凌興飛馬 靜.河南省信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南信陽 464000；.河南省信陽市中心醫(yī)院康復(fù)科，河南信陽 464000

微創(chuàng)穿刺抽吸治療高血壓腦出血的臨床效果分析

凌興飛1馬 靜2
1.河南省信陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南信陽 464000；2.河南省信陽市中心醫(yī)院康復(fù)科，河南信陽 464000

目的 探討微創(chuàng)穿刺抽吸治療高血壓腦出血的臨床療效，評(píng)價(jià)其價(jià)值。方法 對(duì)60例高血壓腦出血患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（30例，微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)治療），對(duì)照組（30例，內(nèi)科保守治療），比較兩組患者的臨床治療效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），且住院時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率、死亡率均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 應(yīng)用微創(chuàng)穿刺抽吸治療HICH，療效確切，安全性高，值得臨床推廣。

高血壓；腦出血；微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)

高 血 壓 腦 出 血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）為臨床較常見的一種急性腦血管疾病，其起病急驟、病情進(jìn)展快，具有較高的致殘率、死亡率[1]。目前臨床關(guān)于該病的治療方法仍存在分歧，由于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各項(xiàng)新技術(shù)的開展、使用，如神經(jīng)導(dǎo)航、立體定向、神經(jīng)內(nèi)鏡、顯微鏡、MR、頭顱CT，使HICH的治療逐漸趨于合理化、多樣化，但未得出規(guī)范化治療方案[2]。早期研究證明[3]，外科治療優(yōu)于內(nèi)科治療，手術(shù)技巧、手術(shù)方法逐步提高，且HICH手術(shù)指征被放寬，極大地改善手術(shù)療效，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。近年來，微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)已引起臨床的高度關(guān)注，并成為醫(yī)務(wù)工作者研究的課題[4]。我院專門于2013年6月～2015年6月選取神經(jīng)內(nèi)科收治的60例HICH患者，給予其微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)和內(nèi)科保守治療，取得的效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2013年6月～2015年6月，我院神經(jīng)內(nèi)科共收治HICH患者60例，按隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例，本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)通過。觀察組：男18例，女12例；年齡46～77歲，平均（61.3±2.5）歲。對(duì)照組：男20例，女10例；年齡47～78歲，平均（62.6±2.9）歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）均經(jīng)MRI（核磁共振成像）或頭顱CT檢查確診，且符合HICH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）既往有腦卒中病史，第1次腦出血，無后遺癥者；（3）血腫量30～60mL，出血部位在基底節(jié)區(qū)；（4）生命體征穩(wěn)定，無嚴(yán)重的并發(fā)癥及其他合并癥；（5）發(fā)病至入院時(shí)間≤3h；（6）患者及其家屬知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）明確的動(dòng)靜脈畸形及顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的血腫者；（2）腦卒中遺留的未完全恢復(fù)神經(jīng)功能缺損者；（3）腦干功能衰竭者；（4）發(fā)病前因其他原因?qū)е碌纳畈荒茏岳碚?；?）有嚴(yán)重出血傾向及凝血機(jī)制障礙者。比較兩組性別、年齡，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分組可比性高。

HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：壓力增高和腰穿腦脊液多含血；CT應(yīng)作為首選檢查；有高血壓病史；病情進(jìn)展迅速，伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀和偏癱、意識(shí)

障礙等癥狀；發(fā)作時(shí)血壓升高，常有頭痛、反復(fù)嘔吐；情緒激動(dòng)或常于體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

1.2 方法

對(duì)照組采用內(nèi)科保守治療，包括調(diào)整血壓、防治腦水腫、降低顱內(nèi)壓、防治再出血、支持治療、對(duì)癥治療、應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)劑、防治并發(fā)癥。觀察組采用微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)治療，具體操作如下：根據(jù)頭顱CT攝片與頭皮金屬標(biāo)志物相結(jié)合，行CT引導(dǎo)定位，找準(zhǔn)投影穿刺點(diǎn)（在血腫體表），避開顱內(nèi)靜脈竇及大血管，選用的一次性穿刺針（YL-1型）長度應(yīng)合適；鋪洞巾，局麻至骨膜[用2%利多卡因（國藥集團(tuán)容生制藥有限公司，H20043676）5mL]，對(duì)穿刺針進(jìn)行安裝、調(diào)試，再把電鉆啟動(dòng)，輔助穿刺針從顱骨、硬腦膜順利穿過后，將針芯取出，把穿刺針（用頓頭針芯）送至預(yù)定深度，能夠看見有陳舊性血液溢出；從側(cè)管抽吸，動(dòng)作應(yīng)緩慢，以5mL作為抽吸負(fù)壓，抽吸量占血腫計(jì)算總量60%～70%，在出現(xiàn)腦組織或新鮮血液的情況下停止抽吸，用激光針[含有肝素鈉（天津生物化學(xué)制藥有限公司，H12020505）25U/mL的生理鹽水]反復(fù)沖洗直到清亮，注射含有3～5萬U尿激酶的生理鹽水3mL于血腫腔內(nèi)，密切觀察4h后，將引流管開放，術(shù)后復(fù)查頭顱CT（第1、3、5天），了解針位及殘余血腫量，基本清除血腫后拔出引流管，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行壓迫5min。

1.3 觀察指標(biāo)

治療結(jié)束后，記錄兩組患者的住院時(shí)間，隨訪3個(gè)月，觀察兩組患者的治療效果。其中痊愈：經(jīng)復(fù)查腦內(nèi)無血腫殘留，臨床癥狀消失，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，日常生活能力正常；顯效：經(jīng)復(fù)查腦內(nèi)基本無血腫殘留，臨床癥狀改善，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，日常生活基本能自理；有效：經(jīng)復(fù)查腦內(nèi)血腫明顯減少，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%，生活不能自理；無效：經(jīng)復(fù)查腦內(nèi)血腫殘留較多，臨床癥狀無改變或惡化，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少＜18%，植物生存[8]。觀察并發(fā)癥發(fā)生率（消化道出血、尿路感染、肺部感染、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)再出血）、死亡率等。治療總有效率=（痊愈＋顯效＋有效）/小組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

收集數(shù)據(jù)錄入SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）的形式錄入，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（）形式錄入，進(jìn)行t檢驗(yàn)，若P＜0.05，表示數(shù)據(jù)比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間為（19.52±3.65）d，對(duì)照組住院時(shí)間為（23.71±7.48）d，觀察組住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組（t=2.76，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者的治療效果比較

觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情見表1。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

2.4 兩組患者死亡率比較

觀察組死亡1例（3.3%），對(duì)照組死亡6例（20.0%），觀察組死亡率顯著低于對(duì)照組（χ2=4.04，P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料表明[9]，因人們生活方式及自然環(huán)境的不斷改變，HICH發(fā)病率逐漸呈上升趨勢，占健康人數(shù)的15%左右。內(nèi)科保守治療HICH小量出血的效果較好，但不適用于大量出血的治療。臨床治療HICH成功的關(guān)鍵是防止腦水腫、有效解除顱內(nèi)高壓及腦組織受壓、清除顱內(nèi)血腫[10]。微創(chuàng)

穿刺抽吸術(shù)可在急性期使顱內(nèi)壓下降，同時(shí)細(xì)胞毒性腦水腫（血漿中凝血酶引發(fā)）減輕，沖洗液能夠拮抗或稀釋細(xì)胞毒性物質(zhì)；在亞急性期，可使神經(jīng)毒性作用（血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物）減輕[11]。微創(chuàng)穿刺抽吸治療HICH的優(yōu)點(diǎn)[12-13]：（1）可借助MRI或CT明確診斷；（2）可通過立體定向?qū)δX內(nèi)血腫進(jìn)行精確定位；（3）可順利達(dá)到出血部，將腦內(nèi)深部血腫徹底清除；（4）血腫理化特性宜選用排控器、纖溶劑、抽吸術(shù)等方法治療；（5）能較好控制血腫排出量，防止迅速排空血腫導(dǎo)致再出血；（6）操作簡便，損傷小，并發(fā)癥少。

本研究顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，且住院時(shí)間、并發(fā)癥總發(fā)生率、死亡率均顯著低于對(duì)照組。提示與內(nèi)科保守治療相比，采用微創(chuàng)穿刺抽吸治療HICH的效果更好。發(fā)生各種并發(fā)癥的原因[14-15]：（1）患者由于長期高血壓，合并有糖尿病或動(dòng)脈硬化，損害大多數(shù)末梢小血管，增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，可能發(fā)生顱內(nèi)再出血，嚴(yán)重則多部位出血；（2）發(fā)病后長時(shí)間臥床，咳痰無力、咳嗽反射減弱、氣管切開；（3）腦出血后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及禁食，造成消化道出血；（4）老年患者腦出血后發(fā)生充盈性尿失禁或排尿困難，需長時(shí)間留置導(dǎo)尿，雖進(jìn)行會(huì)陰部護(hù)理和膀膚沖洗，仍增加尿路感染幾率。有研究報(bào)告[16]，微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)再出血與微創(chuàng)術(shù)操作不當(dāng)、首次抽吸量過大、手術(shù)過早等因素有關(guān)?；颊哐[尚不穩(wěn)定（發(fā)病6h內(nèi)），可能會(huì)繼續(xù)出血，把血腫清除后，血腫不再支持原出血?jiǎng)用}，誘發(fā)再出血。首次抽吸血腫量越大，則增加再出血機(jī)會(huì)。微創(chuàng)穿刺抽吸術(shù)存在一定的創(chuàng)傷，穿刺針反復(fù)穿刺或固定不牢，傷及顱內(nèi)血管，造成顱內(nèi)再出血；在電鉆驅(qū)動(dòng)下穿刺針從顱骨、硬腦膜高速鉆穿時(shí)，易使血管（附著于硬腦膜的）損傷，導(dǎo)致硬膜下或硬膜外出血；抽吸時(shí)沖洗過度或負(fù)壓過大，誘發(fā)再出血。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)規(guī)范手術(shù)操作，以提高療效。我們通過研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)再出血是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，引起再出血原因包括：血壓波動(dòng)較大；止血不徹底或減壓過快；穿刺時(shí)損傷血管；與患者動(dòng)脈硬化、糖尿病、血小板減少、凝血障礙等自身疾病有一定關(guān)系。

綜上所述，應(yīng)用微創(chuàng)穿刺抽吸治療HICH，療效確切，安全性高，值得臨床推廣。

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The clinical effect of minimally invasive treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage aspiration Analysis

LING Xingfei1MA Jing2
1.Department of Neurosurgery, Xinyang Central Hospital, Xinyang 464000, China; 2.Department of Rehabilitation, Xinyang Central Hospital, Xinyang 464000, China

Objective To investigate the clinical efficacy of minimally invasive aspiration of hypertensive intracerebral hemorrhage, and to evaluate its worth. Methods 60 cases of patients with cerebral hemorrhage were randomly divided into observation group(30 cases, minimally invasive aspiration surgery), control group(30 cases, conservative treatment), compared two groups of patients with clinical treatment effects and occurrence of complications. Results The total effective rate was significantly higher(P＜ 0.05), and the overall incidence of complications, mortality was significantly lower than the control group, the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Minimally invasive aspiration treatment HICH, effective, safe, worthy of promotion.

High blood pressure; Cerebral hemorrhage; Minimally invasive aspiration

R544.1

B

2095-0616（2016）16-160-03

2016-02-05）