林秋利 歐陽(yáng)慧萍廣東省佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院內(nèi)科，廣東佛山 528200

阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死的臨床研究

林秋利 歐陽(yáng)慧萍
廣東省佛山市南海區(qū)桂城醫(yī)院內(nèi)科，廣東佛山 528200

目的 探討阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死的臨床效果。方法 大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死患者168例，隨機(jī)分兩組，對(duì)照組84例采用阿司匹林治療，觀(guān)察組84例采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，于治療前后行Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分、NIHSS評(píng)分、VAS評(píng)分，并檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏稠度、纖維蛋白原），比較兩組臨床療效、預(yù)后。結(jié)果 治療后，兩組Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分增加（P＜0.05）。兩組NIHSS評(píng)分、VAS評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏稠度、纖維蛋白原）降低（P＜0.05）。觀(guān)察組Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分、治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀(guān)察組NIHSS評(píng)分、VAS評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏稠度、纖維蛋白原）、并發(fā)癥發(fā)生率、疾病進(jìn)展率、疾病復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死的療效顯著?；颊吲R床指標(biāo)、神經(jīng)功能改善明顯，預(yù)后較好。

阿司匹林；氯吡格雷；大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死

大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死是神經(jīng)外科較為常見(jiàn)的一種腦梗死病癥，起因一般與腦部血管血供障礙、局部組織缺血缺氧性損傷有關(guān)，具有較高致死率和致殘率[1-2]。目前，臨床針對(duì)該病的治療，仍以藥物療法為主，但不同藥物配伍取得的臨床療效是有差別的[3-4]，且該病復(fù)發(fā)率較高，使得治療較為棘手。如何取得藥物療效的同時(shí)，降低藥物風(fēng)險(xiǎn)，一直是臨床醫(yī)生討論的熱點(diǎn)問(wèn)題。此次研究對(duì)84例大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死患者實(shí)施了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2011年10月～2014年10月診治的大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死患者168例，均符合第四屆全

國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，排除患有器質(zhì)性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病、精神疾病、藥物過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組患者84例，男47例，女37例，年齡50～72（61.5±4.8）歲，觀(guān)察組患者84例，男49例，女35例，年齡50～74（61.8±5.9）歲，兩組性別、年齡比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已取得患者或家屬同意，簽訂知情同意書(shū)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

表1 兩組治療前后Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分、NIHSS評(píng)分、VAS評(píng)分比較（x ± s， 分）

表1 兩組治療前后Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分、NIHSS評(píng)分、VAS評(píng)分比較（x ± s， 分）

組別 n 時(shí)間 Barthel指數(shù) Fugl-Meyer評(píng)分 NIHSS評(píng)分 VAS評(píng)分對(duì)照組 84 治療前 41.7±5.8 40.2±3.9 7.7±1.0 5.7±1.1治療后 52.6±4.5 54.6±6.8 5.3±0.7 3.5±0.6 t 5.614 6.582 7.528 9.286 P 0.000 0.000 0.000 0.000觀(guān)察組 84 治療前 41.3±6.9 40.3±4.1 7.8±0.9 5.6±1.2治療后 63.2±5.7 69.6±5.4 3.2±0.5 1.4±0.3 t 8.061 10.270 17.375 33.264 P 0.000 0.000 0.000 0.000兩組治療后比較 t 5.015 5.747 9.563 18.021 P 0.000 0.000 0.000 0.000

1.2 方法

患者均采用相同的常規(guī)療法，內(nèi)容包括吸氧、臥床休息、降糖、降壓、脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等。

對(duì)照組患者采用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20130078，規(guī)格100mg）治療?？诜⑺酒チ?00mg/次，1次/d，療程2個(gè)月。觀(guān)察組患者采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，J20130083 ，規(guī)格75mg]治療。阿司匹林用法同對(duì)照組。口服氯吡格雷75mg/次，1次/d，療程2個(gè)月。

于治療前后給予患者Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分、NIHSS評(píng)分、VAS評(píng)分，并檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏稠度、纖維蛋白原），隨訪(fǎng)1年。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

相關(guān)評(píng)分（Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分、NIHSS評(píng)分、VAS評(píng)分）、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏稠度、纖維蛋白原）、臨床療效（治愈、有效、無(wú)效、總有效）、預(yù)后（并發(fā)癥、疾病進(jìn)展、疾病復(fù)發(fā)）。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

Barthel指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)[6]：內(nèi)容包括用杯飲水、進(jìn)食、上身穿衣、下身穿衣、系腰帶或假肢、修飾、洗臉或洗澡、尿失禁、大便失禁、坐椅子或從中站起、進(jìn)出廁所（盥洗室）、進(jìn)出浴盆或淋浴、平地步行50碼、上下一層樓、推拉輪椅（如不能步行時(shí)）等，滿(mǎn)分100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越好。

Fugl-Meyer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：包括上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（66分）和下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（34分），滿(mǎn)分100分，分?jǐn)?shù)越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)、語(yǔ)言、構(gòu)音障礙、忽視等，滿(mǎn)分42分。分?jǐn)?shù)越低，認(rèn)知功能越好。

視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）標(biāo)準(zhǔn)[9]：在一張白紙上畫(huà)一條橫線(xiàn)，標(biāo)記10個(gè)刻度，其中0端為0分屬無(wú)痛，10端為10分屬劇烈疼痛，由患者根據(jù)自身感受進(jìn)行劃定，滿(mǎn)分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯。

臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]：治愈，病癥與體征消失，神經(jīng)功能和日常生活能力復(fù)常。有效，病癥與體征改善，神經(jīng)功能和日常生活能力提高。無(wú)效，病癥與體征無(wú)改善，甚至惡化。總有效=治愈+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)資料用SPSS16.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示和χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分、NIHSS評(píng)分、VAS評(píng)分比較

治療后，兩組Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分增加（P＜0.05）。兩組NIHSS評(píng)分、VAS評(píng)分降低（P＜0.05）。觀(guān)察組Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀(guān)察組NIHSS評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療后，兩組全血低切黏度、全血高切黏度、血

漿黏稠度、纖維蛋白原降低（P＜0.05）。觀(guān)察組全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏稠度、纖維蛋白原低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 兩組臨床療效比較

觀(guān)察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.4 兩組預(yù)后比較

觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率、疾病進(jìn)展率、疾病復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)后比較[n（%）]

3 討論

近年來(lái)，隨著人口老齡化發(fā)展和身體機(jī)能的減弱，腦梗死在老年人中的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的增加[11-12]，嚴(yán)重威脅著公眾的身體健康。大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死是腦梗死的常見(jiàn)類(lèi)型。有研究顯示[13]，頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄患者在經(jīng)過(guò)7年時(shí)間的隨訪(fǎng)觀(guān)察中，20%患者有明顯進(jìn)展，而大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死患者有61%存在明顯進(jìn)展，相比逆轉(zhuǎn)比例高，因而認(rèn)為大血管源性卒中的二級(jí)預(yù)防在腦卒中研究工作中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

血小板活化是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的重要基礎(chǔ)，因而如何降低腦梗死亞急性血小板活化程度，是穩(wěn)固斑塊、預(yù)防血栓發(fā)展、促進(jìn)血栓溶解的關(guān)鍵。血小板作為多功能血細(xì)胞，在止血和病理血栓發(fā)生過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵性作用。正常情況下，血小板在血管內(nèi)呈分散狀態(tài)，當(dāng)血管受損時(shí)，血小板可產(chǎn)生環(huán)氧化酶，對(duì)花生四烯酸也會(huì)產(chǎn)生作用，使得血栓素A2和前列腺素的分泌增加，而血栓素A2是促進(jìn)血小板黏附，誘發(fā)血栓的重要基礎(chǔ)物質(zhì)。因而，臨床可采用抗血小板凝集藥物治療大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死。

到目前為止，阿司匹林已應(yīng)用百年，成為醫(yī)藥史上三大經(jīng)典藥物之一，至今它仍是世界上應(yīng)用最廣泛的解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎藥，也是作為比較和評(píng)價(jià)其他藥物的標(biāo)準(zhǔn)制劑。在體內(nèi)具有抗血栓的作用，它能抑制血小板的釋放反應(yīng)，抑制血小板的聚集，這與血栓素A2生成的減少有關(guān)，可在臨床上用于預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)作。

氯吡格雷是一種二磷酸腺苷（ADP）受體阻滯劑，可與血小板膜表面ADP受體結(jié)合，使纖維蛋白原無(wú)法與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體結(jié)合，從而抑制血小板相互聚集。氯吡格雷必須經(jīng)生物轉(zhuǎn)化才能抑制血小板的聚集，但是還沒(méi)有分離出產(chǎn)生這種作用的活性代謝產(chǎn)物。除ADP外，氯吡格雷還能通過(guò)阻斷由釋放的ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增，抑制其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集。相關(guān)研究顯示[14-15]，氯吡格雷組一級(jí)缺血事件（致命或非致命性缺血性腦卒中、心肌梗死或其他血管性死亡）的危險(xiǎn)率為每年5.32%，而阿司匹林組為每年5.83%。依據(jù)現(xiàn)有臨床治療資料，推薦在動(dòng)脈粥樣硬化患者的防治中應(yīng)用氯吡格雷以預(yù)防腦卒中、心肌梗死等急性缺血事件的發(fā)生。

本次研究結(jié)果顯示，治療后，兩組Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分增加。兩組NIHSS評(píng)分、VAS評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏稠度、纖維蛋白原）降低。觀(guān)察組Barthel指數(shù)、Fugl-Meyer評(píng)分、治療總有效率高于對(duì)照組。觀(guān)察組NIHSS評(píng)分、VAS評(píng)分、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（全血低切黏度、全血高切黏度、血漿黏稠度、纖維蛋白原）、并發(fā)癥發(fā)生率、疾病進(jìn)展率、疾病復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。說(shuō)明阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死的療效顯著?；颊吲R床指標(biāo)、神經(jīng)功能改善明顯，預(yù)后較好。但此次研究也存在一定弊端，樣本量較少，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大再研究，觀(guān)察時(shí)間較短，仍需要進(jìn)一步延長(zhǎng)再研究。阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷是否為臨床治療大腦中動(dòng)脈狹窄腦梗死的最佳藥物，仍有待進(jìn)一步研究。

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Clinical research of aspirin combined with clopidogrel in treatment of middle cerebral artery stenosis cerebral infarction

LIN Qiuli OUYANG Huiping
Internal Medicine, Nanhai District Guicheng Hospital, Foshan 528200, China

Objective To investigate clinical effect of aspirin combined with clopidogrel in treatment of middle cerebral artery stenosis cerebral infarction. Methods 168 cases of patients with middle cerebral artery stenosis cerebral infarction were randomly divided into 2 groups. 84 patients were divided into control group and treated with aspirin. 84 patients were divided into observation group and treated aspirin combined with clopidogrel. Barthel index, Fugl-Meyer score, NIHSS score, VAS score evaluated before and after treatment were detected, and hemodynamic indexes (low blood viscosity, whole blood viscosity, plasma viscosity, fibrinogen) were also detected. Clinical efficacy and prognosis were compared between two groups. Results After treatment, Barthel index and Fugl-Meyer score were increased in two groups (P＜0.05). NIHSS score, VAS score, hemodynamic indexes (low blood viscosity, whole blood viscosity, plasma viscosity, fibrinogen) were decreased in two groups (P＜ 0.05). Barthel index, Fugl-Meyer score, total effective rate in observation group were higher than those in control group (P＜0.05). NIHSS score, VAS score, hemodynamic indexes (low blood viscosity, whole blood viscosity, plasma viscosity, fibrinogen), complication rate, disease progression rate, disease recurrence rate in observation group were lower than those in control group(P＜0.05). Conclusion Aspirin combined with clopidogrel have significant effect in treatment of middle cerebral artery stenosis cerebral infarction has significant effect. Clinical parameters and neurological function were significantly improved, and the prognosis is good.

Aspirin; Clopidogrel; Middle cerebral artery stenosis cerebral infarction

R743.3

B

2095-0616（2016）16-156-04

2016-06-06）