劉 勇　王 濤　果 佳

輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)與單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合及單獨使用治療復雜性腎結(jié)石的療效評價及其安全性分析

劉 勇①王 濤①果 佳①

目的：探討輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡對復雜性腎結(jié)石的療效及其安全性的分析。方法：選取120例復雜性腎結(jié)石患者，按照隨機數(shù)表法將其分為A組、B和C組，每組40例。A組使用輸尿管軟鏡鈥激光碎石，B組采用單通道經(jīng)皮腎鏡取石，C組采用兩種手術(shù)聯(lián)合治療。三組患者術(shù)后第2 d采用B超復查，比較其結(jié)石清除率及視覺疼痛評分(VAS)情況，記錄分析術(shù)前、術(shù)后三組患者的血清超敏C反應蛋白水平(hs-CRP)、血清肌酐(SCr)上升值及血紅蛋白(Hb)下降值，以及各組手術(shù)相關(guān)情況和術(shù)后1個月并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、SCr上升值以及Hb下降值等均少于C組(q=3.70，q=35.72，q=8.73；q=10.6，q=16.55；P＜0.05)和B組(q=12.96，q=66.84，q=15.65，q=18.26，q=26.15；P＜0.05)，同時C組也均少于B組，且差異均有統(tǒng)計學意義(q=9.26，q=31.12，q=6.91，q=7.66，q=9.61；P＜0.05)；術(shù)后VAS及hs-CRPA組顯著低于C組和B組，但A組術(shù)后感染及發(fā)熱例數(shù)明顯多于B組，兩組相比有差異(x2=6.13，x2=8.89；P＜0.05)、A組上述指標也顯著多于C組，且差異均有統(tǒng)計學意義(x2=4.11，x2=6.13，P＜0.05)；術(shù)后復查結(jié)石完全清除率C組清除率100%遠高于A組的80%，兩組相比有差異(x2=8.89，P＜0.05)，同時也顯著高于B組，兩組相比有差異(x2=10.14，P＜0.05)。結(jié)論：在患者可耐受的情況下，同期輸尿管軟鏡鈥激光聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結(jié)石比單一使用其中的一種手術(shù)效果更好，且預后較好，并不增加手術(shù)風險，值得推廣應用。

輸尿管軟鏡；鈥激光；經(jīng)皮腎鏡；復雜性腎結(jié)石

腎結(jié)石是一種常見的上尿路結(jié)石，其主要構(gòu)成成分有草酸鈣、磷酸鈣及尿酸等，臨床上由于其發(fā)生部位和組成成分的不同而存在多種治療方法，但大致上由于微創(chuàng)理念的發(fā)展和技術(shù)的成熟，現(xiàn)已趨向于通過內(nèi)鏡治療腎結(jié)石[1-2]。

對于復雜的腎結(jié)石，特別是多發(fā)性的腎盞結(jié)石或嚴重的鑄型結(jié)石，國內(nèi)研究[3]普遍認為，單一內(nèi)鏡的治療效果并不理想，殘石率較高。為此，本研究擬將輸尿管軟鏡鈥激光聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡碎取復雜性腎結(jié)石，并就療效、預后與兩種單一途徑的手術(shù)療法進行比較。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月至2016年1月解放軍第59醫(yī)院泌尿外科診治的120例復雜性腎結(jié)石患者，采用隨機數(shù)表法將其分為A組、B組和C組，每組40例。A組中男性22例，女性18例；平均年齡為(41.3±5.5)歲；結(jié)石部位左側(cè)24例，右側(cè)16例，有鑄型結(jié)石12例，不完全鑄型結(jié)石28例，40例患者中共有9例為腎盂腎盞多發(fā)性結(jié)石；結(jié)石直徑平均(2.5±1.1)cm；均采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)。B組中男性21例，女性19例；平均年齡為(42.1±4.7)歲；結(jié)石部位左側(cè)24例，右側(cè)16例，有鑄型結(jié)石13例，不完全鑄型結(jié)石27例，40例患者中共有11例為腎盂腎盞多發(fā)性結(jié)石；結(jié)石直徑平均(2.3±1.2)cm；均采用單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。C組中男性24例，女性16例；平均年齡為(42.0±5.2)歲；結(jié)石部位左側(cè)22例，右側(cè)18例，有鑄型結(jié)石14例，不完全鑄型結(jié)石26例，40例患者中共有8例為腎盂腎盞多發(fā)性結(jié)石；結(jié)石直徑平均(2.4±0.9)cm；均采用輸尿管軟鏡鈥激光同期聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。三組患者的一般資料相比無差異，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標準

(1)納入標準：所有患者于入組前均經(jīng)超聲、尿路平片等檢查手段確診為復雜性腎結(jié)石，且均為單側(cè)結(jié)石。

(2)排除標準：①腎功能不全；②孤立腎結(jié)石且均無手術(shù)禁忌癥。

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)治療

所有患者術(shù)前7 d均門診置入雙J管，術(shù)前血、尿常規(guī)檢查提示尿路感染者，予抗生素治療7 d。

1.3.2分組治療

(1)A組治療方法。采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)[4]。手術(shù)時全麻取截石位，取出雙J管先用F8/F9.8輸尿管硬鏡，逆行置入斑馬導絲后退鏡。順斑馬導絲插入套有輸尿管軟鏡擴張鞘至腎盂出口處，取出導管內(nèi)芯，順輸尿管軟鏡鞘插入輸尿管軟鏡。輸尿管軟鏡直視下進入腎盂，見到結(jié)石后，插入200 μm鈥激光光纖，采用鈥激光碎石，能量設置為1 J×10 Hz，粉末化碎石，使其直徑＜3 mm，對于嵌頓結(jié)石則需沖離原位。清理結(jié)石后，拔除輸尿管軟鏡鏡鞘，順導絲留置F6輸尿管內(nèi)支架1根。留置尿管，結(jié)束手術(shù)。

(2)B組治療方法。采用單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)[5]。手術(shù)時全麻取截石體位，患側(cè)輸尿管內(nèi)F7輸尿管導管逆行置管，為建立人工腎積水作準備。改俯臥位，腎區(qū)稍高，11肋間常規(guī)作為穿刺區(qū)域，B超引導下穿刺目標腎盞，置入導絲至腎集合系統(tǒng)。建立經(jīng)皮腎通道，置入工作鞘(F16擴至F18)，建立經(jīng)皮腎鏡取石通道。經(jīng)工作通道置入腎鏡至腎集合系統(tǒng)，探查發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石后采用氣壓彈道碎石。結(jié)石碎片多數(shù)通過灌洗液流出，少部分用取石鉗取出，術(shù)后留置輸尿管內(nèi)支架(F6及腎造瘺管F16)。

(3)C組治療方法。同期聯(lián)合采用上述兩種碎石、取石術(shù)。手術(shù)時全麻取截石體位，先行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石，再改為俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石。

三組均于術(shù)后常規(guī)給予抗感染治療5 d，并于術(shù)后第2 d復查B超確定凈石率，如復查有結(jié)石殘留，則7 d后行二期體外沖擊波碎石。

1.4觀察指標

觀察分析三組術(shù)后第2 d的結(jié)石清除率及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、術(shù)前術(shù)后三組患者的血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平、血清肌酐(SCr)上升值及血紅蛋白(Hb)下降值，并比較三項指標；記錄三組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及術(shù)后1個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，術(shù)后VAS評分、血清C反應蛋白水平、肌酐的平均上升水平、血紅蛋白的下降水平、手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及住院時間等計量資料采用單因素方差分析，并對有差異指標進行兩兩SNK-q檢驗，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差(x-±s)結(jié)石完全清除例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)等計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)情況比較

結(jié)果顯示，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間三組相比，差異有統(tǒng)計學意義(F=44.57，F(xiàn)=1.18×103，F(xiàn)=61.50；P＜0.05)，見表1。

表1　三組手術(shù)相關(guān)情況比較

表1　三組手術(shù)相關(guān)情況比較

組別例數(shù)手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)住院時間(d) A組4051.3±5.512.2±8.84.8±1.7 B組4063.2±6.7121.3±11.49.1±1.9 C組4054.7±5.170.5±10.67.2±1.6 F值44.571.18×10361.50 P值0.0000.0000.000

手術(shù)相關(guān)情況單因素方差分析q檢驗顯示，A組與B組比較，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間上均有顯著差異(q=12.96，q=66.84，q=15.65；P＜0.05)；A組與C組比較，手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間差異有統(tǒng)計學意義(q=3.70，q=35.72，q=8.73；P＜0.05)；B組與C組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間上相比，有顯著差異(q=9.26，q=31.12，q=6.91；P＜0.05)。

2.2術(shù)后各項監(jiān)測指標比較

單因素方差分析顯示，三組間在術(shù)后VAS評分、SCr上升值、Hb下降值及術(shù)后Hs-CRP水平上存在顯著差異(F=30.08，F(xiàn)=84.05，F(xiàn)=175.03，F(xiàn)=5.5×102；P＜0.05)，但術(shù)前Hs-CRP水平上則差異不明顯，無統(tǒng)計學意義(F=0.06，P＞0.05)，見表2。

表2　三組術(shù)后各項監(jiān)測指標比較

表2　三組術(shù)后各項監(jiān)測指標比較

組別例數(shù)術(shù)后VAS評分SCr上升值(μmol/L)Hb下降值(g/L)Hs-CRP(mg/L)術(shù)前術(shù)后A組401.5±0.62.5±1.23.7±2.25.2±1.35.4±1.1 B組402.5±0.65.6±1.113.5±2.45.1±1.415.3±1.6 C組402.4±0.74.3±0.99.9±2.55.2±1.613.4±1.5 F值30.0884.05175.030.065.5 P值0.0000.0000.0000.940.000

術(shù)后各項監(jiān)測指標三組間q檢驗顯示，A組與B組比較，術(shù)后VAS評分、SCr上升值、Hb下降值及術(shù)后Hs-CRP水平上均有統(tǒng)計學意義(q=9.96，q=18.26，q=26.15，q=44.20；P=0.000)，但兩組術(shù)前Hs-CRP水平無統(tǒng)計學意義(q=0.44，P=0.661)；A組與C組比較，術(shù)后VAS評分、SCr上升值、Hb下降值及術(shù)后Hs-CRP水平上均有顯著差異，有統(tǒng)計學意義(q=8.96，q=10.6，q=16.55，q=35.72；P=0.000)，但兩組術(shù)前Hs-CRP水平無統(tǒng)計學意義(q=0.00，P=1.00)；B組與C組比較，SCr上升值、Hb下降值及術(shù)后Hs-CRP水平上均有統(tǒng)計學意義(q=7.66，q=9.61，q=8.48；P=0.000)，但兩組術(shù)后VAS評分及術(shù)前Hs-CRP水平無統(tǒng)計學意義(q=1.00，q=0.44；P＞0.05)。

2.3結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

復查結(jié)石完全清除率A組為80.0%，B組為77.5%，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(x2=0.07，P＞0.05)，但C組清除率為100%，顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(x2=8.89，P=0.003)，同時也高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(x2=10.14，P=0.001）；并發(fā)癥方面，A組的感染及發(fā)熱例數(shù)明顯多于B組，差異有統(tǒng)計學意義(x2=6.13，x2=8.89；P＜0.05)、同時也多于C組，差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.11，x2=6.13；P＜0.05)，見表3。

表3　三組結(jié)石清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3　討論

腎結(jié)石是一種常見的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，且由于結(jié)石的移動，其往往是引起泌尿系統(tǒng)其他部位結(jié)石的主要因素，而治療方式的選擇則取決于結(jié)石大小、數(shù)目、位置以及嵌頓程度等[6]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療復雜性腎結(jié)石的首選方法，但由于腎盞的解剖特點，單通道經(jīng)皮腎鏡難以一次性完全發(fā)現(xiàn)和清除各盞結(jié)石；而多通道取石有利于提高結(jié)石清除率，但可能引起腎實質(zhì)大量損傷，提升手術(shù)風險，增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，延長患者術(shù)后恢復時間[7]。輸尿管軟鏡質(zhì)地柔軟，其主動及輔助彎曲功能可使上下彎曲角度達275o和185o，并能通過人體自然腔道方便地進入各個腎盞而不引起腎周組織的損傷，在處理復雜結(jié)石上較有效[8]。但其也存在治療的局限性：①對于大體積梗阻或嵌頓性的結(jié)石，由于碎石過程中，結(jié)石小顆?？赡苌弦浦粮鱾€腎盞，同時由于腎臟積水，軟鏡可能不能完全檢查各個腎盞。而對于輸尿管黏膜有息肉或者重度積水的腎臟，經(jīng)鈥激光粉碎后的結(jié)石小顆?？赡芡Ａ粼谳斈蚬芟⑷馍戏交蛘吣I臟下盞不能隨尿液排出，并且還能使腎盂黏膜出血而模糊術(shù)野，為進一步操作帶來困難，造成較大結(jié)石碎塊殘留。對于較大腎結(jié)石，輸尿管軟鏡往往用時較長，鏡體長期彎曲加之激光的熱效應，會增加鏡體損傷[9]；②即使結(jié)石直徑較小，卻不代表輸尿管軟鏡能達到完全的凈石率，當結(jié)石位于腎下盞且與輸尿管形成夾角較小的下盞結(jié)石時，由于結(jié)石位置與置入鈥激光光纖后鏡體末端有效彎曲度減小，故其也會極大降低碎石清除率。

由于上述兩種手術(shù)方法的特點，臨床上認為經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是治療直徑＞2 cm腎結(jié)石的首選方法，輸尿管軟鏡碎石術(shù)是治療直徑＜2 cm腎結(jié)石的首選方法[10]。而本組研究中所選受試者均為復雜性腎結(jié)石患者，其結(jié)石往往為多發(fā)性、復雜性的結(jié)石，故將兩種治療方法聯(lián)合使用，以觀察其療效及對腎功能及患者預后的影響。由于建立經(jīng)皮腎鏡通路和置入輸尿管鏡都是侵入性操作，會增加感染的風險，兩種術(shù)式分期進行的患者治療時間長，患者的感染風險相對升高且全身應急水平一直保持在較高水平[11]。故對于能夠耐受手術(shù)的患者，采用同期聯(lián)合使用的治療方法。而本組研究結(jié)果顯示：C組結(jié)石清除率為100%，顯著高于單用輸尿管軟鏡的A組和單用經(jīng)皮腎鏡的B組，證明在患者能夠耐受的情況下，兩者聯(lián)合應用相對于單用可以從兩個途徑清除結(jié)石，凈石率較單一術(shù)式高；而C組術(shù)后hs-CRP、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間雖然多于A組，但卻顯著低于B組，這是因為C組術(shù)中先進行輸尿管軟鏡鈥激光碎石，再進行經(jīng)皮腎鏡操作，避免了黃蘇溪等[12]所提出的同期進行單通道經(jīng)皮腎鏡取石和輸尿管軟鏡鈥激光碎石手術(shù)會出現(xiàn)經(jīng)皮腎鏡穿刺道出血速度相對輸尿管軟鏡進水流量較大而模糊術(shù)野的問題，同時還方便了手術(shù)操作，增加了手術(shù)效率，減少了操作時間、出血量，故全身炎癥反應也低，恢復也較好；而術(shù)后1 d的VAS評分C組并不比B組高，得益于輸尿管軟鏡操作的低損傷特點；而單一操作途徑的兩組進行比較，B組出血量較A組明顯增多，平均住院時間較A組長。雖然相對于傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡術(shù)，本研究將經(jīng)皮腎通道已縮小F16至F18，但是相對于A組的無創(chuàng)其腰部仍有傷口，通道對腎臟仍有一定損傷，特別是腎臟出血量大。在腎盂形成血凝塊，腎盂壓力增高，可能也是引起患者術(shù)后發(fā)熱和疼痛等的重要原因。

本組研究結(jié)果顯示，C組Hb下降值，Scr上升值雖然較A組有顯著差異，但卻仍低于B組，表明雙途徑取石的高效、手術(shù)時間的縮短可以降低術(shù)中腎臟受到的損傷；而術(shù)后并發(fā)癥方面，A組術(shù)后發(fā)熱率和感染率均高于另外兩組，考慮可能因為另外兩組經(jīng)皮腎鏡術(shù)后常規(guī)安置腎造瘺管，故腎盂引流為雙引流，而輸尿管鏡術(shù)后僅有雙J管引流，一旦尿液渾濁，雙J管被小血凝堵塞，則可能引流不暢，故A組術(shù)后發(fā)熱較B組高[13]。同時，本組研究中，A組術(shù)后感染率顯著高于B組和C組，主要是因為單用輸尿管鏡碎、取石時術(shù)中為避免結(jié)石沖回腎臟，水流量控制相對較小，術(shù)野相對模糊，而為了避免這種情況發(fā)生術(shù)者會增加注水壓力和液體量，但這樣的逆行腎盂內(nèi)操作極易造成腎盂內(nèi)高壓，大量的液體沖擊不僅可能將碎石沖散增加發(fā)現(xiàn)難度，更可使受污染的液體逆流進入血液循環(huán)，細菌內(nèi)毒素、致熱源等被人體吸收而發(fā)生菌血癥，膿毒血癥甚至因感染而死亡[14]；同時Chen[15]認為，持續(xù)低壓的液體沖擊腎盂會對腎臟造成可逆性的損害，若腎盂內(nèi)壓力＞300 mm Hg，則傷害明顯增加且不可逆，故除感染率外，A組術(shù)后的血肌酐也較另外兩組顯著增高。相對而言，經(jīng)皮腎鏡則不存在此類操作而C組則由于同期雙途徑取石故不用一味追求輸尿管軟鏡的凈石率而調(diào)高液體沖洗壓力，其均能很好的避免術(shù)后感染及腎功能損害的發(fā)生。

本研究同期聯(lián)合治療時還需要注意術(shù)中不強求一次性將輸尿管鞘放至腎盂，但應盡量放至腎盂輸尿管銜接位置，這樣有利于軟性輸尿管鏡順利到達腎盂，也能夠有效降低腎盂內(nèi)壓，保護腎臟。鈥激光碎石時選擇表面蠶食，周緣、中央穿孔等方式，使之能夠充分粉末化，即使較大結(jié)石粉碎后出現(xiàn)“石街”，也能由于徹底的粉末化而逐漸排除；而本研究中采用200 μm光纖，雖然相對傳統(tǒng)360 μm光纖碎石效率稍低，但在降低工作通道的進水速度以及減少軟鏡前端的彎曲度方面具有優(yōu)勢；同時手術(shù)推薦采用全麻，因為當腰硬聯(lián)合麻醉時患者的呼吸運動會造成腎臟上下活動從而對碎石定位產(chǎn)生干擾，可致誤傷出血增加手術(shù)風險，而全麻時患者呼吸平穩(wěn)受控制，有利于術(shù)者在腎內(nèi)進行操作。

綜上所述，同期輸尿管軟鏡鈥激光聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡治療復雜性腎結(jié)石較單一途徑手術(shù)療效好，且安全性高，而同期與分期進行手術(shù)的優(yōu)劣、單通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合順行或是逆行輸尿管軟鏡進行治療的療效對比等，則需要在日后的研究中進一步探討。

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The rapeutic effects of Holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscopy and single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex kidney stones

LIU Yong, WANG Tao, GUO Jia// China Medical Equipment,2016,13(11):80-84.

Objective: To observe the therapeutic effects of Holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscopy and single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex kidney stones. Methods: The 120 patients with complex kidney stones were chosen, and randomly devided into 3 groups (each group n=40). The A group2=8.89; 77.5%, x2=10.14; P＜0.05). The difference was statistically significant (P＜0.05). And the A had the higher rate of the postoperative infection and fervescence than the B (x2=6.13, x2=8.89, P＜0.05) and C(x2=4.11, x2=6.13, P＜0.05). Conclusion: The therapeutic effects of Holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscopy and single-tract minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex kidney stones was good and safe, and it is worth popularizing in clinical.

the Holmium laser lithotripsy with flexible ureteroscopy, the B group got the treatment with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, and the C groupgot the treatment with the two methods combined. The consumption of the operation time, amount of bleeding during operation, the length of hospital stay, the rate of stone clearance, the scores of VAS, the level of Hs-CRP before and after the operation, the range of the rise of the SCr, the reduction of the Hb, the rate of morbidity after the operation were compared between the 3 groups. Results: The A owned the least consumption of the operation time, amount of bleeding during operation, the length of hospital stay, the rise of the SCr, the reduction of the Hb and the level of the hs-CRP after the operation than the other 2 groups, and the index above of C were less than the B. The differences were statistically significant (P＜0.05). The A owned the lowest scores of the VAS in the 3 groups, but the C had the highest rate of stone clearance (100%), far more than the other 2 groups (80%, x

Flexible ureteroscopy; Holmium laser lithotripsy; Percutaneous nephrolithotomy; Complex kidney stones [First-author’s address] Department of Urinary Surgery, The 59thHospital of PLA, Kaiyuan 661600, China.

劉勇,男,(1978- ),本科學歷，主治醫(yī)師。解放軍第59醫(yī)院泌尿外科，從事泌尿外科診療工作。

1672-8270(2016)11-0080-05

R699

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.11.024

①解放軍第59醫(yī)院泌尿外科 云南 開遠 661600

2016-08-12