分類(lèi)方法包含了受傷的部位就骨折數(shù)目，但主要是依據(jù)骨折移位程度，按照移位大于1cm，或者成角畸形超過(guò)45°為標(biāo)準(zhǔn)。未超過(guò)上述移位標(biāo)準(zhǔn)的肱骨近端骨折，說(shuō)明骨折部位有一定的軟組織附著，具有一定的穩(wěn)定性，這種為輕度移位，屬一部分骨折。某一主骨塊明顯移位為二部分骨折。兩個(gè)骨折塊彼此間、與另兩部分間均移位明顯為三部分骨折。肱骨上端四個(gè)主要骨折塊間均移位明顯，四個(gè)骨塊分離，為四部分骨折。四部分骨折時(shí)肱骨頭游離，失去血液供應(yīng)。骨折伴肱骨頭自盂肱關(guān)節(jié)脫出為真正的骨折脫位，肱骨近端骨折伴肱骨頭半脫位，或者肱骨頭旋轉(zhuǎn)移位混為骨折脫位。根據(jù)肱骨頭的脫位方向分為前脫位及后脫位。肱骨頭劈裂骨折、關(guān)節(jié)面嵌壓骨折屬于肱骨骨折的特殊類(lèi)型，根據(jù)嵌壓范圍，分為20%以下、20%～45%，45%以上三種。

髓內(nèi)針內(nèi)固定是治療長(zhǎng)管骨骨干骨折的常用方法[3-4]。髓內(nèi)針堅(jiān)實(shí)牢靠，術(shù)后可不用外固定或者少用外固定，利于早期急性功能鍛煉。髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療皮膚的切口小，創(chuàng)傷相對(duì)較小，對(duì)骨膜的剝離范圍較少，損傷也較小。髓內(nèi)針長(zhǎng)并且有不

同形狀的棱角，嵌入髓腔內(nèi)，能夠發(fā)揮牢靠?jī)?nèi)固定的作用，可避免發(fā)生側(cè)移、旋轉(zhuǎn)、成角移位[5-8]。理想的狀態(tài)為髓內(nèi)針的外徑與長(zhǎng)管骨內(nèi)徑相通，這樣可達(dá)到最好的固定效果，穩(wěn)定保持對(duì)位及對(duì)線(xiàn)[9-10]。髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)適用于長(zhǎng)骨中段以上的骨折，尤其是上、中1/3交界處的骨折，橈骨為中段以下的骨折，主要是橫形骨折或者短斜形骨折，另外，也適用于長(zhǎng)管骨多處骨折，或者合并多發(fā)性骨折，對(duì)于手法復(fù)位、外固定困難，以及骨折部位適合髓內(nèi)針固定的患者，以及骨折后畸形愈合或不愈合，并且骨折部位適合髓內(nèi)針固定者，需切開(kāi)復(fù)位，病理性骨折并且部位適合髓內(nèi)針固定的患者。髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)治療，選擇合適的髓內(nèi)針對(duì)治療效果尤為重要，髓內(nèi)針過(guò)程，可導(dǎo)致髓內(nèi)針打入關(guān)節(jié)，或者骨外殘留過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致局部疼痛、跛行。髓內(nèi)針過(guò)粗可導(dǎo)致成骨劈裂；太細(xì)則會(huì)導(dǎo)致固定力下降，難以控制發(fā)生位移，導(dǎo)致骨折延遲愈合或者不愈合[11-15]。在操作過(guò)程中，應(yīng)盡量減少擴(kuò)大髓腔的操作，以減少骨內(nèi)膜不必要的損傷。臨床上多使用梅花髓內(nèi)針固定，其固定作用較V形針強(qiáng)。如使用V形髓內(nèi)針固定時(shí)，開(kāi)口面不應(yīng)朝向骨凹面，避免降低固定效果。在操作過(guò)程中，緩慢細(xì)心，尤其是髓內(nèi)針打入時(shí)。正常髓內(nèi)針打入時(shí)，只會(huì)遇到輕微的阻力，當(dāng)操作過(guò)程中發(fā)現(xiàn)阻力較大，或者出現(xiàn)實(shí)質(zhì)音響時(shí)，立即停止，避免強(qiáng)行操作，分析。通?？赡苁且?yàn)樗鑳?nèi)針過(guò)粗，或者進(jìn)針?lè)较虿粚?duì)，導(dǎo)致鞋內(nèi)真傾斜進(jìn)入皮質(zhì)骨，這種情況下，應(yīng)立即拔出髓內(nèi)針，調(diào)整方向然后再進(jìn)針。

在本次研究中，35例采用鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)治療，33例患者采用鎖定鋼板治療，結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后疼痛、隨訪(fǎng)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是鎖定髓內(nèi)針組患者切口長(zhǎng)度更短，術(shù)中出血量更少，平均手術(shù)時(shí)間更短，骨折愈合時(shí)間也更短。髓內(nèi)針對(duì)骨折部位的骨膜組織剝離少，有利于骨折的愈合，因此其愈合時(shí)間更短，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，因此平均手術(shù)時(shí)間更短，切口長(zhǎng)度短，說(shuō)明其創(chuàng)傷相對(duì)更小。

綜上所述，鎖定髓內(nèi)釘系統(tǒng)治療老年肱骨近端骨折的臨床療效與鎖定鋼板治療相似，但是其創(chuàng)傷更小，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，骨折愈合時(shí)間更短。在臨床工作中，還應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

[1] 畢紅賓，王永清，李毅，等.肱骨近端鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療老年肱骨近端二部分骨折療效比較[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2015，23（12）：34-37.

[2] 李一漢，趙會(huì)，劉清和，等.帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床對(duì)比研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2015，37（11）：1044-1047.

[3] 張細(xì)祥，郭穎彬，蘇源冰，等.鎖骨中段骨折的髓內(nèi)針與鋼板固定的療效比較[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2015，23（12）：42-45.

[4] 付勝?gòu)?qiáng)，畢本軍，于勝軍，等.順行交叉髓內(nèi)針固定治療第五掌骨頸骨折[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2015，23（11）：50-52.

[5] 楊躍爭(zhēng)，劉曉明，魏萍.股骨干中上段骨折閉合復(fù)位順行帶鎖髓內(nèi)針固定治療體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19（33）：4740-4741.

[6] 陳哲.帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療股骨干骨折的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（32）：164.

[7] 張平，王冠.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺髓內(nèi)針內(nèi)固定治療腓骨骨折[J].創(chuàng)傷外科雜志，2015，17（4）：369.

[8] 孫宇峰，婁坤.肱骨干骨折行帶鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定治療療效及可行性評(píng)價(jià)[J].中外醫(yī)療，2015，34（17）：63-64.

[9] 許新忠，荊玨華，張積森，等.髓內(nèi)釘固定術(shù)中斯氏針輔助閉合復(fù)位治療多段股骨干骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（4）：333-335.

[10] 胡宏偉，卓樹(shù)濤，潘銀華，等.彈性髓內(nèi)針和微型鋼板治療A型掌骨骨折療效的對(duì)比分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2015，23（8）：759-761.

[11] 王祖根.交鎖髓內(nèi)針固定術(shù)治療脛骨骨折體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志，2015，21（2）：101.

[12] 班玉洪，盧國(guó)平，梁?jiǎn)⒕S，等.彈性髓內(nèi)針固定治療小兒鎖骨中段骨折治療體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2015，13（9）：126-128.

[13] 李鵬.順行絞鎖髓內(nèi)針與鋼板內(nèi)固定治療股骨骨折的療效比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（8）：63-64.

[14] 馮德春.脛骨骨折髓內(nèi)針固定與鋼板內(nèi)固定療效對(duì)比[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19（5）：645-646.

[15] 李連華，王浩，張妍，等.鋼板和髓內(nèi)針固定治療成人肱骨干骨折的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)組織工程研究，2013，17（39）：6970-6977.

Clinical efficacy of locking intramedullary nail and locking plate in treatment of proximal humeral fractures in elderly patients

LI Shuwei CUI Guanghui ZHAO Xing'ao
Department of Orthopedics, the People's Hospital of Dengfeng City, Dengfeng 452470, China

Objective To discuss the clinical efficacy of locking intramedullary nail and locking plate in treatment of proximal humeral fractures in elderly patients. Methods Clinical data of 68 cases with proximal humeral fractures from Jan 2014 to Jul 2015 were respectively analyzed. All cases were divided into two groups according to treatment methods. Group A of 35 cases was treated with locking intramedullary nail, and group B of 33 cases was treated with locking plate. Clinical efficacy of two groups was compared. Results Fracture healing time of group A was earlier than group B(P＜ 0.01). VAS score and Constant-Murley score after treatment of two groups showed no significant difference(P＞0.05). Conclusion Locking intramedullary nail in treatment of proximal humeral fractures in elderly patients is of less trauma, and postoperative recovery is faster, worthy of clinical promotion.

Locking intramedullary nail; Locking plate; Proximal humeral fractures; Elderly patients

R683.4

B

2095-0616（2016）16-198-03

2016-02-04）