汪文娟內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000

不同治療方法對(duì)產(chǎn)后出血患者的影響及療效對(duì)比分析

汪文娟
內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市臨河區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000

目的 探討子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（UAL）、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）及保守治療對(duì)重癥產(chǎn)后出血的治療效果及對(duì)產(chǎn)婦的影響。方法 回顧性分析我院2011年12月～2015年12月治療的重癥產(chǎn)后出血62例產(chǎn)婦的臨床資料，評(píng)估術(shù)后的臨床療效。結(jié)果 子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)卵泡刺激素水平高于保守治療組（P＜0.05）；促黃體生成素，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)組最高，保守治療組最低（P＜0.05）；保守治療組雌二醇水平均高于手術(shù)治療組（P＜0.05）；手術(shù)治療組的出血量明顯低于保守治療組，手術(shù)治療組的惡露持續(xù)時(shí)間及分娩距第一次月經(jīng)的時(shí)間短于保守治療組（P＜0.05）。結(jié)論 子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療產(chǎn)后出血特別是重癥產(chǎn)后出血較理想的治療方案。

子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；產(chǎn)后大出血

全世界范圍內(nèi)，由產(chǎn)后出血導(dǎo)致的產(chǎn)婦死亡約占25%，在部分國家可達(dá)60%；嚴(yán)重的產(chǎn)后出血約占活產(chǎn)嬰兒總數(shù)的11%，在部分醫(yī)療條件較差的發(fā)展中國家占比重更大[1]。產(chǎn)后出血可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：在發(fā)生過產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦中，嚴(yán)重貧血的發(fā)病率約為12%[2]。子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血最主要的原因，比重可達(dá)75%～90%[3]。本研究通過回顧分析我院發(fā)生的嚴(yán)重產(chǎn)后出血的孕產(chǎn)婦的臨床資料，評(píng)價(jià)不同救治方法的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2011年12月開始，對(duì)嚴(yán)重的產(chǎn)后出血的患者進(jìn)行出院后監(jiān)測(cè)，均監(jiān)測(cè)至第一次月經(jīng)。選取2011年12月～2015年12月在我院產(chǎn)科分娩，發(fā)生產(chǎn)后大出血患者62例為研究對(duì)象。62例患者均參照傳統(tǒng)產(chǎn)后出血的定義進(jìn)行診斷：產(chǎn)后出血為胎兒娩出后24h內(nèi)陰道流血量≥500mL；胎兒娩出后24h后（產(chǎn)褥期內(nèi)）發(fā)生的子宮大量出血≥1000mL和（或）伴有休克則為重度產(chǎn)后出血[3-4]。出血量采用國際通用的方式：容積法+稱重法計(jì)算。62例患者中，26例首先采用宮縮劑、止血?jiǎng)┑人幬锘蜃訉m按摩等保守治療，其中15例無效與其余36例患者接受雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，51例手術(shù)治療患者，經(jīng)隨機(jī)的原則分配至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)或雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)。最終，雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)28例，分為A組；雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)23例，分為B組；藥物保守治療11例，分為C組。所有患者均知情同意，并簽署同意書。三組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 三組研究對(duì)象的基本特征比較（x ± s）

表1 三組研究對(duì)象的基本特征比較（x ± s）

基本特征 A組（n=28） B組（n=23） C組（n=11） F/χ2 P年齡（歲） 30.22±5.31 31.03±5.40 31.85±4.19 1.526 0.322孕周（周） 35.22±3.13 36.11±3.88 36.49±4.13 1.898 0.229胎兒體重（g） 2948±1023 3011±1429 3028±1325 1.102 0.439孕次（次） 1.43±0.85 1.35±0.62 1.39±0.66 0.922 0.568貧血[n（%）] 4（14.29） 5（21.74） 2（18.18） 0.160 0.923

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎手術(shù)（uterine artery ligation，UAL）[4-6]（A組） 選擇腹膜后結(jié)扎，以前面圓韌帶與骨盆漏斗韌帶間為入路。骶骨岬為參照，在輸尿管下方及髂內(nèi)、髂外動(dòng)脈分支處，縱形剪開后腹5cm，食指分離髂總、髂內(nèi)動(dòng)脈周圍的疏松組織，向內(nèi)側(cè)推開輸尿管，暴露髂總動(dòng)脈分叉，提起髂內(nèi)動(dòng)脈鞘，游離髂內(nèi)動(dòng)脈與髂外、髂內(nèi)靜脈周圍的疏松組織；游離、挑起髂內(nèi)動(dòng)脈，先暫時(shí)阻斷血流，囑助手確認(rèn)患者該側(cè)足背動(dòng)脈有無搏動(dòng)，若無誤，則自髂總動(dòng)脈分支下1.5cm相隔0.5cm結(jié)扎兩次。

1.2.2 雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization，UAE）[4-5]（B組） 經(jīng)充分補(bǔ)液后，行心電監(jiān)護(hù)，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，經(jīng)穿刺針將導(dǎo)絲、導(dǎo)管引入，調(diào)整導(dǎo)管頭對(duì)兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈行血管造影，發(fā)現(xiàn)出血血管后，采用栓塞劑（明膠海綿顆粒）栓塞靶血管。若病情嚴(yán)重，則考慮低壓緩慢釋放栓塞劑，造影復(fù)查栓塞效果，無出血后拔管、包扎。

1.2.3 藥物保守治療（C組） 采用宮縮劑、止血?jiǎng)┑人幬锘蜃訉m按摩等保守治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 出血量、月經(jīng)情況監(jiān)測(cè) 采用國際通用的容積法+稱重法計(jì)算分娩24h內(nèi)的出血量；以手術(shù)結(jié)束或止血作為時(shí)間起點(diǎn)，詳細(xì)記錄兩組產(chǎn)婦惡露持續(xù)時(shí)間，產(chǎn)后第1次月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)量、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、是否母乳喂養(yǎng)等指標(biāo)。

1.3.2 性激素水平 在研究對(duì)象第一次月經(jīng)期間，抽取靜脈血3mL，采用化學(xué)發(fā)光檢查法測(cè)定卵泡刺激素、黃體生成激素、雌二醇等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組計(jì)量資料比較采用方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，若有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，則采用LSD兩兩比較；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，所有統(tǒng)計(jì)推斷均采用SPSS 20.0進(jìn)行操作，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組基本資料比較

三組產(chǎn)婦在年齡、孕周、胎兒體重、孕次及貧血等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示三組研究對(duì)象在基線特征方面具有可比性。

2.2 性激素水平比較

三組研究對(duì)象第一次月經(jīng)期間卵泡刺激素、促黃體生成素、雌二醇等性激素水平，經(jīng)方差分析均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（F=6.598，P=0.002；F=13.562，P=0.000；F=16.259， P=0.000）。經(jīng)LSD兩兩比較結(jié)果見圖1，A組、B組卵泡刺激素水平高于C組；促黃體生成素，A組最高，C組最低；C組雌二醇水平均高于A組及B組。

表2 三組研究對(duì)象的術(shù)中及術(shù)后主要指標(biāo)比較

表2 三組研究對(duì)象的術(shù)中及術(shù)后主要指標(biāo)比較

注： B組 vs A組，aP＞0.05； C組 vs B組，bP＜0.05； C組 vs A組，cP＜0.05

基本特征 A組（n=28） B組（n=23） C組（n=11） F/t P出血量（mL） 1454.36±159.75 1310.47±213.18a 1916.72±251.33bc 8.987 0.000手術(shù)時(shí)間（min） 65.32±14.12 72.32±15.22 - 3.265 0.020惡露持續(xù)時(shí)間（d） 33.09±2.79 32.16±2.13a 36.25±3.22bc 7.562 0.000分娩距第一次月經(jīng)時(shí)間（d） 73.28±19.45 75.26±18.20a 99.28±17.50bc 12.321 0.000第一次月經(jīng)量/分娩前平均月經(jīng)量 1.41±0.22 1.36±0.16 1.38±0.13 0.232 0.546

2.3 術(shù)中及術(shù)后主要指標(biāo)水平比較

三組術(shù)中及術(shù)后主要指標(biāo)比較見表2。

3 討論

國外有研究報(bào)道：產(chǎn)后出血率約為5%～10%，其中有約4%左右的為重癥產(chǎn)后出血[6]。對(duì)于產(chǎn)后出血開展早期預(yù)防及在發(fā)生產(chǎn)后大出血時(shí)，及時(shí)進(jìn)行科學(xué)、合理的搶救，可在很大程度上降低產(chǎn)后出血的病死率[7-8]。

近年來，產(chǎn)后出血特別是重癥產(chǎn)后出血的救治方法得到了長足發(fā)展若保守治療無效，則可進(jìn)行宮腔紗條填塞術(shù)、官腔放置水囊術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮環(huán)行捆扎術(shù)、動(dòng)脈栓塞術(shù)等手術(shù)方式進(jìn)行救治[9-11]。本研究分析結(jié)果顯示：不同的治療方式的三組研究對(duì)象在第一次月經(jīng)期間卵泡刺激素、促黃體生成素、雌二醇等性激素水平可產(chǎn)生一定的影響，有研究表明：介入手術(shù)治療產(chǎn)后出血后，顯微鏡可觀察到患者子宮內(nèi)膜出現(xiàn)水腫，部分患者表現(xiàn)為局部壞死，但子宮內(nèi)膜處的中肌層及漿膜層未見明顯病理變化，這是手術(shù)組患者能正常月經(jīng)來潮的生理學(xué)基礎(chǔ)[12-14]。而孕產(chǎn)婦的雌激素水平主要受卵巢功能的影響[15]，上述分析結(jié)果提示：手術(shù)治療產(chǎn)后出血，對(duì)卵巢功能具有一定的影響。

分析結(jié)果還顯示：手術(shù)治療組的出血量明顯低于保守治療，手術(shù)治療組的惡露持續(xù)時(shí)間及分娩距第一次月經(jīng)的時(shí)間短于保守治療組，可以提示：手術(shù)治療對(duì)于減輕患者的出血量效果更佳。月經(jīng)的正常來潮是下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸功能正常與協(xié)調(diào)的綜合反應(yīng)。手術(shù)組的月經(jīng)來潮時(shí)間比保守治療組早半個(gè)月左右，提示：手術(shù)治療組孕產(chǎn)婦的下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸功能更快，手術(shù)治療對(duì)卵巢功能的影響是可逆的。

綜上所述，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)和動(dòng)脈栓塞術(shù)均是治療產(chǎn)后出血的有效方法，雖然對(duì)患者卵巢功能有一定的影響，但該影響輕微、可逆，是治療產(chǎn)后出血特別是重癥產(chǎn)后出血較理想的治療方案。

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Treatment of severe postpartum hemorrhage and the affects for the puerperants in nearly 10 years

WANG Wenjuan
People's Hospital of Linhe District of Bayannur in Inner Mongolia Autonomous Region, Bayannur 015000, China

Objective To investigate the effects of uterine artery ligation, uterine artery embolization treatment and conservative treatment for severe postpartum hemorrhage and the affects for the puerperants. Methods The clinical data of 62 patients with severe postpartum hemorrhage in our hospital from December 2011 to December 2015were retrospectively analyzed, the clinical efficacy were evaluated. Results Follicle-stimulating hormone levels of patients in uterine artery ligation, uterine artery embolization were higher than those of the conservative treatment group (P＜0.05). Luteinizing hormone of the uterine artery ligation group was the highest and the conservative treatment group’s was the lowest(P＜0.05). Estradiol levels of the conservative treatment group were higher than those of the surgery group(P＜0.05). The amount of bleeding in surgical treatment group was significantly lower than that of the conservative treatment group and the duration of lochia was shorter(P＜0.05). Conclusion Uterine artery ligation and embolization both are effective methods of severe postpartum hemorrhage.

Uterine artery ligation； Uterine artery embolization； Postpartum hemorrhage

R714.65

B

2095-0616（2016）16-101-04

2016-05-20）