姜亞芬余 雯蔣本貴支 霜張 麗.寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波3500；.寧波巿婦女兒童醫(yī)院，浙江寧波350

透明質(zhì)酸對腹腔鏡異位妊娠手術(shù)患者的術(shù)后粘連預(yù)防

姜亞芬1余 雯1蔣本貴2支 霜2張 麗2
1.寧波市第二醫(yī)院，浙江寧波315010；2.寧波巿婦女兒童醫(yī)院，浙江寧波315012

目的 探討透明質(zhì)酸對于腹腔鏡異位妊娠手術(shù)患者的術(shù)后粘連預(yù)防效果。方法 選擇進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠患者80例，隨機(jī)分為觀察組A和對照組B，每組各40例。觀察組術(shù)后給予透明質(zhì)酸凝膠涂抹于手術(shù)創(chuàng)面及周圍腹腔臟器，對照組常規(guī)手術(shù)。觀察并隨訪患者術(shù)后粘連發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后B超檢查出現(xiàn)盆腹腔粘連的概率為17.5%，輸卵管造影提示手術(shù)側(cè)輸卵管阻塞概率為3.23%，低于對照組的35.0%和12.1%（P均＜0.05）。觀察組中既往有盆腔粘連病史的患者術(shù)后B超檢查出現(xiàn)盆腹腔粘連的概率為29.4%，輸卵管造影提示手術(shù)側(cè)輸卵管阻塞概率為0，低于對照組的57.9%和15.8%（P均＜0.05）。結(jié)論 在腹腔鏡下行異位妊娠手術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸可有效降低術(shù)后粘連的發(fā)生，對已有盆腔粘連患者預(yù)防再次粘連也有效果。

異位妊娠；透明質(zhì)酸；粘連

宮外孕在是婦科的常見病之一。隨著近年來初次性行為年齡的提前，人工流產(chǎn)率的提高等情況，宮外孕發(fā)病率逐年上升。而宮外孕破裂作為婦產(chǎn)科常見的急腹癥近年來發(fā)病率也逐漸上升[1]。宮外孕本身可由盆腔、生殖器粘連導(dǎo)致，而宮外孕破裂的治療手術(shù)亦可引起術(shù)后組織粘連[2]。本研究選擇2013年1月～2014年1月間，在本院因?qū)m外孕破裂行腹腔鏡下手術(shù)患者共80例，觀察研究術(shù)中使用透明質(zhì)酸對術(shù)后輸卵管粘連、腸粘連、盆腔粘連等并發(fā)癥的預(yù)防效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月～2014年1月間，在本院因?qū)m外孕破裂行腹腔鏡下手術(shù)患者共80例。隨機(jī)將患者分為觀察組A（40例）和對照組B（40例）。其中，對照組患者年齡17～39歲，平均（28.7±5.2）歲，身 高（1.57±0.16）米，體 重（53.0±5.7）kg，病程（17.2±12.3）月；組患者年齡18～36歲，平均（29.1±4.8）歲，身高（1.59±0.14）米，體重（52.6±3.5）kg，病程（16.9±13.3）月；所有患者均為因停經(jīng)、腹痛、不規(guī)則陰道流血等原因至醫(yī)院就診，經(jīng)過體征，血HCG，尿HCG和盆腔B超檢查明

確為宮外孕破裂。A，B兩組間一般情況無顯著性差異。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者采取氣管內(nèi)插管麻醉，先由臍孔處將氣腹針穿刺進(jìn)入，建立CO2氣腹，然后插入10mm Trocar，放入腹腔鏡，在下腹部兩側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近做第2、3穿刺孔，放入Trocar。根據(jù)腹腔鏡探查下出血量、病人生育要求、宮外孕部位、病灶周圍有無粘連等情況選擇不同的術(shù)式：輸卵管切除術(shù)、輸卵管開窗取胚術(shù)、輸卵管傘端擠胚術(shù)、盆腔粘連松解術(shù)等。

觀察組術(shù)后采用透明質(zhì)酸鈉凝膠（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，批號：2010第3220260號）治療，手術(shù)前取透明質(zhì)酸鈉凝膠10mL涂抹于患者病灶的腹膜上和內(nèi)皮上；手術(shù)開腹后，充分均勻涂抹于病灶處；待手術(shù)結(jié)束后，再取透明質(zhì)酸鈉凝膠均勻涂抹于輸卵管表面和手術(shù)創(chuàng)面，術(shù)后均行常規(guī)抗感染治療，如頭孢菌素注射，并進(jìn)行適當(dāng)康復(fù)性護(hù)理。對照組常規(guī)行腹腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)中是否見盆腔粘連。隨訪3個月，觀察是否出現(xiàn)下腹部痛，腹脹并進(jìn)行B超檢查，并于術(shù)后3個月時(shí)行輸卵管碘油造影術(shù)，了解輸卵管暢通情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)一般情況

手術(shù)均成功完成，其中77例輸卵管妊娠（37例輸卵管壺腹部妊娠，20例輸卵管峽部妊娠，11例輸卵管傘部妊娠，9例輸卵管間質(zhì)部妊娠），3例卵巢妊娠。共行卵巢部分切除術(shù)3例，16例患側(cè)輸卵管切除術(shù)，61例輸卵管妊娠部位清除胚胎術(shù)。同時(shí)處理的疾病情況包括36例盆腔粘連松解術(shù)，5例卵巢囊腫剔除術(shù)，2例子宮肌瘤剔除術(shù)。

2.2 觀察組與對照組隨訪情況比較

由表1，2可知，觀察組術(shù)后出現(xiàn)腹痛腹脹情況少于對照組，B超和輸卵管造影檢查時(shí)出現(xiàn)粘連患者也少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組隨訪情況比較[n（%）]

表2 兩組手術(shù)側(cè)輸卵管造影情況比較[n（%）]

表3 兩組中既往有盆腔粘連病史的患者的隨訪情況對比[n（%）]

2.3 既往盆腔粘連對異位妊娠術(shù)后粘連的影響

由表3可知觀察組既往有盆腔粘連病史的患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、B超提示盆腹腔黏連和手術(shù)側(cè)輸卵管阻塞概率較對照組低，透明質(zhì)酸能夠起到預(yù)防再次粘連出現(xiàn)的作用。

3 討論

異位妊娠是嚴(yán)重影響育齡婦女身體健康和生活質(zhì)量的婦科常見疾病，由于初次性行為年齡的提前，盆腔生殖系統(tǒng)感染性疾病發(fā)生概率的提高，人工流產(chǎn)的發(fā)生率提高等因素，異位妊娠近年來發(fā)病率有上升趨勢。這也導(dǎo)致異位妊娠破裂的發(fā)病率逐漸提高。盆腔粘連可導(dǎo)致盆腔結(jié)構(gòu)改變，干擾輸卵管拾卵過程和受精卵的運(yùn)輸過程，是異位妊娠發(fā)生的重要原因之一[3]。而異位妊娠的手術(shù)治療本身，也是后續(xù)發(fā)生盆腔粘連的重要原因[4]。因此，在異位妊娠手術(shù)治療中，重視防粘連治療，在治療疾病的前提下，降低后續(xù)發(fā)生粘連的可能性，是廣大醫(yī)務(wù)工作者共同的目標(biāo)。

盆腔粘連的發(fā)生，主要是由于盆腔腹膜對于損傷或炎癥的過度生理反應(yīng)，其病理過程源自纖維

蛋白降解和纖維蛋白沉積之間的不平衡[5]。炎癥、擠壓、手術(shù)異物刺激、手術(shù)操作刺激等都可能導(dǎo)致腹膜發(fā)生炎性反應(yīng)，滲出纖維蛋白在腹腔內(nèi)形成纖維蛋白粘附，如果沒有及時(shí)經(jīng)過纖維蛋白溶解，最終就會形成含有膠原、彈性纖維和血管的纖維狀條索，導(dǎo)致粘連的形成。

本實(shí)驗(yàn)采用的透明質(zhì)酸可以通過多種途徑起到防粘連的作用。首先，透明質(zhì)酸凝膠涂布與手術(shù)部位可以起到物理屏障作用[6]，減少相鄰組織表面發(fā)生粘連的傾向；同時(shí)也可以將細(xì)菌和炎癥介質(zhì)屏擋在外。其次，根據(jù)研究證實(shí)透明質(zhì)酸具有血漿激活作用[7]，能夠促進(jìn)血纖維蛋白的溶解。主要是由于透明質(zhì)酸可以通過與間皮細(xì)胞表面的相互作用而影響細(xì)胞遷移和附著，促進(jìn)間皮細(xì)胞增生，而間皮細(xì)胞具有溶解血纖蛋白的作用。第三，透明質(zhì)酸能夠增加巨噬細(xì)胞功能和活性[8]，調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)，促進(jìn)傷口愈合，減少瘢痕形成。本研究結(jié)果顯示觀察組術(shù)后B超檢查出現(xiàn)盆腹腔粘連的概率為17.5%，輸卵管造影提示手術(shù)側(cè)輸卵管阻塞概率為3.23%，低于對照組的35.0%和12.1%（P均＜ 0.05）。觀察組中既往有盆腔粘連病史的患者術(shù)后B超檢查出現(xiàn)盆腹腔粘連的概率為29.4%，輸卵管造影提示手術(shù)側(cè)輸卵管阻塞概率為0，低于對照組的57.9%和15.8%（P均＜0.05）。提示在腹腔鏡下行異位妊娠手術(shù)后應(yīng)用透明質(zhì)酸可有效降低術(shù)后粘連的發(fā)生，對已有盆腔粘連患者預(yù)防再次粘連也有效果。在本實(shí)驗(yàn)中，透明質(zhì)酸起到了良好的預(yù)防術(shù)后盆腔輸卵管粘連的作用，并且對于已有盆腔粘連患者也能起到預(yù)防再粘連的作用。

綜上所述，透明質(zhì)酸應(yīng)用于異位妊娠手術(shù)中能夠有效降低術(shù)后粘連發(fā)生的概率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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Postoperative adhesion prevention of hyaluronic acid on laparoscopic operation for ectopic pregnancy

JIANG Yafen1YU Wen1JIANG Bengui2ZHI Shuang2ZHANG Li2
1. Ningbo Second Hospital, Ningbo 315010, China; 2. Ningbo Women and Children's Hospital, Ningbo 315012, China

Objective To investigate the postoperative adhesion preventive effect of hyaluronic acid on laparoscopic operation for ectopic pregnancy. Methods 80 cases of ectopic pregnancy treated by laparoscopic operation were selected and randomly divided into two groups: observation group A(40 cases) and control group B(40 cases). Patients in observation group were treated with hyaluronic acid gel coated on the wound and the surrounding abdominal organs, and patients in control group were treated with conventional surgery. The postoperative adhesion was observed and fellow up. Results After the operation, the probability of abdominal adhesion checked out by B-mode ultrasonography in observation group was 17.5%, and fallopian tube obstruction probability showed by fallopian tube radiography was 3.23%, which were lower than those of control group with 35.0% and 12.1%(P＜0.05). Patients in observation group with history of pelvic adhesion: the probability of abdominal adhesion checked out by B-mode ultrasonography after the operation was 29.4%, and fallopian tube obstruction probability showed by fallopian tube radiography was 0, which were lower than those of control group with 57.9% and 15.8%(P＜0.05) Conclusion After laparoscopic surgery for ectopic pregnancy, the application of hyaluronic acid can effectively reduce the incidence of postoperative adhesions, and prevent the recurrence of pelvic adhesions.

Ectopic pregnancy; Hyaluronic acid; Adhesion

R713.8

B

2095-0616（2016）16-84-03

2016-06-19）

浙江省醫(yī)學(xué)會臨床科研基金項(xiàng)目（2012ZYCA47）。