譚毅賢 程德根 梁小軍廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東肇慶 526040

高齡股骨粗隆間骨折患者經(jīng)小切口髖關(guān)節(jié)置換治療的安全性及療效分析

譚毅賢 程德根 梁小軍
廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院骨科，廣東肇慶 526040

目的 探討小切口髖關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折患者的安全性及臨床療效。 方法 選取2013年7月～2015年6月我院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者110例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各55例，其中對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA），觀察組患者采用后外側(cè)小切口微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（MIS-THA），分析兩組患者的手術(shù)情況及康復(fù)情況。 結(jié)果 與對(duì)照組患者相比，觀察組患者的輸血量、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；此外，觀察組術(shù)后1個(gè)月的 VAS評(píng)分以及3個(gè)月的Harris評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 小切口微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床療效確切，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床手術(shù)治療過(guò)程中值得推薦應(yīng)用。

髖關(guān)節(jié)置換；高齡；粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是常發(fā)于老年人群的一種骨折類型，并且隨著社會(huì)老齡化程度的增加，其發(fā)生率明顯增加[1]。標(biāo)準(zhǔn)切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是目前廣泛應(yīng)用于治療髖部疾病一種手術(shù)方式，療效確切，但是由于老年患者多合并心腦血管疾病，手術(shù)耐受性較差且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高。近年來(lái)，隨著骨科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，后外側(cè)小切口微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（minimally invasive total hip arthroplasty，MIS-THA）有效地解決了傳統(tǒng)手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題[2]，在本項(xiàng)研究中，我們就MIS-THA治療高齡股骨粗隆間骨折患者的安全性及臨床療效進(jìn)行了探討，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年7月～2015年6月我院收治的高齡股骨粗隆間骨折患者110例，隨機(jī)分為對(duì)照組和

觀察組，每組各55例，其中對(duì)照組男32 例，女23例； 年齡65～80 歲，平均（74.8±3.5）歲；致傷原因：摔傷 22例，墜落傷 18 例，車禍傷9 例， 其他6 例；合并內(nèi)科疾病：糖尿病5 例，高血壓8例，心功能不全Ⅰ～Ⅱ級(jí)13例，腦梗死 3 例。觀察組男30 例，女25 例；年齡64～79歲，平均（75.5±3.2）歲；致傷原因： 摔傷 20例，墜落傷 17 例，車禍傷10 例，其他4 例；合并內(nèi)科疾病：糖尿病6 例，高血壓7例，心功能不全Ⅰ～Ⅱ級(jí)14例，腦梗死 2 例。兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬鈪⑴c本研究，并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 治療方法[3]

所有患者入院后完善各項(xiàng)常規(guī)檢查且接受持續(xù)性皮或骨牽引，同時(shí)治療合并的內(nèi)科疾病，全面評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能，通過(guò)影像學(xué)手段計(jì)算假體大小、股骨頸長(zhǎng)度以及股骨距截骨的位置等。對(duì)照組： 接受標(biāo)準(zhǔn)切口的THA；觀察組：患者取側(cè)臥位，全麻或硬膜外麻醉，以股骨大粗隆尖端以上 2cm處為中心，自前下向后上作一直線與股骨長(zhǎng)軸成30°，沿該直線開(kāi)一長(zhǎng)約7.0～10.0cm 的直切口，具體切口長(zhǎng)度依據(jù)患者的胖瘦略有增減。切開(kāi)髂脛束后沿著肌纖維走向向上切開(kāi)臀大肌，于靠近股骨大粗隆處切斷旋后短肌群，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后暴露出股骨頸，極度外旋患肢，切斷股骨頸，取出并測(cè)量股骨頭直徑。股骨近端擴(kuò)髓前用咬骨鉗將股骨頸骨折殘端和游離小骨片清除干凈，同時(shí)摘除小粗隆處的小骨折塊，擴(kuò)髓后安置假體柄。臨時(shí)復(fù)位大粗隆骨折塊，使股骨頭的旋轉(zhuǎn)中心與大粗隆頂點(diǎn)齊平，沖洗髓腔后安置骨水泥固定假體柄。使用的人工股骨頭其直徑應(yīng)比取出的股骨頭小 1～2mm，先將關(guān)節(jié)復(fù)位，然后將股骨大粗隆骨折塊復(fù)位，采用克氏針鉆孔后用鋼絲以環(huán)形固定。 檢查關(guān)節(jié)的活動(dòng)程度，清洗關(guān)節(jié)腔，留置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)情況：記錄兩組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間 輸血量、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間；（2）康復(fù)情況：按 Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分[4]標(biāo)準(zhǔn)于術(shù)后1個(gè)月對(duì)兩組患者的髖關(guān)節(jié)疼痛程度、活動(dòng)度等方面進(jìn)行評(píng)分，具體分為優(yōu)（≥90分），良（80～89分）， 中等（60～79 分），差（＜60分）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中的所有數(shù)據(jù)均在專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0中進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者的輸血量、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而手術(shù)時(shí)間和切口長(zhǎng)度與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

組別 n 輸血量（mL） 術(shù)中出血量（mL） 術(shù)后引流量（mL） 切口長(zhǎng)度（cm） 手術(shù)時(shí)間（min）對(duì)照組 55 347.5±75.2 494.8±104.5 457.2±80.3 15.3±3.3 95.1±10.3觀察組 55 136.6±36.2 264.4±69.2 176.3±47.2 13.6±2.1 92.4±12.8 t 7.58 5.51 9.04 1.30 0.49 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者康復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后1個(gè)月的 VAS評(píng)分以及術(shù)后3個(gè)月的Harris評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組，住院天數(shù)明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者康復(fù)情況比較

表2 兩組患者康復(fù)情況比較

組別 n 住院天數(shù)（d）Harris評(píng)分（分）對(duì)照組 55 12.8±2.6 7.4±1.5 73.0±6.2觀察組 55 8.4±1.2 4.2±1.1 84.6±7.3 t 8.44 6.63 5.13 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 VAS評(píng)分（分）

3 討論

股骨粗隆間骨折為骨科常見(jiàn)的創(chuàng)傷性疾病之一， 常發(fā)生于老年人群。報(bào)道稱非手術(shù)治療該病導(dǎo)致的死亡率約為手術(shù)治療的4～5倍[4]。此外，由于高齡患者可能伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松， 因而股骨粗隆間骨折的類型多為不穩(wěn)定性骨折，且骨折復(fù)位后非常不穩(wěn)定，加上骨質(zhì)疏松的影響，容易導(dǎo)致內(nèi)固定手術(shù)的失敗[5-6]。而THA治療高齡股骨粗隆間骨折有助于患者較早下地進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，避免因長(zhǎng)期臥床誘發(fā)的褥瘡和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量[7-8]。但是由于THA創(chuàng)傷較大，術(shù)后可能出現(xiàn)假體松動(dòng)、 斷裂和脫位等，因而對(duì)

股骨粗隆間骨折的患者而言，需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證[9-10]，本項(xiàng)研究中的所有患者均符合人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)要求。

老年患者由于身體機(jī)能退化，生理儲(chǔ)備及代償能力均明顯下降，且可能合并其他心腦血管疾病導(dǎo)致手術(shù)耐受性差，傳統(tǒng)的手術(shù)方法通常切口較長(zhǎng)且創(chuàng)傷較大，對(duì)老年患者的預(yù)后造成較大影響[11-12]。而MIS-THA可以避免切開(kāi)股外側(cè)肌、筋膜， 臀中肌肌腱和小部分臀大肌等組織結(jié)構(gòu)，且術(shù)后能夠原位縫合重建，對(duì)外展肌力的影響較小，維護(hù)了髖周軟組織的平衡[13-14]。在本項(xiàng)研究中，觀察組術(shù)后1個(gè)月的 VAS評(píng)分為（4.2±1.1）分，明顯低于觀察組的（7.4±1.5）分。3個(gè)月后觀察組Harris評(píng)分為（84.6±7.3）分，明顯高于對(duì)照組的（73.0±6.2）分，且術(shù)中輸血量、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量也明顯減少，表明小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與傳統(tǒng)置換術(shù)相比具有以下優(yōu)點(diǎn)： MIS-THA有效地減少了手術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的損傷，且對(duì)重要臟器干擾小，術(shù)后疼痛明顯減輕；術(shù)中出血量和輸血量減少，避免了輸血反應(yīng)的發(fā)生，有利于患者術(shù)后盡早康復(fù)， 尤其適合高齡股骨粗隆間骨折患者[15]。但由于該手術(shù)方式的切口小、 手術(shù)視野窄，因而對(duì)手術(shù)實(shí)施者的技術(shù)要求較高，同時(shí)要求臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估，不能因?yàn)樽非笮∏锌诙雎灾委熜Ч涂赡艽嬖陂L(zhǎng)期的并發(fā)癥。

綜上所述，我們認(rèn)為小切口微創(chuàng)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折患者的臨床療效確切，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少，恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床手術(shù)治療過(guò)程中值得推薦應(yīng)用。

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Safety and curative effect of minimally invasive total hip arthroplasty in the treatment of elderly patients with femoral intertrochanteric fractures

TAN Yixian CHENG Degen LIANG Xiaojun
Department of Orthopedics, People's Hospital of Duanzhou District, Zhaoqing 526040, China

Objective To explore the safety and clinical effect of minimally invasive total hip arthroplasty in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods 110 elderly patients with intertrochanteric fractures who were in our hospital from July 2013 to June 2015 were randomly divided into control group and observation group, 55 cases in each group. The control group was treated with standard invasive total hip arthroplasty (THA), and the observation group was treated with minimally invasive total hip arthroplasty (MIS-THA). The operation and rehabilitation situations of the two groups were compared and analyzed. Results Compared with the control group, the volume of blood transfusion, postoperative bleeding and postoperative drainage decreased significantly in the observation group, the differences were statistically significant (P＜0.05), there was no significant difference in the operation time between the two groups (P＞0.05). In the observation group, the VAS scores 1 month after surgery and Harris scores 3 months after surgery were significantly better than those of the control group， the differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion MIS-THA is effective in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fractures, which is superior for less surgical trauma, less bleeding, shorter recovery time, and worthy of promotion in clinical surgeries.

Hip arthroplasty; Elderly patient; Intertrochanteric fracture

R683.42

B

2095-0616（2016）16-189-03

2016-04-05）