彭汝嬌 劉姜伶 鄭詩(shī)丹 梁紅梅 余紅秀 方 云深圳市龍華新區(qū)婦幼保健中心婦科，廣東深圳 518109

PENG Rujiao LIU Jiangling ZHENG Shidan LIANG Hongmei YU Hongxiu FANG YunDepartment of Gynaecology,Longhua New District Maternal and Child Health Care Center,Shenzhen 518109,China

宮腹腔鏡診治輸卵管性不孕患者結(jié)局及影響因素分析

彭汝嬌 劉姜伶 鄭詩(shī)丹 梁紅梅 余紅秀 方 云
深圳市龍華新區(qū)婦幼保健中心婦科，廣東深圳 518109

目的 通過(guò)分析輸卵管性不孕患者宮腹腔鏡術(shù)后的自然妊娠率及其相關(guān)影響因素，為醫(yī)生準(zhǔn)確評(píng)估輸卵管性不孕患者術(shù)后自然妊娠機(jī)會(huì)，選擇合適的受孕方案提供依據(jù)。 方法 選擇93例因輸卵管性不孕實(shí)施宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，且有2年完整隨訪記錄的患者作為研究對(duì)象，分析患者的術(shù)后自然妊娠率。根據(jù)術(shù)后是否自然妊娠分為妊娠組和未妊娠組，對(duì)比找出影響患者術(shù)后妊娠率的主要因素。 結(jié)果 93例患者宮腹腔鏡術(shù)后2年內(nèi)總自然妊娠36例，總計(jì)自然妊娠率為38.71%（36/93）。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠率30.11%（28/93）,術(shù)后7～12個(gè)月之間妊娠6例，術(shù)后1年內(nèi)累計(jì)自然妊娠率為36.56%（34/93），接近總?cè)焉锫?。術(shù)后13～24個(gè)月之間妊娠2例，1年后妊娠率顯著下降（P＜0.05）。在相關(guān)影響因素中，不孕年限、流產(chǎn)引產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史和盆腔炎病史、合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔中重度粘連、輸卵管積水等7項(xiàng)因素對(duì)患者的術(shù)后妊娠率均有顯著性影響（P＜0.05）。 結(jié)論 不孕癥診斷一旦成立應(yīng)盡早治療。對(duì)有流產(chǎn)引產(chǎn)史、盆腔炎病史、盆腔手術(shù)史、痛經(jīng)等病史的輸卵管性不孕患者，盡早行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)。術(shù)后醫(yī)生應(yīng)綜合患者的不孕年限、相關(guān)病史、術(shù)中情況，為患者提供最優(yōu)化、個(gè)體化的隨診受孕方案。對(duì)術(shù)中證實(shí)為輸卵管完全不通或術(shù)后1年內(nèi)未自然妊娠的患者，建議盡早接受輔助生育技術(shù)，以免錯(cuò)過(guò)最佳妊娠年齡。

輸卵管性不孕；腹腔鏡；宮腔鏡；妊娠率

不孕癥是嚴(yán)重影響患者身心健康和家庭和諧的一類(lèi)常見(jiàn)疾病，具有病因復(fù)雜、診治困難、療效欠佳等特點(diǎn)。其中，輸卵管病變是引起女性不孕的最主要原因，約占女性不孕癥的25%～35%[1]。輸卵

管病變中，主要以炎癥粘連為主，約占90.4%[2]。自宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)成為診治輸卵管性不孕的主要手段后，不孕患者妊娠機(jī)會(huì)較前有所增加，但因其治療效果與病例選擇及患者是否存在盆腔合并癥等因素密切相關(guān)[3]，目前醫(yī)生仍無(wú)法準(zhǔn)確判斷患者術(shù)后能否成功受孕。為了能更準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)后自然妊娠機(jī)會(huì)，減少患者盲目等待時(shí)間，本研究通過(guò)分析患者術(shù)后自然妊娠率及其相關(guān)影響因素，為患者選擇合適的受孕方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年4月～2014年4月期間因輸卵管性不孕實(shí)施宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，且有2年完整隨訪記錄的患者作為研究對(duì)象，共93例。患者年齡20～45歲，不孕年限1～12年，其中5年以下不孕患者51例，5年以上不孕患者42例；曾行人工流產(chǎn)或引產(chǎn)術(shù)57例；有盆腔手術(shù)史32例（異位妊娠手術(shù)4例，卵巢腫瘤剝除術(shù)9例，闌尾炎切除術(shù)2例，子宮肌瘤剔除術(shù)6例，剖宮產(chǎn)術(shù)11例）；急慢性盆腔炎病史14例；有輸卵管妊娠史6例，結(jié)核病史2例，所有病例術(shù)前子宮輸卵管造影（HSG）均提示一側(cè)或雙側(cè)輸卵管不通或通而不暢，排除男方不孕、免疫性不孕或無(wú)排卵性不孕，無(wú)手術(shù)禁忌證，自愿接受宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者經(jīng)常規(guī)術(shù)前檢查，無(wú)心、肝、肺、腎、腦等重要臟器功能障礙，無(wú)急性生殖道炎癥等手術(shù)禁忌證，選擇在月經(jīng)干凈3～7d內(nèi)實(shí)施手術(shù)。器械采用日本Olympus公司生產(chǎn)的宮腔鏡和腹腔鏡。

1.2.2 手術(shù)步驟 患者取臀高頭低膀胱截石位，氣管插管全身麻醉，先用腹腔鏡檢查子宮、輸卵管、卵巢，探查盆腔是否存在盆腔粘連，判斷粘連程度，是否存在輸卵管積水，是否合并其他盆腔病變，如子宮內(nèi)膜異位癥、附件囊腫、子宮小肌瘤等情況，術(shù)中根據(jù)具體病變行相應(yīng)手術(shù)治療，如盆腔粘連松解術(shù)，子宮內(nèi)膜異位病灶減滅術(shù)，輸卵管傘端積水造口術(shù)等；再用宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)，內(nèi)膜厚度，是否有畸形、粘連和息肉，根據(jù)病變行相應(yīng)手術(shù)處理；然后找到輸卵管宮腔開(kāi)口，將麻醉導(dǎo)管插入輸卵管開(kāi)口處，注入生理鹽水、美蘭、慶大霉素、地塞米松及糜蛋白酶混合液，在腹腔鏡直視下動(dòng)態(tài)觀察輸卵管充盈膨脹、傘端是否有美蘭液流出，判斷輸卵管通暢程度。術(shù)畢予生理鹽水沖洗盆腔，創(chuàng)面涂抹玻璃酸鈉預(yù)防術(shù)后再次粘連。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3d，輔以盆腔深部理療1個(gè)月，合并子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后予諾雷德皮下注射3個(gè)月。所有患者月經(jīng)恢復(fù)后即可試孕，有條件者在醫(yī)院監(jiān)測(cè)排卵指導(dǎo)受孕提高妊娠率。

1.2.4 術(shù)后隨訪 電話隨訪并記錄術(shù)后6、12、18、24個(gè)月的自然妊娠情況。本研究中妊娠率特指自然宮內(nèi)妊娠。術(shù)后異位妊娠和IVF-ET成功不計(jì)入統(tǒng)計(jì)。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 盆腔粘連分度判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]輕度粘連：子宮、雙附件間膜性粘連，范圍較局限，盆腔臟器活動(dòng)度好；中-重度粘連：子宮、雙附件及盆腔廣泛粘連且致密，或與大網(wǎng)膜、腸管、盆壁粘連或盆腔臟器全部包裹在一起，無(wú)法區(qū)分正常組織。

1.3.2 輸卵管通暢程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]通暢：推注美蘭液無(wú)阻力，宮腔內(nèi)無(wú)液體返流，傘端有美蘭液流出；通而不暢：推注美蘭液有一定阻力，反復(fù)加壓推注后阻力下降，宮腔內(nèi)大量液體返流，傘端有少許美蘭液流出；不通暢：阻力大，宮腔內(nèi)液體全部返流，傘端無(wú)美蘭液流出。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

術(shù)中發(fā)現(xiàn)中重度盆腔粘連35例，輸卵管積水27例，盆腔宮腔合并癥41例（按數(shù)量排序依次為：子宮內(nèi)膜異位癥21例，子宮內(nèi)膜息肉12例，盆腔結(jié)核2例，其他6例）。宮腹腔鏡術(shù)后一側(cè)或雙側(cè)輸卵管通暢者78例，通而不暢者11例，不通暢者4例。另外手術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例患者輸卵管完全不通，手術(shù)后直接建議患者行IVF-ET治療，隨訪中有2例成功妊娠（不記入術(shù)后妊娠率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)）。

2.2 術(shù)后自然妊娠率

93例患者宮腹腔鏡術(shù)后2年總自然妊娠36例，總自然妊娠率為38.71%（36/93），術(shù)后6個(gè)月內(nèi)妊娠率為30.11%（28/93），術(shù)后7～12個(gè)月之間妊娠6例，術(shù)后1年內(nèi)累計(jì)妊娠率36.56%（34/93），術(shù)后13～18個(gè)月之間妊娠1例，術(shù)后19～24個(gè)月之間妊娠1例，術(shù)后2年內(nèi)累計(jì)妊娠率為38.71%（36/93）。見(jiàn)表1。

表1 宮腹腔鏡術(shù)后不同時(shí)段的宮內(nèi)自然妊娠率

2.3 術(shù)后自然妊娠率的影響因素分析

在可能的影響因素中，不孕年限、流產(chǎn)引產(chǎn)史、盆腔手術(shù)史和盆腔炎病史、合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔中重度粘連、輸卵管積水等7項(xiàng)因素對(duì)兩組患者的術(shù)后自然妊娠率有顯著影響（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 宮腹腔鏡術(shù)后妊娠率相關(guān)影響因素分析[n（%）]

3 討論

3.1 術(shù)后妊娠率

本次研究得出輸卵管性不孕患者宮腹腔鏡術(shù)后自然妊娠率為38.71%（36/93），與龔衍報(bào)道的術(shù)后妊娠率為37.07%基本相符[7]。其中術(shù)后6個(gè)月內(nèi)自然妊娠28例，妊娠率為30.11%，術(shù)后1年內(nèi)累計(jì)自然妊娠34例，累計(jì)妊娠率為36.56%，接近總?cè)焉锫省Ｐg(shù)后1～2年內(nèi)僅自然妊娠2例，輸卵管性不孕患者術(shù)后1年妊娠率顯著下降。而臨床工作中，由于條件所限，大多數(shù)患者術(shù)后往往選擇在家等待妊娠，不愿到醫(yī)院復(fù)查或接受醫(yī)生指導(dǎo)試孕，超過(guò)1年，患者失去最佳受孕時(shí)機(jī)。所以，建議患者術(shù)后保持最佳生理心理狀態(tài)，積極監(jiān)測(cè)排卵，盡早受孕。醫(yī)生也應(yīng)根據(jù)病史、術(shù)中情況、術(shù)后隨診綜合分析，評(píng)估術(shù)后受孕機(jī)會(huì)，指導(dǎo)患者理智選擇受孕方式，最大限度避免盲目等待。本研究病例中發(fā)現(xiàn)4例患者輸卵管完全堵塞，考慮術(shù)后無(wú)自然妊娠機(jī)會(huì)，故術(shù)后直接建議患者尋求IVF-ET治療，有2例成功妊娠。在發(fā)達(dá)國(guó)家，IVF-ET已成為輸卵管性不孕癥、不明原因不孕癥和男性不孕癥的主要治療方式[8]。

3.2 影響術(shù)后妊娠率的相關(guān)因素

本研究的十項(xiàng)相關(guān)因素中，不孕年限超過(guò)5年，流產(chǎn)引產(chǎn)史，盆腔手術(shù)史，盆腔炎病史，合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，中重度盆腔粘連和輸卵管積水等7項(xiàng)因素對(duì)患者的術(shù)后妊娠率有顯著影響。除了不孕年限為獨(dú)立的影響因素外，其余6項(xiàng)均互為因果，錯(cuò)綜復(fù)雜，共同影響手術(shù)治療效果。有研究顯示患者的不孕時(shí)間與術(shù)后妊娠率呈顯著負(fù)相關(guān)，即不孕年限時(shí)間越短，術(shù)后自然受孕率越高，反之越低[9]。另有研究顯示：不孕時(shí)間少于3年的患者的妊娠率是不孕時(shí)間大于3年的1.49倍[10]。本組顯示不孕年限少于5年和超過(guò)5年患者的術(shù)后妊娠率有顯著差異，所以不孕癥診斷一旦成立應(yīng)建議患者盡早接受治療。在眾多輸卵管性不孕的研究中，盆腔粘連是影響術(shù)后妊娠率的關(guān)鍵性因素，本組研究也不例外，研究顯示無(wú)或輕度盆腔粘連患者與中重度盆腔粘連患者術(shù)后妊娠率有顯著性差異。引起盆腔

粘連的原因很多，包括急、慢性盆腔炎癥、盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥等。輕度盆腔粘連致不孕的患者，一般僅有輸卵管解剖形態(tài)改變，輸卵管粘膜未受到破壞，一旦周?chē)尺B得到松解，輸卵管即可恢復(fù)正常功能，術(shù)后易于受孕。有報(bào)道此類(lèi)患者術(shù)后妊娠率可達(dá)57.8%[11]。而盆腔粘連嚴(yán)重患者手術(shù)難以恢復(fù)輸卵管卵巢解剖結(jié)構(gòu)，且分離過(guò)程中容易造成新的損傷，此類(lèi)患者輸卵管的內(nèi)部生理功能往往已遭到破壞，手術(shù)治療難以奏效[12]。本組研究發(fā)現(xiàn)有輸卵管積水患者的術(shù)后妊娠率明顯低于無(wú)輸卵管積水患者的。有研究顯示輸卵管積水為輸卵管管壁微血管的漏出液，含有組織碎片、淋巴細(xì)胞或微生物及毒性分子，可對(duì)胚胎產(chǎn)生直接的毒性[13]。輸卵管積水意味著輸卵管大部分正常功能喪失，輸卵管肌層蠕動(dòng)受限，纖毛不能正常擺動(dòng)，傘端不能正常拾卵，加上輸卵管積水本身的毒性作用，即使經(jīng)輸卵管造口術(shù)后輸卵管通暢，仍難以正常妊娠。李斌等研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管遠(yuǎn)端閉鎖積水患者術(shù)后1年妊娠率僅5.6%[14]。所以有輸卵管積水的輸卵管性不孕患者應(yīng)提前做好接受輔助生殖技術(shù)的心理準(zhǔn)備。子宮內(nèi)膜異位癥在不孕癥人群中的發(fā)病率為25%，早已被認(rèn)為是導(dǎo)致不孕癥的危險(xiǎn)因素，同時(shí)還可以降低IVF-ET的成功率。本組病例中子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病率為22.58%，且合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的輸卵管性不孕患者相較與未合并子宮內(nèi)膜異位癥者，術(shù)后受孕率有顯著差異。子宮內(nèi)膜異位癥除了導(dǎo)致盆腔包裹粘連引起不孕外，還可通過(guò)其他途徑導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生，如盆腔內(nèi)微環(huán)境改變或卵巢功能異常，排卵障礙等，有研究指出手術(shù)治療并不能改善子宮內(nèi)膜異位癥患者的妊娠情況[15]。所以合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的輸卵管性不孕患者術(shù)后妊娠率低下。另外，加強(qiáng)患者生殖健康的宣教，避免不必要的人流，降低剖宮產(chǎn)率，減少盆腔、宮腔等損傷性操作，防止輸卵管炎癥、盆腔炎癥及盆腔粘連的發(fā)生，可降低女性不孕癥發(fā)生率，還可提高輸卵管性不孕患者的術(shù)后妊娠率。

綜上所述，不孕癥診斷一旦成立應(yīng)盡早治療。經(jīng)初步診斷為輸卵管性不孕患者，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，對(duì)有流產(chǎn)引產(chǎn)史、盆腔炎性疾病史、盆腔手術(shù)史、痛經(jīng)等患者，盡早行宮腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)。術(shù)后醫(yī)生應(yīng)綜合患者術(shù)前不孕年限、相關(guān)病史、術(shù)中詳細(xì)情況，為患者提供最優(yōu)化、個(gè)體化的隨訪受孕方案。對(duì)術(shù)中輸卵管完全堵塞或術(shù)后1年內(nèi)未自然妊娠的患者，建議盡早接受輔助生育技術(shù)，以免錯(cuò)過(guò)最佳妊娠年齡。

[1] 張飛飛．動(dòng)態(tài)診治輸卵管性不孕癥[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47（1）：89-90.

[2] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2005：2334-2337.

[3] 李蓉，喬杰.助孕技術(shù)在輸卵管性不孕的應(yīng)用和評(píng)價(jià)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2011，27（8）：561-563

[4] Komori S，F(xiàn)ukuda Y，Horiuchi I，et al.Diagnstic Laparoscopy in infertility：a retrospective study[J]. Laparoendosc Adv Surq TechA，2003，13（3）：147-151.

[5] 羅麗蘭，黃荷風(fēng)，劉繼紅，等.不孕與不育[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：192-194.

[6] 陳瑤，李曼麗，徐根兒，等.影響宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)治療輸卵管性不孕療效的多因素分析[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（11）：1026-1028.

[7] 龔衍，曾玖芝，李運(yùn)星，等.宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕的臨床分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2013，9（1）：40-42.

[8] Alaina B，Jose Miller，Jennifer W，et al.Frey.Infertility[J]. American Family Physician，2007，75（6）：849-856.

[9] Hunault CC，Habbema JD，Eijkemans MJ，et al.Two new prediction rules for spontaneous pregnancy leading to live birth among subfertile couples，based on the synthesis of three previous models[J].Human Reproduction，2004，19：2019-2026.

[10] Collins JA，Burrows EA，Wilan AR.The prognosis for live birth among untreated infertile couples[J].Fertility and Sterility，1995，64：22-28.

[11] 姚書(shū)忠，劉棟擎，王寧寧，等.腹腔鏡手術(shù)治療女性不孕401例療效分析[J].中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，23（4），297-299.

[12] 馮纘沖.婦科內(nèi)窺鏡在不孕癥診治中的應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1994，10（2）：70-71.

[13] Spandorfer SD，Liu HC，NeuerA，et al.The embryo toxicity ofhydrosalpinx fluid is only apparent at high concentrations：an in vitro model that stimulates in vivo evenm[J].Fertil Steril，1999，71（4）：619.

[14] 李斌，華克勤，楊春來(lái)，等.電視腹腔鏡術(shù)對(duì)輸卵管性不孕診治中的價(jià)值[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2002，2（3）：156-157.

[15] Parazzini F.Ablation of lesions or no treatment in minimalemild endometriosis in infertile women：a randomized trialGruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi[J].Human Reproduction，1999，14：1332-1334.

Outcome and influencing factors analysis of palace laparoscopy in treatment of infertile patients with fallopian tube

Objective By exploring natural pregnancy rate and its related influencing factors of after the operation of palace laparoscopy to infertile patients with fallopian tube, to provide basis for doctors to accurately assess the opportunity of natural pregnancy after tubal infertility and to select the appropriate pregnancy program. Methods 93 cases of infertile patients with fallopian tube using palace laparoscopy operation with 2 year complete follow-up records were selected as the study objects. Natural pregnancy rate after operation was analyzed. They were divided into pregnancy group and non-pregnancy group according to natural pregnancy or not after operation. The main factors influencing the pregnancy rate after operation were aimed to find out. Results Among the 93 cases of patients, there were 36 cases of natural pregnancy within 2 years after palace laparoscopy operation, and the total natural pregnancy rate was 38.71% (36/93). The total natural pregnancy rate within 6 months was 30.11% (28/93).There were 6 cases of the total natural pregnancy rate within 7-12 months after operation.The cumulative natural pregnancy rate was 36.56% within 1 year after operation, which was close to total pregnancy rate.There were 2 cases of the total natural pregnancy rate within 13-24 months after operation.Pregnancy rate 1 year after operation was decreased significantly (P＜0.05). In the relevant influencing factors, history of infertility, abortion, history of pelvic surgery and pelvic inflammatory disease, combined pelvic endometriosis, moderate and severe pelvic adhesion 7 factors were significant impacted on the postoperative pregnancy rate of the patients (P＜0.05). Conclusion Infertility diagnosis should be treated as soon as possible, once it is established. After the operation, doctors should provide the optimal and individualized follow-up conception for the patients with the infertility, the related history and the operation condition. For the patients, whose fallopian tubes are completely blocked or non-natural pregnancy in 1 year after surgery in the operation, it is recommended as early as possible to accept assisted reproduction technology, so as not to miss the best pregnancy age.

Tubal infertility;Laparoscopy;Hysteroscopy;Pregnancy rate

R714.8

B

2095-0616（2016）16-91-04

PENG Rujiao LIU Jiangling ZHENG Shidan LIANG Hongmei YU Hongxiu FANG Yun
Department of Gynaecology,Longhua New District Maternal and Child Health Care Center,Shenzhen 518109,China

2016-07-04）