蔡曉雯 寧志芳王利平 藍欣欣廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)一區(qū)，廣東廣州 510080

血液透析患者不同血管通路再循環(huán)的相關(guān)因素分析及對策

蔡曉雯 寧志芳▲王利平 藍欣欣
廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)一區(qū)，廣東廣州 510080

目的 監(jiān)測血液透析患者不同血管通路再循環(huán)的情況，并分析其相關(guān)因素，便于實施護理對策。方法 采用Transonic HD02血液透析監(jiān)測儀分別對2013年1月～2015年5月在我院行血液透析的118例血液透析患者不同血管通路正接及反接時進行再循環(huán)的監(jiān)測，并分析可能影響血液透析患者再循環(huán)的相關(guān)因素。 結(jié)果 不同血管通路正接時，其再循環(huán)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。不同血管通路反接時，動靜脈內(nèi)瘺（AVF）再循環(huán)情況較頸靜脈管及股靜脈管的再循環(huán)率低，三者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，動靜脈內(nèi)瘺管與頸靜脈管或股靜脈管兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；頸靜脈管與股靜脈管比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。動-靜脈內(nèi)瘺（AVF）順穿或反穿時，A-V間距＜5cm其再循環(huán)情況較A-V間距＞5cm高，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結(jié)論 進行血液透析時，最好建立動靜脈內(nèi)瘺，進行AVF穿刺時，A-V間距盡量相差5cm或以上，以減少再循環(huán)發(fā)生率。在AVF不能使用時，可以建立臨時血管通路，即頸靜脈管或股靜脈留置管，但是盡量避免反接，以減少再循環(huán)率。

再循環(huán)；血液透析；血管通路；因素分析

血管通路是血液透析患者的生命線[1-3]，主要是以自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistulas，AVF）為主，其次是移植血管和中心靜脈留置導管[4]。再循環(huán)是由于血液透析時靜脈血被動脈入口端的負壓吸引，使透析后的血液返回到動脈穿刺針頭，導致部分血液被透析器重復透析，進入透析器的血液濃度稀釋了，被清除的溶質(zhì)數(shù)量下降[5]，最終導致透析不充分，使透析效率下降[6]。如何有效減少再循環(huán)的發(fā)生率，提高透析效果，是值得探討的課題。為此，為了解導管再循環(huán)的相關(guān)情況，本研究通過對不同血管通路的患者進行再循環(huán)的測定，系統(tǒng)分析可能影響血液透析再循環(huán)的因素，有利于醫(yī)務(wù)人員正確使用導管，減少血液透析患者再循環(huán)的發(fā)

生，提高透析效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月～2015年5月在我院行血液透析的患者118例，男60例，女58例；年齡17～81歲，平均（58.5±10.2）歲；其中慢性腎小球腎炎76例，高血壓腎病16例，糖尿病腎病12例，痛風腎9例，梗阻性腎病5例?；颊呙恐苎和肝?～3次，每次4h，血流量200～300mL/min，透析時使用16號內(nèi)瘺穿刺針及使用碳酸氫鹽透析液，透析液量為500mL/min。在118例血液透析患者中，98例行自體動靜脈內(nèi)瘺，其中23例動靜脈距離＜5cm，75例動靜脈距離＞5cm，8例行股靜脈置管，12例行頸靜脈置管。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 收集血液透析的患者118例的病例資料，分別詳細記錄患者的診斷、年齡、性別、原發(fā)??；行血液透析的血管通路、部位以及在保證充足血流量情況下，正接及反接再循環(huán)的情況；進行自體動靜脈內(nèi)瘺時分別記錄動-靜脈的距離以及正接、反接時測定再循環(huán)情況。

1.2.2 再循環(huán)測定方法 上機前先測量患者身高、體重、血壓。采用Transonic HD02血液透析監(jiān)測儀進行測定，分別于上機后30min至下機前60min內(nèi)，保證血流量在200～300mL/min時，將動靜脈穿刺針與預充好的特殊管路分別連接，再連接透析管路，確保正常上機。測定再循環(huán)時，在透析開始30min后關(guān)閉超濾，在HD02型軟件操作界面選擇再循環(huán)得到可以開始的提示后在(3-6S)內(nèi)將接近37℃生理鹽水10mL快速在靜脈壺處注入。60min后，機器將會計算出該血管通路的再循環(huán)率。然后反接動、靜脈兩端導管，即血液從靜脈端流出體內(nèi)，透析后從動脈端流入體內(nèi)，再測定上述流量時的再循環(huán)量，并進行對照研究。

1.3 統(tǒng)計學處理

所得的數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗及單因素方差分析進行檢驗，多組之間的重復測量用Bonferroni法校正P值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血液透析患者不同的血管通路正接、反接時再循環(huán)的情況比較

不同血管通路正接時，不同通路的再循環(huán)率情況接近，無統(tǒng)計學差異（P=0.167）；不同血管通路反接時，動靜脈內(nèi)瘺再循環(huán)情況（7.09±0.21）較頸靜脈管（10.67±2.27）及股靜脈管（10.00±1.69）的再循環(huán)率低，三者比較,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，動靜脈內(nèi)瘺與頸靜脈管（t=-15.58，P＜0.05）或股靜脈管（t=-16.38，P＜0.05）兩兩比較差異有統(tǒng)計學意義；頸靜脈管與股靜脈管比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.711，P＞0.05）。見表1。

表1 血液透析患者不同的血管通路正接、反接時再循環(huán)的情況比較

2.2 動-靜脈內(nèi)瘺（AVF）穿刺時，不同A-V間距順穿及反穿時再循環(huán)情況比較

動-靜脈內(nèi)瘺順穿或反穿時，A-V間距＜5cm其再循環(huán)情況較A-V間距＞5cm高，兩者比較,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？梢?，進行AVF穿刺時，A-V間距相差5cm以上基本無重復循環(huán)，但順穿或反穿并不影響再循環(huán)率。見表2。

表2 動-靜脈內(nèi)瘺穿刺時，不同A-V間距順穿及反穿再循環(huán)情況比較

表2 動-靜脈內(nèi)瘺穿刺時，不同A-V間距順穿及反穿再循環(huán)情況比較

項目 n再循環(huán)（%） t P順穿 A-V間距 ＜5cm 23 6.39±1.95 16.720 0.000 A-V間距 ＞5cm 75 1.51±0.91反穿 A-V間距 ＜5cm 23 10.17±1.50 14.244 0.000 A-V間距 ＞5cm 75 6.13±1.08

3 討論

3.1 了解不同血管通路再循環(huán)的相關(guān)因素，有利于指導醫(yī)務(wù)人員正確使用導管

由表1可見，不同血管通路正接時，其再循環(huán)情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同血管通路反接時，其再循環(huán)情況比較，動靜脈內(nèi)瘺再循環(huán)情況較頸靜脈管及股靜脈管的再循環(huán)率低，三者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，動靜-脈內(nèi)瘺與頸靜脈管或股靜脈管兩兩比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；頸靜脈管與股靜脈管比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。中心靜脈留置導管存在再循環(huán)是由于雙腔透析導管的入口和出口

在同一導管上，但是開口的方向及位置不同，前端是靜脈開口，后端是動脈開口，兩者距離2～3cm，目的就是盡量避免再循環(huán)的發(fā)生?？梢姡?）若需進行長期血液透析時，應(yīng)首選建立自體動靜脈內(nèi)瘺。目前世界范圍內(nèi)血透人數(shù)超百萬，其中95%以上長期血透患者使用內(nèi)瘺建立血管通路[7]。自體動靜脈內(nèi)瘺具有血流量充足、建立容易、使用時間長、再循環(huán)發(fā)生率低、并發(fā)癥少、費用低等特點。如果患者不能建立自體動靜脈內(nèi)瘺、自體動靜脈內(nèi)瘺失功能無法重建、內(nèi)瘺未成熟時過渡、生存時間有限者，也可考慮建立中心靜脈導管[8]。（2）盡量避免反接導管，以免降低透析效率[9]。若在透析過程中，導管血流量不足時，可通過調(diào)整患者體位，確定最佳體位使導管通暢；若通過調(diào)整患者體位血流仍不能改善時，可考慮在患者條件允許的情況下另外選擇外周血管進行穿刺作血液回路，以避免反向連接增加再循環(huán)；如果不得已需要反接導管，應(yīng)考慮到會導致透析效率的降低，可通過增加透析時間及頻率來增加透析效果[10]。

3.2 動-靜脈內(nèi)瘺患者不同的A-V間距順穿或反穿時再循環(huán)的情況分析

血液透析導管再循環(huán)是指部分已經(jīng)透析過的血液不經(jīng)過體循環(huán)，直接又從導管的動脈端被再次引入透析器，從而使透析的充分性受到影響[11-12]。由表2可見，動-靜脈內(nèi)瘺順穿或反穿時，A-V間距＜5cm其再循環(huán)情況較A-V間距＞5cm高，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？梢?，AVF動-靜脈穿刺點間距＜5cm，可造成部分清除毒素后的體外靜脈回流血液再次進入動脈體外循環(huán)，形成再循環(huán)。因此，自體動靜脈內(nèi)瘺在有理想的流量和合理的針距時，再循環(huán)率是較低的[13]。提示醫(yī)護人員在進行動-靜脈內(nèi)瘺穿刺時，A-V距離盡量在5cm以上，以減少再循環(huán)的發(fā)生。但穿刺部位選擇很重要，一般選擇離吻合口5 cm以上的內(nèi)瘺處作為動脈端的穿刺點，靜脈端可選擇外周的淺靜脈穿刺作為回路，但靜脈端的選擇也很重要，靜脈端在內(nèi)瘺側(cè)肢體遠端(如手背靜脈），其重復循環(huán)達30%左右，最好不被選用；如靜脈端與動脈端在同一條內(nèi)瘺上，兩端最好相距8～10cm，如果太近，容易形成重復循環(huán)而影響透析效果[14]。

綜上所述，監(jiān)測血液透析患者不同導管正接及反接時再循環(huán)的情況，并分析影響不同導管再循環(huán)的相關(guān)因素，對醫(yī)務(wù)人員正確使用導管有一定的幫助，也有利于指導醫(yī)師制定和調(diào)整患者的個體化透析處方，從而增加透析效果[15]。

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Related factors analysis and countermeasure of different vascular access recirculation in hemodialysis patients

CAI Xiaowen NING Zhifang WANG Liping LAN Xinxin
Intra Renal Region,Guangdong People's Hospital,Guangzhou 510080,China

Objective To measure the condition of different vascular access recirculation in hemodialysis patients and to analysis their relative factors,then to facilitate the implementation of nursing countermeasures. Methods 118 cases of hemodialysis blood dialysis patients given hemodialysis in our hospital from January 2013 to May 2015 were carried on different vascular access and reverse connection of recirculation monitoring by Transonic HD02 hemodialysis monitors respectively.The related factors that may influence the recycling of hemodialysis patients were analyzed. Results The comparison of measurement of access recirculation was showed no statistically significant difference (P＞0.05) when the different vascular access was lined normally. Recirculation rate of AVF was lower than the internal jugular or femoral vein (P＜ 0.05),they had statistically significant difference.But comparison of the internal jugular vein and femoral vein showed no statistically significant difference (P＞0.05).When AVF was normal or reversed,recirculation was higher A-V distance＜5cm than A-V distance＞5cm,they had statistically significant difference (P＜0.05). Conclusion AVF is the best choice when hemodialysis,A-V distance must be 5cm or more,so it can reduce recirculation rate.When AVF can’t be used,the temporary vascular access can be made,such as the internal jugular or femoral vein,but it must avoid reversed lines,reducing the recirculation rate.

Recirculation;Hemodialysis;Vascular access;Relative factors

R473.5

B

2095-0616（2016）17-183-03

2016-01-22）

▲通訊作者