奧敦托婭 趙海珍 劉瑞軍

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科，呼和浩特，010050)

?

中藥臍貼聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯化載內(nèi)服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水的臨床效果

奧敦托婭 趙海珍 劉瑞軍

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科，呼和浩特，010050)

目的：研究中藥臍貼(芫花、甘遂、萊菔子)聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯化載內(nèi)服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水的臨床效果。方法：選取我院2014年4月至2015年5月我院收治的90例乙肝后肝硬化證屬脾陽虛患者，隨機(jī)分為空白組、治療組組和陽性組各30例，空白組采取常規(guī)的西醫(yī)基礎(chǔ)治療，主要包括呋塞米片、人血白蛋白、復(fù)方甘草酸苷針、螺內(nèi)酯片；治療組采取口服苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合中藥臍貼再合并西醫(yī)基礎(chǔ)治療；陽性組采取淀粉臍貼聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療。同時(shí)觀察3組患者的肝功能、癥狀、彩超指導(dǎo)下腹水、體征、腹圍、遠(yuǎn)期療效、白蛋白、腹水復(fù)發(fā)情況等。結(jié)果：治療組總有效人數(shù)為28人，空白組總有效人數(shù)為22人，陽性組總有效人數(shù)為18人，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.144 4；P=0.010)。治療組治療后有2人仍然乏力，空白組有9人，陽性組有4人；治療組治療后有2人仍然納差，空白組有9人，陽性組有3人；治療組治療后有1人仍然下肢腫，空白組有8人，陽性組有5人；3組患者乏力、納差、下肢腫人數(shù)差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.240，P=0.044；χ2=7.274，P=0.026；χ2=6.260，P=0.044)。結(jié)論：中藥臍貼聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯化載內(nèi)服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水可以顯著縮短腹水消退時(shí)間，使門靜脈壓力減輕，改善門脈血流情況。

中藥臍貼；苓桂術(shù)甘湯；肝硬化腹水

近年來臨床上最常見的一種進(jìn)行性慢性彌漫性肝病稱為肝硬化性腹水(Hepatocirrhosis Ascites)，此時(shí)腹腔積液>200 mL?；颊叨喟橛屑{差、乏力、面色晦暗、腹脹、雙下肢凹陷性水腫等并發(fā)癥，給患者心理以及生理上都造成了極大的危害，使患者恢復(fù)期延長。血漿膠體滲透壓、靜水壓、門脈高壓、毛細(xì)血管通透性改變等都是肝硬化腹水產(chǎn)生的原因。若使用利尿和擴(kuò)容相融合的方式釋放腹水，費(fèi)用會很高，而且腹水很快會再次形成，且往后會更加難以控制腹水的產(chǎn)生和釋放。中醫(yī)方面將腹水歸結(jié)為“肝積”“臌脹”的范疇，在臨床上的主要癥型屬于脾陽虛水停型，治療方法方面主要是溫陽健脾利水，借以改善肝硬化性腹水患者的納差、乏力、面色晦暗、腹脹、雙下肢凹陷性水腫等并發(fā)癥，但在消退腹水方面的效果仍然不明確，還需要進(jìn)行進(jìn)一步的評估。劉河間的《素問玄機(jī)保命集》中記載“如水腫不能全去，于腹上涂甘遂末繞臍滿腹，少飲甘草水”，受到楊士瀛的《仁齋直指方》“以甘遂、大戟、海藻、芫花各等份敷臍上，同時(shí)飲甘草湯治療脹滿”啟迪，再結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究，將甘草制劑采取靜脈給藥，中藥臍貼聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯化載內(nèi)服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水的臨床效果甚佳，但其據(jù)郵件很多不足，比如作用機(jī)制還不是很明朗等。本研究從門靜脈內(nèi)徑、血流動(dòng)力學(xué)等方面探討了其作用機(jī)制，可能對整個(gè)門靜脈循環(huán)產(chǎn)生影響，進(jìn)而治療疾病。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年4月至2015年5月我院收治的90例乙肝后肝硬化證屬脾陽虛患者，乙肝后肝硬化診斷符合2000年西安寄生蟲病學(xué)會以及傳染病學(xué)會聯(lián)合肝病學(xué)會制定的《中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》以及《病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除自身免疫性肝硬化、無合并肝性腦病、酒精性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、肝腎綜合征、結(jié)核、腫瘤、上消化道出血、感染、腎病等。

1.2 分組及治療 將90例乙肝后肝硬化證屬脾陽虛患者按照入院的先后編號，再采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為3組，3組患者都在口服呋塞米片及螺內(nèi)酯片進(jìn)行利尿、復(fù)方甘草酸苷針進(jìn)行保肝降酶以及補(bǔ)充人血白蛋白的基礎(chǔ)治療上進(jìn)行。其中空白組采取常規(guī)的西醫(yī)基礎(chǔ)治療，主要包括呋塞米片、人血白蛋白、復(fù)方甘草酸苷針、螺內(nèi)酯片，治療組采取口服苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合中藥臍貼再合并西醫(yī)基礎(chǔ)治療，陽性組采取淀粉臍貼聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療。對照組30人，其中男16例，女14例，年齡在45～65歲，平均年齡21.2歲，病程2個(gè)月至2年，平均1.6年，3次腹水者8人，2次腹水者9人，首次出現(xiàn)腹水者13人，大量腹水者占所在組別總?cè)藬?shù)的64.9%。治療組30人，其中男14例，女16例，年齡在42～67歲，平均年齡25.2歲，病程2個(gè)月至2年，平均1.8年，3次腹水者9人，2次腹水者8人，首次出現(xiàn)腹水者13人，大量腹水者占所在組別總?cè)藬?shù)的63.9%。陽性組30人，其中男13例，女17例，年齡40～67歲，平均年齡21.2歲，病程2個(gè)月至2年，平均1.5年，3次腹水者7人，2次腹水者10人，首次出現(xiàn)腹水者13人，大量腹水者占所在組別總?cè)藬?shù)的61.9%。

1.3 方藥組成 苓桂術(shù)甘湯：甘草6 g、龜甲30 g、桂枝15 g、穿山甲9 g、鱉甲30 g、茯苓20 g、白術(shù)18 g、中藥臍貼：萊菔子、甘遂、芫花取等量磨成粉末，用生姜汁調(diào)和部分粉末，放在1次性膠貼上，貼于肚臍，1次敷貼8 h，1次/d，15 d為1個(gè)療程。

1.4 療效判斷 顯效：全身腹水消失，每日尿量>1 200 mL，腹圍、體重都恢復(fù)到腹水出現(xiàn)前水平，且這種情況要維持到3個(gè)月或者以上。一般情況良好：顯示肝功能的指標(biāo)都基本恢復(fù)正常。有效：主要病征消失或者明顯有所好轉(zhuǎn)，腹水減少<50%，腹脹感減輕，癥狀略有所改善，體重減輕<2 kg,24 h尿量<1 000 mL，腹圍縮小<5 cm。無效：腹水未見減少，且其他相關(guān)病征也沒有好轉(zhuǎn)。

1.5 觀察指標(biāo) 在患者治療前后分別采取空腹采血，測量血清天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Aspartate Aminotransferase，AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(Alanine Aminotransferase，ALT)、白蛋白(Albumen，Alb)、膽紅素(Bilirubin，TBIL)的濃度；采用彩色超聲儀診斷門脈直徑與血液流速；測量患者治療前后的腹圍，計(jì)算腹圍改變；統(tǒng)計(jì)患者住院天數(shù)；統(tǒng)計(jì)患者住院期間所用人血白蛋白數(shù)量。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后有效率的比較 使用χ2檢驗(yàn)對3組患者中治療后有效、顯效和無效的人數(shù)進(jìn)行比較，從結(jié)果可以看出，治療組總有效人數(shù)為28人，空白組為22人，陽性組為18人，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.144 4；P=0.010)。具體情況見表1。

表1 3組患者治療前后有效率的比較

2.2 3組治療前后乏力、納差和下肢腫人數(shù)比較 使用χ2檢驗(yàn)對3組患者治療前后乏力、納差和下肢腫的人數(shù)進(jìn)行比較，3組患者在治療前都有以上毛病，從結(jié)果可以看出，治療組治療后有2人仍然乏力，空白組有9人，陽性組有4人；治療組治療后有2人仍然納差，空白組有9人，陽性組有3人；治療組治療后有1人仍然下肢腫，空白組有8人，陽性組有5人；3組患者乏力、納差、下肢腫人數(shù)差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.240，P=0.044；χ2=7.274，P=0.026；χ2=6.260，P=0.044)。具體情況見表2。

表2 3組患者治療前后乏力、納差和下肢腫人數(shù)比較

2.3 3組患者治療前后肝功能比較 使用方差分析對各組治療前后顯示肝功能指標(biāo)的4個(gè)指數(shù)(ALT、AST、TBIL、Alb)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，3組患者在治療前4個(gè)指數(shù)數(shù)值之間的比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.171,P=0.315；F=0.265,P=0.768；F=0.135,P=0.874；F=0.061,P=0.941)，但在治療后3組患者4個(gè)指數(shù)數(shù)值之間的比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.807,P=0.026；F=3.616,P=0.031；F=6.215,P=0.003；F=5.256,P=0.007)。而與空白組相比，治療組在治療后數(shù)值比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=43.384，P<0.001；t=10.116，P<0.001；t=12.452，P<0.001；t=-5.521，P<0.001)；與空白組相比，陽性組在治療后數(shù)值比較差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.858，P<0.001；t=7.755，P<0.001；t=12.574，P<0.001；t=-2.734，P<0.001)。

表3 3組患者治療前后肝功能比較

注：療后數(shù)值與空白組相比：*P<0.001。

2.4 3組患者在門脈血流動(dòng)力學(xué)和門靜脈內(nèi)徑參數(shù)變化比較 使用方差分析分析各組治療前后門脈內(nèi)徑和平均血流速度，結(jié)果顯示，3組患者在治療前門脈內(nèi)徑和平均血流速度之間的比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.149，P=0.862；F=0.389,P=0.679)，但在治療后門脈內(nèi)徑和平均血流速度之間的比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.887,P=0.004；F=4.567,P=0.013)。而與空白組相比，治療組在治療后數(shù)值比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.354，P<0.001；t=-12.166，P<0.001)；與空白組相比，陽性組在治療后數(shù)值比較也有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.073，P<0.001；t=-7.712，P<0.001)。

表4 3組患者在門脈血流動(dòng)力學(xué)和門靜脈

注：療后數(shù)值與空白組相比：*P<0.001。

3 討論

膨脹主要由于門靜脈高壓，門脈直徑縮小，蛋白質(zhì)合成功能低下以及門脈血流緩慢等，多由于肝硬化引發(fā)的失代償，同時(shí)合并腹水的產(chǎn)生[1]。大多數(shù)靜脈注射，口服給藥的藥物主要代謝途徑是在肝臟，所以在治療疾病時(shí)本身就會增加肝臟的負(fù)擔(dān)，加重對肝臟的毒性[2]。而采用中藥敷臍的方法可以有效避免口服，靜脈給藥等對肝臟的毒性[3]，也可以避免使用過多利尿劑導(dǎo)致的種種不良反應(yīng)，可以顯著提高療效，受到了臨床上的普遍重視[4]。近年來的大量研究證實(shí)，敷臍療法中常使用商陸、芫花、甘遂、大戟等藥物[5]，這些藥物中有一部分具有劇烈的毒性但治療該病的效果明顯[6]，敷臍療法可以消除其毒性，充分發(fā)揮其排水作用[7]。敷臍療法中同時(shí)使用的藥物還有生姜、皂角、麝香、蔥白等具有辛味的藥物[8]，有行氣利水的作用，可以與其他的藥物相互作用達(dá)到藥到病除的作用[9]。這些藥物最好的吸收方式是將藥物搗爛或者研成末兒以后與豬膏調(diào)敷、或與醋調(diào)敷、或鋪在棉花上敷貼、或直接敷臍、或加以熱敷[10]，促進(jìn)藥物的吸收作用，使患者易于接受。肚臍司全身經(jīng)氣，屬于中醫(yī)上的神闕穴[11]。而臍下有豐富的靜脈網(wǎng)與門靜脈相通，且臍下無脂肪組織，腹膜與皮膚筋膜直接相連[12]，所以藥物可以從臍下滲透入血管，比一般的口服藥物起效快，甚至與靜脈給藥有很多相似的地方[13]。

臨床上患有肝硬化性腹水的患者多屬于脾陽虛衰，在選藥上主要以利水行氣的藥物為主，從“培土制水”的角度考慮[14]，使用中藥臍貼聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯化載內(nèi)服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水的臨床效果滿意。苓桂術(shù)甘湯具有健脾利水、溫陽化飲的功效，其中的一些成為更具有利水健脾的功效，比如白術(shù)、茯苓、澤瀉等，而桂枝具有利水溫陽的效果，更加強(qiáng)了利水作用；桂枝可以利尿；白術(shù)則能有效抑制癌癥性腹水的產(chǎn)生；甘草可以抗過敏、抗炎，也具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用。三甲散具有活血化瘀、消積化堅(jiān)的功效，抑制炎性反應(yīng)的鱉甲可以改善肝內(nèi)微循環(huán)[15]，抑制纖維組織增生，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生和修復(fù)，活血化瘀的穿山甲以及養(yǎng)陰養(yǎng)血益腎的龜甲三者具有縮脾軟肝，化積軟堅(jiān)等功效，長期使用可以使肝硬化的發(fā)展速度明顯減慢。同時(shí)再應(yīng)用中藥臍敷神闕穴，組成臍貼的藥物主要是甘遂、芫花、大戟等，再加入姜汁進(jìn)行調(diào)和，具有促進(jìn)腹水消退的作用。

本研究從有效率、治療后不良體征、肝功能以及門脈系統(tǒng)等4個(gè)方面對使用中藥臍貼聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯化載內(nèi)服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水的臨床效果進(jìn)行分析。首先，治療組總有效人數(shù)為28人，空白組為22人，陽性組為18人，差異比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.144 4；P=0.010)。治療組治療后有2人仍然乏力，空白組有9人，陽性組有4人；治療組治療后有2人仍然納差，空白組有9人，陽性組有3人；治療組治療后有1人仍然下肢腫，空白組有8人，陽性組有5人；3組患者乏力、納差、下肢腫人數(shù)差異比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.240，P=0.044；χ2=7.274，P=0.026；χ2=6.260，P=0.044)。肝功能指標(biāo)的4個(gè)指數(shù)(ALT、AST、TBIL、Alb)進(jìn)行分析，在治療后3組患者4個(gè)指數(shù)數(shù)值之間的比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.807,P=0.026；F=3.616,P=0.031；F=6.215,P=0.003；F=5.256,P=0.007)。且對照組和陽性組與空白組數(shù)值相比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。另3組患者在治療后門脈內(nèi)徑和平均血流速度之間的比較具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.887,P=0.004；F=4.567,P=0.013)。且其他2組數(shù)值與空白組相比較也具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

綜上所述，使用中藥臍貼聯(lián)合苓桂術(shù)甘湯化載內(nèi)服辨治脾腎陽虛證肝硬化腹水的臨床效果較普通常規(guī)服藥或者靜脈注射藥物治療效果較好，可以初步應(yīng)用到臨床治療。

[1]潘永福,許釩,王成業(yè)，等.基于水通道蛋白研究當(dāng)歸芍藥散對肝硬化腹水大鼠的干預(yù)作用[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2015,21(8):111-115.

[2]夏紅梅,王嫚,胡東輝，等.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)對肝硬化腹水患者治療效果的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,45(30):3405-3406.

[3]Zhang G，Hospital J P.Application of comfort nursing intervention in patients with cirrhotic ascites complicated with hyponatremia[J].Journal of Qilu Nursing，2015，21(7)：29-31.

[4]周艷梅.甘遂敷臍治療肝硬化腹水患者效果觀察及護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2015,51(2):137-138.

[5]Pedersen J S，Bendtsen F，M?ller S.Management of cirrhotic ascites.[J].Therapeutic Advances in Chronic Disease，2015，6(3)：124-137.

[6]張桂紅.舒適護(hù)理干預(yù)在肝硬化腹水并發(fā)低鈉血癥患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志,2015,16(7):29-31.

[7]方慶,王成業(yè),姚瑤，等.苯巴比妥聯(lián)合CCl4法建立肝硬化腹水大鼠模型[J].安徽醫(yī)藥,2015,54(2):230-232.

[8]SHANG Chengyan.Nursing Study of Cirrhotic Patients With Ascites[J].China Health Standard Management，2015，6(10)：127-128.

[9]孫寧寧,楊先照,李瑩，等.中醫(yī)藥治療肝硬化腹水隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)質(zhì)量評價(jià)[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2015,34(2):115-117.

[10]董蕾.重癥監(jiān)護(hù)室肝硬化腹水患者合并電解質(zhì)紊亂與預(yù)后的關(guān)系[J].醫(yī)學(xué)綜述,2015,56(11):2077-2078.

[11]Schwabl P，Bucsics T，Soucek K，et al.Risk factors for development of spontaneous bacterial peritonitis and subsequent mortality in cirrhotic patients with ascites[J].Liver International，2015，35(7)：1872-1876.

[12]姚瑤,王成業(yè),岳曉莉等.當(dāng)歸芍藥散及其拆方對肝硬化腹水大鼠電解質(zhì)的影響[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2015,34(2):56-59.

[13]錢靜燕.健脾化瘀利水方治療乙肝后肝硬化腹水110例臨床觀察[J].世界中醫(yī)藥,2014,43(12):1609-1611.

[14]Wen Y，Luo Y，Guowei L I，et al.An analysis on the relevant factors of 88 cases of cirrhotic portal hypertension complicated with gallstone[J].China Modern Doctor，2015，53(10)：83-86.

[15]何毅,李映川,袁方等.肝硬化腹水合并尿路結(jié)石患者應(yīng)用體外沖擊碎石的效果分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2014,36(6):403-404.

(2015-09-28收稿 責(zé)任編輯：徐穎)

The Clinical Effect of TCM Umbilical Paste Joint Linggui Shugan Decoction in the Treatment of Cirrhosis Ascites

Aoduntuoya, Zhao Haizhen, Liu Ruijun

(InfectiousDiseaseDepartmentofAffiliatedHospitalofInnerMongoliaMedicalUniversity,Hohhot010050,China)

Objective:To observe the clinical effect of TCM umbilical paste joint Linggui Shugan decoction in the treatment of cirrhosis ascites.Methods:A total of 90 cases of patients enrolled from April 2014 to May 2015 to our hospital with cirrhosis after hepatitis B of spleen yang deficiency were randomly divided into blank group, treatment group and positive group, with 30 cases in each. The blank group was given conventional western therapy including furosemide tablets, human albumin, glycosides compound glycirrhizin injection, and spironolactone. The treatment group was given Guiling Shugan decoction, TCM umbilical pastes as well as conventional western therapy. The positive group was given starch pastes and conventional western medicine. The indexes of liver function, symptom, ascites under color Doppler Ultrasound, signs, abdominal girth, long-term effect, albumin and ascites were observed and compared.Results:The total effective number of the treatment group was 28, blank group 22 and positive group 18, with statistical significance.(χ2=9.144 4 ;P=0.010) There are 1 people with edema in lower limbs in the treatment group, 8 in the blank group and 5 in the positive group. The differences among the three groups in the aspects of fatigue, poor appetite, and lower limb edema were significantly different.(χ2=6.240,P=0.044; χ2=7.274,P=0.026; χ2=6.260,P=0.044)Conclusion:TCM umbilical paste joint Linggui Shugan decoction in the treatment of cirrhosis ascites can significantly shorten the time of ascites regression.

Traditional Chinese medicine navel stick; Linggui Zhugan decoction; Cirrhotic ascites

奧敦托亞(1971.08—)，女，本科，副主任醫(yī)師，內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科副主任醫(yī)師，研究方向：各種肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌的診斷治療

R242；R244；R657.3+1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.030