劉 慧 劉亞平 于艷艷

(1.天津醫(yī)科大學(xué),天津 300070；2.泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后患者電話隨訪分析及對(duì)策*

劉 慧1劉亞平2于艷艷2

(1.天津醫(yī)科大學(xué),天津 300070；2.泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院)

目的：對(duì)175例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后患者電話隨訪應(yīng)答率進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)對(duì)策，以期提高電話隨訪質(zhì)量，促進(jìn)患者預(yù)后。方法：利用魚骨圖從“人、機(jī)、法、環(huán)”4個(gè)方面分析PCI術(shù)后患者電話隨訪應(yīng)答率低的原因并提出相應(yīng)對(duì)策。結(jié)果：改善前后隨訪175例患者，改善前應(yīng)答107例，改善后應(yīng)答159例，χ2=34.36，P=0.00，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：利用魚骨圖對(duì)PCI術(shù)后患者電話隨訪應(yīng)答率低的原因進(jìn)行分析并提出針對(duì)性對(duì)策，可提高隨訪應(yīng)答率，提高隨訪質(zhì)量。關(guān)鍵詞 魚骨圖；PCI;術(shù)后患者；電話隨訪；應(yīng)答率

PCI術(shù)因創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，已成為治療冠心病的主要手段，但手術(shù)成功并不意味著治療結(jié)束，術(shù)后仍有很高的再發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[1，2]，而研究表明國內(nèi)的出院健康指導(dǎo)主要著眼于6～12周的短期教育，無法實(shí)現(xiàn)患者出院后的長期隨訪，很難保證二級(jí)預(yù)防行為的堅(jiān)持[3]，故出院后長期的健康教育對(duì)患者的康復(fù)至關(guān)重要，院外的健康教育多通過隨訪的形式進(jìn)行。隨訪是指醫(yī)院或醫(yī)生通過各種方式對(duì)曾經(jīng)在醫(yī)院就診的患者的疾病治療情況、發(fā)展?fàn)顩r等信息繼續(xù)進(jìn)行追蹤觀察[4]，可通過家庭訪視、電話隨訪、門診隨訪等方式進(jìn)行。電話隨訪因簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)而被臨床廣泛應(yīng)用，應(yīng)答率是反映樣本代表性的重要指標(biāo)[5]，也是衡量隨訪效果的關(guān)鍵指標(biāo)。魚骨圖，又名“石川圖”，由日本管理大師石川馨先生于1953年提出，是一種把握結(jié)果（特性）與原因（影響特性的要因）的極方便而有效的方法，因其形狀很像魚骨，也稱為“魚骨圖”或者“魚刺圖”[6]。筆者對(duì)175例PCI術(shù)后患者進(jìn)行電話隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)答率僅為61.14%，故利用魚骨圖對(duì)電話隨訪常見問題進(jìn)行分析并提出相應(yīng)對(duì)策，以期提高電話隨訪患者依從性，提高隨訪質(zhì)量。

1 一般資料

選擇天津市某三級(jí)甲等醫(yī)院2015年7月至2015年8月

行PCI術(shù)患者175例進(jìn)行為期6個(gè)月的電話隨訪式健康教育，在隨訪初期，因電話號(hào)碼錯(cuò)誤或更換而無法聯(lián)系者6例，因各種原因拒絕隨訪17例，不配合隨訪44例。

成立延續(xù)護(hù)理小組，成員包括1名內(nèi)科副主任醫(yī)師，1名營養(yǎng)科醫(yī)師，1名康復(fù)科醫(yī)師，2名主管護(hù)師，3名護(hù)師，研究者本人以及4名本科實(shí)習(xí)護(hù)士。內(nèi)科副主任醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師以及康復(fù)科醫(yī)師作為延續(xù)護(hù)理小組成員主要參與隨訪內(nèi)容的制訂，并通過隨訪人員對(duì)隨訪過程中患者的問題進(jìn)行解答。2名主管護(hù)師主要對(duì)隨訪過程進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)和質(zhì)量控制。3名護(hù)師以及研究者本人為專職隨訪人員，經(jīng)培訓(xùn)后嚴(yán)格按照隨訪計(jì)劃實(shí)施各階段的隨訪。4名本科實(shí)習(xí)護(hù)士作為資料收集人員，在入組前經(jīng)培訓(xùn)后，對(duì)患者進(jìn)行知情同意以及干預(yù)前的問卷調(diào)查。

2 原因分析

2.1 分析前準(zhǔn)備 成立分析小組，由科護(hù)士長擔(dān)任組長，1名N3護(hù)士擔(dān)任副組長，責(zé)任護(hù)士、資料收集人員、隨訪人員擔(dān)任組員，召集小組成員，收集資料，查找原因。

2.2 查找原因 召集小組成員對(duì)各層次各類別所有可能原因進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，從“人、機(jī)、法、環(huán)”4個(gè)方面進(jìn)行分析，盡可能多的查找原因，把可能的原因?qū)懺隰~骨圖上，將相同的問題分組標(biāo)出并進(jìn)行討論，總結(jié)出正確的原因。對(duì)任何一個(gè)問題，至少連續(xù)問5個(gè)“為什么會(huì)產(chǎn)生這樣的問題？”，針對(duì)問題的答案再繼續(xù)問，直到無法繼續(xù)下去[7]。

考慮對(duì)特性影響的大小和對(duì)策的可能性，由全員討論決定要因，深究的要因?yàn)椤爸饕颉保饕虻膶?duì)策內(nèi)容是可以用數(shù)據(jù)確認(rèn)的。最終確定4個(gè)方向的原因，見圖1。

圖1 PCI術(shù)后患者電話隨訪應(yīng)答率低魚骨圖

2.2.1 人員相關(guān)問題

2.2.1.1 隨訪人員 隨訪人員缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，未經(jīng)專業(yè)化培訓(xùn)考核，對(duì)患者一般資料掌握不全等，影響了患者對(duì)隨訪人員的態(tài)度以及信任程度，使患者不愿過多交流。

2.2.1.2 患者及家屬 所有患者在入組前均了解并同意參與術(shù)后電話隨訪，但部分患者及家屬因缺乏疾病預(yù)后相關(guān)知識(shí)，拒絕接受隨訪改變現(xiàn)狀，除此之外有患者擔(dān)心隨訪泄露隱私、影響其日常生活，不愿接受隨訪；患者家屬則擔(dān)心過于頻繁的隨訪，會(huì)使患者擔(dān)心疾病嚴(yán)重程度，降低其康復(fù)的信心，影響預(yù)后，故不同意患者接受隨訪。初次隨訪有11例患者及家屬在隨訪電話接通后拒絕回答問題接受隨訪。

2.2.2 設(shè)備相關(guān)問題 因信息錯(cuò)誤導(dǎo)致無法聯(lián)系的患者有6例，主要原因有患者出院后更改移動(dòng)電話號(hào)碼或填寫錯(cuò)誤而資料收集人員未二次核對(duì)。與陳鳳姣[5]，陳慕瑤[8]等人對(duì)電話隨訪影響因素的研究結(jié)果相似。

有5例患者及家屬拒絕接聽隨訪電話，電話撥通后直接掛斷，此次隨訪使用移動(dòng)設(shè)備，而醫(yī)院大多使用固定電話，手機(jī)號(hào)碼易使患者有不信任感，擔(dān)心是詐騙或騷擾電話拒絕接聽。

2.2.3 隨訪設(shè)計(jì)相關(guān)問題

2.2.3.1 時(shí)間相關(guān) 初次隨訪時(shí)時(shí)機(jī)不對(duì)，患者不便接聽。隨訪人員均在正常上班時(shí)間：上午8:30～11:30，下午14：30～17:30，對(duì)患者進(jìn)行隨訪，未根據(jù)患者具體情況選擇隨訪時(shí)機(jī)，隨訪時(shí)有患者因外出或正在上班，不便接聽，不能配合隨訪。隨訪時(shí)間長頻率高，患者失去耐心。此次隨訪方案根據(jù)PCI術(shù)后患者的康復(fù)需要及復(fù)查時(shí)機(jī)制定，擬定出院后第1個(gè)月1周1次隨訪，第2、3個(gè)月2周1次，第4、5、6個(gè)月1月1次，并使用標(biāo)準(zhǔn)化隨訪內(nèi)容針對(duì)患者問題進(jìn)行健康宣教，但約有13%的患者認(rèn)為隨訪頻率過高、隨訪時(shí)間過長，對(duì)隨訪失去耐心，不配合隨訪，其中有1例患者在第3次隨訪時(shí)拒絕再接受隨訪。

2.2.3.2 內(nèi)容相關(guān) 隨訪內(nèi)容根據(jù)延續(xù)護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)內(nèi)容制定，包括飲食、藥物、日常生活習(xí)慣、情緒管理以及急救知識(shí)等相關(guān)內(nèi)容，但初次隨訪時(shí)未根據(jù)患者的具體情況安排隨訪內(nèi)容，針對(duì)性不強(qiáng)，有患者表示因有高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，對(duì)健康教育的內(nèi)容已有所了解，隨訪內(nèi)容過于細(xì)致繁雜，故失去耐心不關(guān)注隨訪人員的健康教育，不配合隨訪。

2.2.4 隨訪環(huán)境相關(guān)問題 隨訪時(shí)有患者因外出等情況，所處環(huán)境較為嘈雜；隨訪人員均在隨訪專用辦公室進(jìn)行隨訪，彼此間未做相應(yīng)隔音措施等，均會(huì)影響隨訪效果。

3 對(duì)策

3.1 隨訪前準(zhǔn)備工作

3.1.1 規(guī)范資料收集過程 對(duì)資料收集人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。用通俗易懂的語言向患者介紹研究目的，對(duì)患者進(jìn)行充分的告知取得其知情同意，向患者展示相關(guān)資料，解釋與健康教育有關(guān)的相關(guān)科研結(jié)果，使患者重視電話隨訪，重視健康教育。

要求資料收集人員盡量選擇家屬探視時(shí)間，在家屬與患者共同在場(chǎng)的條件下進(jìn)行2名資料收集人員為1組，進(jìn)行初次調(diào)查，當(dāng)場(chǎng)核實(shí)患者的基本信息，利用醫(yī)院電子化信息系統(tǒng)對(duì)漏查的資料進(jìn)行核實(shí)，盡量保證每位患者有1個(gè)移動(dòng)電話1個(gè)固定電話2種聯(lián)系方式，研究證實(shí)，預(yù)留電話類型及個(gè)數(shù)是影響隨訪效果及導(dǎo)致失訪的相關(guān)因素[9]。

3.1.2 規(guī)范隨訪問候語和結(jié)束語 對(duì)隨訪人員進(jìn)行隨訪禮儀、隨訪內(nèi)容的培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后在科內(nèi)與同事進(jìn)行模擬隨訪訓(xùn)練，陳斌[10]等的研究顯示，親和的禮儀是隨訪順利展開的必要條件，扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)、良好的溝通技能、高度的責(zé)任心，是隨訪工作保質(zhì)保量完成的關(guān)鍵。

3.1.3 研究人員共同合作，取得患者信任 由責(zé)任護(hù)士和資料收集人員對(duì)符合入組標(biāo)準(zhǔn)的PCI患者進(jìn)行探視，由責(zé)任護(hù)士向患者介紹資料收集人員，并簡(jiǎn)要介紹此次研究的目的及方法，再由資料收集人員對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的課題相關(guān)介紹及知情同意，對(duì)受教育程度較低及年齡較大患者，要求必須有家屬

在場(chǎng)的條件下，進(jìn)行知情同意。

3.1.4 預(yù)留隨訪電話，打消患者顧慮 向患者發(fā)放簡(jiǎn)單的課題介紹資料，包括研究目的，隨訪電話，隨訪人員姓名等，且將隨訪使用的移動(dòng)設(shè)備與醫(yī)院固定電話相關(guān)聯(lián)，并告知患者，患者出院后如有疾病恢復(fù)方面的疑問，可撥打此電話進(jìn)行咨詢。

3.2 適當(dāng)使用隨訪禮儀 隨訪前，了解患者一般資料，根據(jù)患者年齡選擇規(guī)范的問候語，并根據(jù)患者職業(yè)、受教育程度選擇不同的隨訪語言，老年及文化程度較低的患者，使用生活化的語言進(jìn)行健康宣教，運(yùn)用專業(yè)知識(shí)解答患者出院后康復(fù)過程中的疑問，隨訪結(jié)束時(shí)運(yùn)用規(guī)范的告別語跟患者告別，再次將隨訪電話告知患者，并告知患者有問題可以撥打隨訪電話，并與患者約定下次隨訪時(shí)間。

3.3 根據(jù)具體情況，調(diào)整隨訪設(shè)計(jì)

3.3.1 適當(dāng)調(diào)整隨訪周期 張金麗等[11]對(duì)495例PCI術(shù)后患者的2年隨訪結(jié)果顯示，共有136例發(fā)生心臟不良事件，其中約有40.44%的心臟不良事件發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，其余59.56%的不良事件發(fā)生于術(shù)后12～18個(gè)月，但因課題研究時(shí)間限制，加之研究人員精力有限，故僅設(shè)計(jì)了6個(gè)月的隨訪。

剛出院時(shí)患者對(duì)院內(nèi)健康宣教的內(nèi)容仍有較深的記憶，且初次行PCI術(shù)的患者對(duì)出院帶藥、復(fù)查等問題較多，故出院第1個(gè)月1周1次的隨訪可強(qiáng)化患者的院內(nèi)健康教育，并解答患者疑問，此后第2、3個(gè)月2周1次，第4、5、6個(gè)月1月1次，第2月的隨訪提醒患者復(fù)查，并在第3個(gè)月隨訪時(shí)調(diào)查患者的自我管理能力。隨訪過程中根據(jù)患者反饋，隨訪1個(gè)月之后患者基本掌握相關(guān)健康教育內(nèi)容，2、3個(gè)月2周1次的隨訪太過頻繁，且術(shù)后恢復(fù)較好，無康復(fù)問題的患者表示不必過于頻繁的強(qiáng)調(diào)健康教育內(nèi)容。再次查閱相關(guān)文獻(xiàn)，修改隨訪時(shí)間，從出院3個(gè)月開始，1月1次直至6個(gè)月。

3.3.2 適當(dāng)調(diào)整隨訪內(nèi)容 不再重復(fù)健康教育內(nèi)容，針對(duì)患者具體問題進(jìn)行指導(dǎo)。每次隨訪時(shí)記錄患者目前康復(fù)中的主要問題，如有無藥物不良反應(yīng)，是否需要換藥？有無心臟不良事件的發(fā)生？有無影響患者自理能力的其它問題，如摔傷、外科手術(shù)等？對(duì)患者的問題進(jìn)行解答并做有針對(duì)性的指導(dǎo)，如有其它疑問，咨詢延續(xù)護(hù)理小組的內(nèi)科醫(yī)師后，在下次隨訪時(shí)進(jìn)行解答。根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行用藥指導(dǎo)和復(fù)查間隔時(shí)間調(diào)整，省去患者來回醫(yī)院的麻煩并可保證患者得到有效的康復(fù)指導(dǎo)。

3.4 選擇合適的隨訪時(shí)機(jī) 每次隨訪結(jié)束后均與患者約定下次隨訪時(shí)間，并確認(rèn)患者有10 min左右的時(shí)間可與工作人員做有效交流。

3.5 適當(dāng)使用工具，改善隨訪環(huán)境 隨訪時(shí)環(huán)境嘈雜，影響隨訪人員與患者間的交流，使隨訪費(fèi)時(shí)費(fèi)力。故隨訪時(shí)如遇患者外出、環(huán)境嘈雜、不便接聽等情況，與患者約定下次隨訪的時(shí)間，并告知患者在隨訪時(shí)盡量避免周圍環(huán)境的影響，選擇在較為安靜、平穩(wěn)的環(huán)境下接受隨訪。此外，為隨訪人員配備話務(wù)員專用耳機(jī)，減少隨訪人員彼此間的影響。

4 結(jié)果

改善前175例患者，拒絕回答或拒絕接聽者共有17例，電話號(hào)碼為空號(hào)或錯(cuò)號(hào)者6例，不配合不能順利完成隨訪者有44例，不應(yīng)答共計(jì)67例，應(yīng)答107例，總體應(yīng)答率僅為61.14%，改善后175例患者不應(yīng)答19例，包括電話號(hào)碼為空號(hào)或錯(cuò)號(hào)者6例，拒絕不接受隨訪者13例，應(yīng)答159例，應(yīng)答率為90.86%。對(duì)改善前后175名接受電話隨訪患者的應(yīng)答率進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，χ2=34.36，P=0.00，改善前后電話隨訪應(yīng)答率有差異。

5 小結(jié)

電話隨訪作為最易實(shí)施的一種隨訪形式，可對(duì)PCI術(shù)后患者提供出院后相關(guān)指導(dǎo)并解答其康復(fù)過程中的疑問，但即便有嚴(yán)格的隨訪設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)化的隨訪內(nèi)容，電話隨訪過程仍有許多問題。隨著互聯(lián)網(wǎng)的普及以及醫(yī)院信息化平臺(tái)的建設(shè)，遠(yuǎn)程會(huì)診、微信公眾號(hào)和基于醫(yī)院HIS(hospital information system)系統(tǒng)的隨訪系統(tǒng)已有應(yīng)用，在未來的延續(xù)護(hù)理隨訪方案設(shè)計(jì)中，可以結(jié)合信息化建設(shè)的相關(guān)工具，利用互聯(lián)網(wǎng)及智能手機(jī)的便利，使用更為高效、實(shí)用的隨訪工具，從而方便患者、提高患者滿意度，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量。

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（2016-03-22收稿，2016-06-29修回）

R197.323

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.016

1006-9143（2016）05-0407-03

*天津市濱海新區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委科技項(xiàng)目（2015BWKY011）

劉 慧（1996-），女，護(hù)士，碩士研究生在讀