任文君,劉曉蘭

(青海省西寧市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,青海 西寧,810003)

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血清降鈣素原對膿毒癥患者預(yù)后判斷的價(jià)值

任文君,劉曉蘭

(青海省西寧市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科,青海 西寧,810003)

目的 探討血清降鈣素原(PCT)對膿毒癥患者病情及預(yù)后判斷的價(jià)值。方法 45例膿毒癥患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為早期膿毒癥A組(n=17例)、嚴(yán)重膿毒癥B組(n=15例)、膿毒癥休克C組(n=13)。各組患者均采取相應(yīng)規(guī)范化治療措施，入院明確診斷后24 h內(nèi)進(jìn)行血常規(guī)檢測；檢測血清中PCT、CRP水平；進(jìn)行血培養(yǎng)；采用APACHEⅡ評分系統(tǒng)對患者急性生理學(xué)、慢性健康狀況進(jìn)行評分。比較各組患者血清PCT、CRP、WBC水平,APACHEⅡ評分；比較不同血清PCT水平的膿毒癥患者病情及預(yù)后指標(biāo)；對比血清PCT水平與血培養(yǎng)檢測結(jié)果。結(jié)果 B組、C組血清PCT、CRP、WBC水平、APACHEⅡ評分均明顯高于A組(P<0.05),C組血清PCT、CRP、WBC水平、APACHEⅡ評分均明顯高于B組(P<0.05)?；颊哐錚CT水平與APACHEⅡ評分呈顯著正相關(guān)(r=0.67,P<0.05)。隨著膿毒癥患者血清PCT水平的增加，患者死亡率呈升高趨勢，抗感染治療時(shí)間和住院時(shí)間有所增加。隨著血清PCT水平升高，膿毒癥患者血培養(yǎng)陽性率呈升高趨勢。結(jié)論 血清PCT水平持續(xù)升高提示膿毒癥患者預(yù)后不良，其對膿毒癥患者病情及預(yù)后判斷具有指導(dǎo)意義。

降鈣素原; 膿毒癥; 預(yù)后; 膿毒性休克; APACHEⅡ評分

膿毒癥是一種全身性炎癥反應(yīng)綜合征，一般由細(xì)菌、真菌、寄生蟲等感染引起[1]。經(jīng)臨床證實(shí)有細(xì)菌感染，且伴有嚴(yán)重器官功能不全者為嚴(yán)重膿毒癥；若外周循環(huán)障礙導(dǎo)致心輸出量不足，需用血管活性藥物維持血壓者可發(fā)生膿毒癥休克。膿毒癥病死率極高，全世界每年膿毒癥或膿毒性休克的發(fā)生率約為3‰，其中每天死于其并發(fā)癥的約14 000人，且呈逐年增長的趨勢[2-3]。膿毒癥特別是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克的發(fā)病機(jī)制近年來受到研究者們的重視[4]，尋求某種生化指標(biāo)，以指導(dǎo)膿毒癥的治療并判斷其預(yù)后成為研究熱點(diǎn)[5]。研究[6]表明，人血清降鈣素原(PCT)水平與感染性疾病的嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)。人血清降鈣素原水平能及時(shí)反映機(jī)體炎癥發(fā)生情況，其測定能為膿毒癥提供較好的預(yù)警及預(yù)后判斷。本研究通過對不同程度膿毒癥患者血清降鈣素原水平的分析，探討其對膿毒癥患者預(yù)后判斷的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月—2015年9月入住重癥監(jiān)護(hù)病房的膿毒癥患者中共有45例患者納入本研究。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡大于18歲，小于75歲; ② 發(fā)病后24 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 有嚴(yán)重肝腎功能不全者; ② 患有重度心力衰竭、自身免疫性疾病、惡性腫瘤者; ③ 各種原因?qū)е轮委熝舆t者; ④ 入住重癥監(jiān)護(hù)病房前3 d內(nèi)有抗生素應(yīng)用病史者。其中男26例，女19例；年齡18～75歲，平均(63.2±7.6)歲。45例患者中原發(fā)病為肺部感染32例，腹腔術(shù)后感染5例，泌尿系統(tǒng)感染5例，急性重癥胰腺炎3例。入組患者均符合2012年國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)對嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克均做出了劃分標(biāo)準(zhǔn): ① 嚴(yán)重膿毒癥：合并出現(xiàn)其他器官功能障礙臨床表現(xiàn)的膿毒癥; ② 膿毒性休克：出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭，以低血壓為特征，收縮壓<90 mmHg或在原基礎(chǔ)上降低>40 mmHg且持續(xù)時(shí)間≥1 h; 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2 s; 高乳酸血癥。經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)討論通過，并均獲得研究對象書面知情同意。45例患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分組: A組符合早期膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)共17例，其中男9例，女8例；平均年齡(62.5±6.6)歲。B組符合嚴(yán)重膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)共15例，其中男8例，女7例，平均年齡(64.1±5.8)歲。C組符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)共13例，其中男9例，女4例，平均年齡(63.4±6.5)歲。各組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療：入組患者均采取相應(yīng)規(guī)范化治療措施: ① 早期液體復(fù)蘇：治療6 h內(nèi)中心靜脈壓達(dá)到8～12 mmHg,平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg,中心靜脈血飽和度≥65%; ② 控制感染：積極使用抗生素，祛除感染源; ③ 應(yīng)用血管活性藥物：首選多巴胺、去甲腎上腺素; ④ 對進(jìn)行早期液體復(fù)蘇治療后仍需要給予升壓藥物治療的患者，考慮給予小劑量糖皮質(zhì)激素治療(如氫化可的松，200～300 mg/d); ⑤ 緩解缺氧：對出現(xiàn)急性肺損傷的嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克患者，及時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣治療; ⑥ 控制血糖：將血糖控制在<8.3 mmol/L; ⑦ 加強(qiáng)腎臟、肝臟支持治療，防止靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 試驗(yàn)方法：所有患者入院明確診斷后24 h內(nèi)抽取肘靜脈血8 mL,取3 mL血液離心，抗凝，全自動(dòng)免疫熒光分析儀檢測血清PCT水平；免疫散射比濁法進(jìn)行血清CRP水平測定；細(xì)胞化學(xué)法進(jìn)行血常規(guī)檢測。另取5 mL血液，裝入含有中和抗生素血培養(yǎng)皿中，經(jīng)全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)，儀器提示為陽性時(shí)，經(jīng)35～37 ℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)需氧菌和厭氧菌。入ICU后24 h內(nèi)，采用APACHEⅡ評分系統(tǒng)對患者急性生理學(xué)、慢性健康狀況進(jìn)行評分。分值越高代表病情越危重，預(yù)后越差。

1.3 觀察指標(biāo)

比較各組患者血清PCT、CRP、WBC水平；比較各組患者APACHEⅡ評分；比較不同血清PCT水平的膿毒癥患者病情及預(yù)后指標(biāo)(死亡率、抗感染治療時(shí)間、住院時(shí)間)；對比血清PCT水平與血培養(yǎng)檢測結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1 各組血清PCT、CRP、WBC水平比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，B組、C組血清PCT、CRP、WBC水平均顯著高于A組(P<0.05),C組血清PCT、CRP、WBC水平均顯著高于B組(P<0.05)?？梢婋S著患者病情嚴(yán)重程度的增加，血清PCT、CRP、WBC水平呈逐漸升高趨勢。見表1。

表1 各組血清PCT、CRP、WBC水平和APACHEⅡ評分比較

2.2 各組APACHEⅡ評分比較

A、B、C組APACHEⅡ評分分別為(8.15±0.65)分、(11.66±1.24)分、(18.79±2.45)分,B、C組APACHEⅡ評分明顯高于A組(P<0.05),C組APACHEⅡ評分明顯高于B組(P<0.05)。對患者血清PCT水平與APACHEⅡ評分做Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示二者呈顯著正相關(guān)(r=0.67,P<0.05)。

2.3 不同血清PCT水平膿毒癥患者病情及預(yù)后指標(biāo)

根據(jù)患者血清PCT水平將45例患者進(jìn)行分組，分別為<5.0 ng/mL組、5.0～10.0 ng/mL組、>10.0 ng/mL組。對各組死亡率、抗感染治療時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行比較，結(jié)果顯示5.0～10.0 ng/mL組、>10.0 ng/mL組患者死亡率明顯高于<5.0 ng/mL組，抗感染治療時(shí)間和住院時(shí)間均明顯長于<5.0 ng/mL組，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。>10.0 ng/mL組患者死亡率明顯高于5.0～10.0 ng/mL組，抗感染治療時(shí)間和住院時(shí)間均明顯長于5.0～10.0 ng/mL組(P<0.05)。見表2。

表2 不同血清PCT水平患者病情及預(yù)后指標(biāo)[n(%)]

2.4 血清PCT水平與血培養(yǎng)檢測結(jié)果對比

45例患者中血培養(yǎng)陽性總計(jì)9例，其中檢出肺炎克雷伯桿菌4例，鮑曼不動(dòng)桿菌3例，金黃色葡萄球菌2例。進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，膿毒癥患者隨著血清PCT水平的升高，血培養(yǎng)陽性率呈升高趨勢,PCT 5.0～10.0 ng/mL患者、PCT>10.0 ng/mL患者血培養(yǎng)陽性率均明顯高于PCT<5.0 ng/mL患者; PCT>10.0 ng/mL患者血培養(yǎng)陽性率明顯高于PCT 5.0～10.0 ng/mL的患者，經(jīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 血清PCT水平與血培養(yǎng)檢測結(jié)果對比

3 討 論

對于ICU病房的危重患者來說，由于機(jī)體抗炎反應(yīng)功能降低，自身代謝紊亂，很容易誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，當(dāng)伴有嚴(yán)重感染時(shí)稱之為膿毒癥。膿毒癥患者一般都存在全身炎癥反應(yīng)綜合癥的臨床表現(xiàn)，如外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、呼吸及心跳加快等[8]?？梢?，膿毒癥發(fā)生于機(jī)體過度炎癥反應(yīng)時(shí)，其病情的發(fā)展取決于機(jī)體對炎癥失控狀態(tài)的反應(yīng)情況。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，發(fā)生在ICU病房中的膿毒癥患者的患病率、死亡率均較高，尤其是發(fā)展到膿毒癥休克階段，膿毒癥是ICU患者死亡的首要原因[9]。在美國，每年發(fā)生膿毒癥的人數(shù)>750 000,病死率>50%。國際感染論壇、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(huì)等權(quán)威機(jī)構(gòu)共同制定了全身嚴(yán)重感染的管理指南，以期達(dá)到提高對膿毒癥的重視并改善其預(yù)后、降低死亡率的目的。近年來，關(guān)于膿毒癥的抗感染治療等技術(shù)取得了顯著進(jìn)步，但其死亡率仍居高不下。研究[10]證實(shí)，膿毒癥在6 h內(nèi)治療的及時(shí)性與合理性能顯著影響患者預(yù)后。可見，對膿毒癥的早期診斷、及時(shí)救治尤為重要。

血清降鈣素原是降鈣素前體蛋白質(zhì)，由116個(gè)氨基酸殘基組成，相對分子量為13 000,通常由甲狀腺C細(xì)胞少量分泌。正常健康人血中通常檢測不到降鈣素原，當(dāng)受到感染、創(chuàng)傷引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，機(jī)體可釋放多種炎癥細(xì)胞因子，血PCT水平異常升高。有研究[11]證實(shí),PCT升高可發(fā)生于膿毒癥早期，其升高程度反應(yīng)了患者病情的嚴(yán)重程度。Li[12]在研究中分析了膿毒血癥的多種生物標(biāo)記物，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清PCT水平能夠判斷患者的感染程度。CRP屬于急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，通常情況下人血清中含量較低，當(dāng)在組織損傷、感染、手術(shù)創(chuàng)傷等病理情況下，血清CRP水平可在幾小時(shí)內(nèi)顯著升高，超過正常水平的10倍以上甚至百倍。與傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)相比,CRP既能激活補(bǔ)體，同時(shí)又具有抗炎作用，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重感染時(shí)，其水平迅速升高，可作為臨床判斷膿毒癥病情和預(yù)后的評價(jià)指標(biāo)[13]。同時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為傳統(tǒng)臨床炎癥指標(biāo)，與多個(gè)生物學(xué)標(biāo)記物一樣可評價(jià)膿毒癥的病情及預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著膿毒癥病情的加重,PCT、CRP、WBC水平呈逐漸增高趨勢，提示隨著病情的加重，膿毒癥患者機(jī)體炎癥加重,PCT水平的變化能夠較好的反應(yīng)患者的病情，這與其他研究者的報(bào)道基本一致[14]。進(jìn)一步將膿毒癥患者按照血清PCT水平進(jìn)行分組，比較各組間病死率、抗感染治療時(shí)間、住院時(shí)間，觀察發(fā)現(xiàn)隨著PCT水平的升高，患者病死率呈升高趨勢，治療和住院時(shí)間相應(yīng)延長，進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

APACHE評分系統(tǒng)首先在華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院ICU病房中開始研究，能夠客觀的評價(jià)病情危重程度[15]。APACHEⅡ評分系統(tǒng)通過賦值、推理、加權(quán)等復(fù)雜的計(jì)算，能夠客觀地對疾病危重程度進(jìn)行量化并進(jìn)行評估。目前,APACHEⅡ評分系統(tǒng)在國內(nèi)外應(yīng)用廣泛，被認(rèn)為是危重病患者病情評估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，評分的分值越高，提示病情越危重，預(yù)后越差[16]。本研究結(jié)果提示，隨著膿毒癥病情危重程度的增加(血清PCT水平逐漸增加),APACHEⅡ評分呈增加趨勢，進(jìn)一步對兩者進(jìn)行相關(guān)性分析結(jié)果表明，二者呈顯著正相關(guān)。表明PCT與APACHEⅡ評分一樣，反映了膿毒癥病情的危重程度。故推測若將PCT與APACHEⅡ評分聯(lián)合用于膿毒癥病情的監(jiān)測，對早期診斷及預(yù)后均有一定指導(dǎo)意義。

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Value of serum procalcitonin in prognosis diagnosis of patients with sepsis

REN Wenjun，LIU Xiaolan

(IntensiveCareUnit,TheSecondPeople′sHospitalofXining,Xining,Qinghai,810003)

Objective To explore the value of serum procalcitonin (PCT) in diagnosing the disease conditions and prognosis of patients with sepsis. Methods A total of 45 patients with sepsis were divided into group A with early sepsis (n=17),group B with severe sepsis (n=15) and group C with septic shock (n=13) according to the disease severity. All groups were given corresponding specific therapeutic measures,and blood detection was conducted within 24 h after certified diagnosis after hospitalization. Levels of PCT and C-reactive protein (CRP) were detected. Blood culture was performed. APACHEⅡ score system was used to evaluate patients′acute physiological and chronic healthy conditions. Levels of PCT,CRP and white blood cell count (WBC) as well as APACHEⅡ scores were compared among all groups. The disease conditions and prognostic indexes of sepsis patients with different serum PCT levels,and serum PCT and blood culture results were compared among groups. Results The levels of serum PCT,CRP and WBC as well as APACHEⅡ scores were significantly higher in groups B and C than those in group A (P<0.05),which were also significantly higher in group C than those in group B (P<0.05). Serum PCT level was in positive association with APACHEⅡ score (r=0.67,P<0.05). With the increase of serum PCT level,patients′mortality was in an increasing tendency,and their anti-infection duration and hospital stays were also increased. Meanwhile,with the increase of serum PCT level,the positive rate of blood culture was also in an increasing tendency in patients with sepsis. Conclusion Persistent increase of serum PCT level indicates poor prognosis of patients with sepsis,which is of guiding significance in the diagnosis of the disease conditions and prognosis of patients with sepsis.

procalcitonin; sepsis; prognosis; spetic shock; APACHEⅡ score

2016-05-03

R 59

A

1672-2353(2016)21-048-04

10.7619/jcmp.201621015