楊金理歐小晶馮志鐵黃開讓申 隆.廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院綜合神經(jīng)外科，廣東陽(yáng)江 59500；.廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院內(nèi)三科，廣東陽(yáng)江 59500

重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍多因素回歸分析

楊金理1歐小晶2馮志鐵1黃開讓1申 隆1
1.廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院綜合神經(jīng)外科，廣東陽(yáng)江 529500；2.廣東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院內(nèi)三科，廣東陽(yáng)江 529500

目的 分析重型顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的因素，為應(yīng)激性潰瘍的防治提供參考。 方法 收集我院2010年1月～2016年2月資料齊全的231例重型顱腦損傷患者資料，其中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍59例， 進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析。 結(jié)果 單因素分析顯示，GCS評(píng)分低、行開顱手術(shù)、未給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、空腹血糖≥8mmol/L、損傷類型中腦干損傷和彌漫性腦損傷和腦挫裂傷是并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析，GCS評(píng)分3～5分、早期未給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、顱腦損傷類型（腦干損傷、彌漫性腦損傷和腦挫裂傷）是并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。 結(jié)論 重型顱腦損傷患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，在救治時(shí)針對(duì)主要危險(xiǎn)因素有針對(duì)性的防治。

重型顱腦損傷；應(yīng)激性潰瘍；危險(xiǎn)因素

近年來，各種事故頻發(fā)，重型顱腦損傷（SHI）已成為較常見的急性創(chuàng)傷。在目前的醫(yī)療技術(shù)水平下，SHI患者的死亡率仍高達(dá)30%[1]。其中應(yīng)激性潰瘍（SU）是重型顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍出血及腸源性感染等系列并發(fā)癥，對(duì)SHI患者有著潛在的致命威脅，當(dāng)SHI患者并發(fā)SU，病死率可達(dá)50%[2]。因此，了解SHI患者并發(fā)SU的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防措施對(duì)指導(dǎo)臨床救治具有積極的作用。筆者收集我院近年來SHI患者資料，進(jìn)行單因素和多因素Logistic回歸分析，指在加強(qiáng)SU的防治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2010年1月～2016年2月資料齊全的231例重型顱腦損傷患者，男163例，女68例，年齡18～74歲，平均（44.5±12.3）歲；致傷原因分別為交通事故傷148例，高處墜落傷57例，鈍器打擊傷26例。其中并發(fā)應(yīng)激性潰瘍59例，發(fā)生率為25.54%。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選患者均經(jīng)CT檢查，符合重型顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分，患者均于傷后6h內(nèi)入院，無其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全患者，合并嚴(yán)重心、肝、腎等內(nèi)臟疾病患者，傷前有消化道炎癥和消化道潰瘍史患者。

1.3 研究方法

收集患者資料，包括年齡、性別、致傷原因、損傷類型、實(shí)驗(yàn)室檢查相關(guān)指標(biāo)、病史、入院時(shí)GCS評(píng)分、治療情況包括是否給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、是否行開顱手術(shù)等。根據(jù)是否并發(fā)應(yīng)激性潰瘍分組。應(yīng)

激性潰瘍的診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)嘔血、黑便等，經(jīng)胃管抽吸物檢驗(yàn)或隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 重型顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍單因素分析

表1 重型顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍單因素分析

影響因素 n 并發(fā)應(yīng)激性潰瘍組（n=59） 未并發(fā)應(yīng)激性潰瘍組（n=172） χ2/t P性別 0.9280.219男163 43（26.38） 120（73.62）女68 16（23.52） 52（76.47）年齡0.186 0.924≥60歲 69 18（26.09） 51（73.91）＜60歲 162 41（25.31） 121（74.69）GCS評(píng)分5.136 0.012 3～5 56 20（35.71） 36（64.29）6～8 175 39（22.29） 136（77.71）治療情況2.669 0.040行開顱手術(shù) 142 40（28.17） 102（71.83）未行開顱手術(shù) 89 19（21.35） 70（78.65）早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持3.019 0.048是136 30（22.06） 106（77.94）否95 29（30.53） 66（69.47）空腹血糖12.116 0.000≥8mmol/L 91 41（45.05） 50（54.95）＜8mmol/L 140 18（12.86） 122（87.14）損傷類型腦干損傷和彌漫性腦損傷 57 21（36.84） 36（63.16） 9.021 0.002腦挫裂傷 64 21（32.81） 43（67.19） 9.916 0.001硬膜下血腫 51 8（15.69） 43（84.31） 19.228 0.000硬膜外血腫 24 3（12.5） 21（87.5） 21.217 0.000腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫 18 3（16.67） 15（83.33） 18.624 0.000顱內(nèi)多發(fā)血腫 17 3（17.65） 14（82.35） 18.103 0.000

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

單因素分析顯示，GCS評(píng)分低、行開顱手術(shù)、未給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、空腹血糖≥8mmol/L、損傷類型中腦干損傷和彌漫性腦損傷和腦挫裂傷是并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

GCS評(píng)分3～5分、早期未給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、顱腦損傷類型（腦干損傷、彌漫性腦損傷和腦挫裂傷）是并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

應(yīng)激性潰瘍是指機(jī)體在各類危重疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道潰瘍、糜爛等病變[3-4]。并發(fā)SU最基本的條件是胃腸道黏膜缺血，使胃黏膜屏障遭到破壞。重型顱腦損傷患者多處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)，植物神經(jīng)功能紊亂，胃碳酸氫鹽屏障失衡，胃黏膜血供障礙致其防御功能失調(diào)，容易并發(fā)SU。SU可導(dǎo)致難以控制的消化道出血、穿孔及腸源性感染等系列并發(fā)癥，并使病情進(jìn)一步惡化，增加病死率[5-7]。因此SU的防治是重型顱腦損傷治療的重要內(nèi)容。了解重型顱腦損傷患者并發(fā)SU的危險(xiǎn)因素對(duì)指導(dǎo)防治具有重要意義。

有研究顯示，創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度與應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8-9]。馮家龍等[10]分析了37例重型顱腦損傷患者并發(fā)SU的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，SU的發(fā)生與患者的性別、年齡無明顯關(guān)系，但與出血部位、損傷程度、是否合并低血壓、低氧血癥、鼻飼時(shí)間及是否使用胃黏膜保護(hù)劑有關(guān)。王洪生等[11]報(bào)道的重型顱腦損傷患者并發(fā)SU的危險(xiǎn)因素是損傷嚴(yán)重程度、損傷類型、血糖水平、腦疝與否、是否手術(shù)治療及鼻飼與否。還有報(bào)道危險(xiǎn)因素有年齡、抗利尿激素分泌紊亂綜合征、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等[12]。各家報(bào)道有較大差異，也存在頗多爭(zhēng)議。

本研究單因素和多因素分析均證明GCS評(píng)分低是并發(fā)SU的危險(xiǎn)因素。與馮家龍等、王洪生等研究一致。顱腦損傷越嚴(yán)重，對(duì)機(jī)體的生理功能影響越大，機(jī)體相應(yīng)的應(yīng)激反應(yīng)更加強(qiáng)烈，因此顱腦損傷越嚴(yán)重，越容易并發(fā)應(yīng)激性潰瘍。本研究結(jié)果

還顯示，不同顱腦損傷類型間SU發(fā)生率之間差異有顯著性。腦干損傷、彌漫性腦損傷和腦挫裂傷患者SU發(fā)生率明顯高于硬膜下血腫、硬膜外血腫等。分析原因，腦干損傷、彌漫性腦損傷及腦挫裂傷患者皮質(zhì)下植物神經(jīng)功能中樞及中繼站受到損傷的機(jī)率更大，更容易發(fā)生植物神經(jīng)功能紊亂，SU發(fā)生率更高。手術(shù)本就是一種應(yīng)激源，本研究單因素分析顯示，開顱手術(shù)患者SU發(fā)生率高于未開顱手術(shù)患者。血糖水平升高本身就是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的表現(xiàn)之一，血糖過度升高說明機(jī)體對(duì)應(yīng)激反應(yīng)敏感，提示應(yīng)激反應(yīng)更為強(qiáng)烈。本研究結(jié)果顯示，血糖≥8mmol/L患者SU發(fā)生率高于血糖未明顯升高患者，差異有顯著性。

表2 重型顱腦損傷患者并發(fā)應(yīng)激性潰瘍多因素Logistic回歸分析

單因素和多因素Logistic回歸分析均顯示早期未給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是重型顱腦損傷患者SU發(fā)生的危險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷患者胃液 pH 值明顯低于正常水平，出現(xiàn)胃酸高分泌狀態(tài)[13-15]。因此急性胃黏膜病變是一種酸依賴性病變?？赡苡捎谀X干、下丘腦部位損害，抑制交感神經(jīng)或刺激副交感神經(jīng)系統(tǒng)使自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失去平衡。同時(shí)胃黏膜應(yīng)激缺血也可加速酸分泌，加速胃糜爛進(jìn)展為應(yīng)激性潰瘍。因此重型顱腦損傷患者應(yīng)給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，食物的刺激有利于消化道粘膜功能的保護(hù)及恢復(fù)。

綜上所述，多因素Logistic回歸分析顯示，GCS評(píng)分3～5分、早期未給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、顱腦損傷類型（腦干損傷、彌漫性腦損傷和腦挫裂傷）是并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的危險(xiǎn)因素。了解SU發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有利于SU的預(yù)防。在患者入院后進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，高?；颊哌M(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，如早期積極治療原發(fā)疾病，消除或減輕應(yīng)激因素，能手術(shù)的患者盡早行手術(shù)清除血腫，迅速解除腦組織受壓，降低顱內(nèi)壓。同時(shí)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并加強(qiáng)支持治療，防治感染、休克和并發(fā)癥。一旦患者并發(fā)SU，應(yīng)積極治療，充分胃腸減壓，排空胃內(nèi)積血，及時(shí)止血?？刹捎梦腹軆?nèi)注射去甲腎上腺素，應(yīng)用止血藥物或胃鏡下電凝止血等。

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Multivariate regression analysis of severe craniocerebral injury patients complicated with stress ulcer

YANG Jinli1OU Xiaojing2FENG Zhitie1HUANG Kairang1SHEN Long1
1. Department of Neurosurgery, Yangjiang People's Hospital, Yangjiang 529500, China; 2. Department of Internal Medicine, Yangjiang People's Hospital, Yangjiang 529500, China

Objective To analyze the factors of stress ulcer in patients with severe craniocerebral injury, and to guide the prevention and treatment of peptic ulcer. Methods 231 cases of severe traumatic brain injury in our hospital from January 2010 to February 2016 were selected, and 59 cases with stress ulcer were analyzed by single factor and multi factor Logistic regression analysis. Results Single factor analysis showed low GCS score, craniotomy, not of enteral nutritional support, fasting blood glucose ≥ 8mmol/L, injury type and diffuse brain injury brain injury and brain injury complicated with stress ulcer risk factors (P＜ 0.05). Further multivariate Logistic regression analysis was carried on, GCS score of 3-5 points, early enteral nutritional support, the type of traumatic brain injury (brain stem injury, diffuse brain injury and brain injury) were risk factors for stress ulcer (P＜0.05). Conclusion Incidence of stress ulcer in patients with severe craniocerebral injury has high and complex pathogenesis, treatment for control of major risk factors targeted.

Severe traumatic brain injury; Stress ulcer; Risk factors

R651.1

B

2095-0616（2016）16-141-03

2016-06-21）