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改良冷刀錐切術(shù)與環(huán)形電切術(shù)治療宮頸高級(jí)別內(nèi)皮瘤臨床療效及預(yù)后影響因素分析*

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目的：探討使用改良冷刀錐切術(shù)(CKC)治療宮頸高級(jí)別內(nèi)皮瘤(CINⅡ～Ⅲ)的療效觀察和對(duì)預(yù)后影響的因素。方法：采用隨機(jī)數(shù)表法選取189例CINⅡ～Ⅲ患者，按治療方法的不同將其分為觀察組(106例)與對(duì)照組(83例)，觀察組采用改良CKC切除術(shù)治療，對(duì)照組采用高頻電波刀宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)治療，觀察分析兩組的療效及預(yù)后的影響。結(jié)果：兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和視覺模擬評(píng)分(VAS)等手術(shù)情況進(jìn)行比較，均無差異(t=0.034，t=0.093，t=0.104；P＞0.05)；術(shù)后切緣病變殘留率和診斷符合率的病理結(jié)果兩組比較有顯著差異(x2=4.516，x2=10.013；P＜0.05)；住院時(shí)間、術(shù)后陰道溢液時(shí)間和愈合時(shí)間等恢復(fù)情況兩組比較有顯著差異(t=0.017，t=0.014，t=0.003；P＜0.05)；術(shù)后出血率、感染率、1年內(nèi)并發(fā)癥率和復(fù)發(fā)率兩組比較有顯著差異(x2=0.041，x2=0.048，x2=0.047，x2=0.042；P＜0.05)。結(jié)論：使用改良CKC治療宮頸CINⅡ～Ⅲ，操作簡(jiǎn)便、安全有效，能顯著加快術(shù)后恢復(fù)，減少病灶殘留，提高診斷符合率，減少術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，是一種療效較好的治療方法。

宮頸高級(jí)別內(nèi)皮瘤；改良冷刀錐切術(shù)；高頻電波刀宮頸環(huán)形電切；療效；預(yù)后

[First-author’s address] Department of Obstetrics and Gynecology, The People’s Hospital in Haian, Nantong 226600, China.

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是子宮頸上皮非典型增生至原位癌連續(xù)病變過程，是婦科常見病之一，常發(fā)于25～35歲的婦女，大多與高危型人乳頭瘤病毒(human papillomavirus，HPV)感染等有關(guān)[1]。宮頸冷刀錐切術(shù)(cold-knife conization，CKC)具有術(shù)中出血少和手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，能有效切除局部病變，得到完整的組織標(biāo)本，病灶殘留和復(fù)發(fā)率低，但術(shù)中的創(chuàng)傷較大，影響術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[2]。高頻電波刀宮頸環(huán)形電切(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)作為宮頸錐切的一種術(shù)式，其操作簡(jiǎn)便，能有效預(yù)防和阻斷CIN向?qū)m頸癌演變，有逐漸取代傳統(tǒng)CKC的可能性[3]；但LEEP術(shù)對(duì)宮頸組織損傷較大，常會(huì)影響病理檢查結(jié)果[4]。為此，本研究對(duì)CKC的手術(shù)方式進(jìn)行改良，并將其用于CIN患者的治療，取得了較好的效果。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1月至2014年6月南通海安縣人民醫(yī)院和上海瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的189例宮頸高級(jí)別內(nèi)皮瘤(CINⅡ～CINⅢ)患者，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組與對(duì)照組。觀察組106例，年齡24～51歲，平均(38.7±6.3)歲；病程0.4～3.6年，平均(1.3±0.7)年；CINⅡ43例，CIN Ⅲ63例。對(duì)照組83例，年齡23～52歲，平均(37.6±6.2)歲；病程0.5～3.3年，平均(1.2±0.6)年；CINⅡ34例，CINⅢ49例。觀察組采用改良CKC切除術(shù)治療，對(duì)照組采用高頻電波刀宮頸環(huán)形電切(LEEP)切除術(shù)治療。兩組患者在年齡、病程及病情等一般資料比較無差異，具有可比性。入組患者均簽署知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)陰道鏡、宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)(TCT)和病理學(xué)檢查確診；②已婚婦女；③自愿參加該研究并能定期隨訪者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道急性炎癥；②生殖系其他腫瘤；③孕期和月經(jīng)期；④血液疾病和肝腎功能衰退等。

1.3手術(shù)方法

術(shù)前做好相關(guān)的檢查和準(zhǔn)備，手術(shù)治療于患者月經(jīng)凈后3～7 d進(jìn)行。

(1)觀察組采用改良CKC切除術(shù)治療。患者行腰麻成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道和宮頸，置入陰道鏡暴露宮頸。宮頸涂抹復(fù)方碘溶液，觀察和評(píng)估宮頸病變情況，確定手術(shù)范圍和深度；用探針探測(cè)宮頸管的長(zhǎng)度，向下牽引宮頸，宮頸局部注射1‰腎上腺素，在非染色區(qū)外3～5 mm處用針狀電刀環(huán)形切開錐底淺層宮頸組織，再用冷刀逐漸向內(nèi)切除錐形宮頸深部；錐切范圍根據(jù)鱗狀現(xiàn)象交界、宮頸外翻程度和患者的年齡綜合評(píng)估，一般錐底寬約為32 mm，高度約為29 mm[5]。宮頸創(chuàng)面電凝止血后，用2～0薇喬抗菌縫線從宮頸2～3點(diǎn)處進(jìn)針，向外連續(xù)鎖邊縫合1周，達(dá)到止血目的和重建宮頸[6]。

(2)對(duì)照組采用高頻電波刀宮頸LEEP術(shù)治療。麻醉后取截石位，消毒暴露碘染后，從非染色區(qū)外2～3 mm處開始，采取繞宮頸口順時(shí)針切割一周采用“帽式”切除法，宮頸管切除深度15～20 mm，創(chuàng)面球形電極電凝止血，重塑宮頸外形。

術(shù)后陰道內(nèi)填塞碘伏紗布，切除組織均以12點(diǎn)處為標(biāo)記定位，送病理檢查。

1.4觀察指標(biāo)

(1)觀察和記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)等術(shù)中情況，術(shù)后切緣病變殘留率和病理診斷符合率的病理檢查情況，術(shù)后陰道溢液時(shí)間、出血率、感染率和愈合時(shí)間等恢復(fù)情況.

(2)術(shù)后12個(gè)月時(shí)隨訪復(fù)查，觀察兩組患者宮頸粘連、狹窄以及機(jī)能不全等并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率等數(shù)據(jù)指標(biāo)；復(fù)發(fā)指標(biāo)為術(shù)后無CIN殘留，但術(shù)后半年后發(fā)現(xiàn)CIN，復(fù)發(fā)率=該組復(fù)發(fā)數(shù)÷組總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中大出血和嚴(yán)重宮腔感染病例。兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和VAS評(píng)分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.034，t=0.093，t=0.104；P＞0.05)，見表1。

表1　兩組患者手術(shù)情況比較

表1　兩組患者手術(shù)情況比較

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)VAS(分)觀察組10615.4±3.322.4±3.24.2±1.3對(duì)照組8314.6±3.121.7±3.14.4±1.5 t值0.0340.0930.104 P值0.7030.3560.637

2.2兩組患者病理結(jié)果比較

觀察組術(shù)后的切緣病變殘留率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，而病理診斷符合率遠(yuǎn)高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.516， x2=10.013；P＜0.05)，見表2。

表2　兩組患者病理效果比較[例(%)]

2.3兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

兩組患者的住院時(shí)間、術(shù)后陰道溢液時(shí)間和愈合時(shí)間等恢復(fù)情況比較，差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.685，t=8.162，t=10.671；P＜0.05)，見表3。

表3　兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

表3　兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

組別例數(shù)住院時(shí)間(d)術(shù)后溢液時(shí)間愈合時(shí)間(d)觀察組1064.2±1.16.4±2.310.3±3.5對(duì)照組835.3±1.38.5±2.615.6±4.8 t值7.6858.16210.671 P值0.0170.0140.003

2.4兩組患者術(shù)后隨訪情況比較

兩組患者術(shù)后隨訪，其出血率、感染率、一年內(nèi)并發(fā)癥率和復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.013，x2=1.182，x2=8.412，x2=5.534；P＜0.05)，見表4。

表4　兩組患者術(shù)后情況的比較[例(%)]

3　討論

隨著人們生活習(xí)慣的轉(zhuǎn)變、性觀念和生育觀念的改變、工作生活節(jié)奏的增加以及普查工作的廣泛開展等因素，高級(jí)別CIN發(fā)病率有逐漸增高和向年輕化發(fā)展的趨勢(shì)，較多患者有保留生育功能的要求，拒絕行子宮切除術(shù)，因此常選擇保留宮頸CKC和LEEP術(shù)行宮頸錐切術(shù)。

CKC是最早用于婦科臨床的錐切手術(shù)方法，在切除病變組織的同時(shí)，能有效行病理檢查；其手術(shù)指證為CINⅠ或殘留的CINⅠ，宮頸刮片為CINⅡ～Ⅲ，年輕CINⅢ要求保留生育功能，疑為宮頸腺癌的患者等[10]。LEEP是通過高頻電刀的電極產(chǎn)生超高頻電波，接觸機(jī)體時(shí)由于組織產(chǎn)生抵抗，吸收電波產(chǎn)生高熱而達(dá)到切割和止血的目的，環(huán)形切除宮頸組織[11-12]。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復(fù)快、療效佳，住院時(shí)間較短，一般不影響工作和生活[13]。同時(shí)，LEEP具有診斷和治療的雙重作用，可避免陰道鏡下活檢對(duì)CIN的漏診和診斷不足，及早發(fā)現(xiàn)更高級(jí)別病變[14]。冷刀和LEEP操作均比較簡(jiǎn)便，手術(shù)操作時(shí)間相差無幾，術(shù)中出血量較少，且術(shù)中的痛苦相對(duì)較小，兩組相比無顯著差距。

本研究將CKC進(jìn)行改良，不僅很好地止血和有效減少術(shù)后出血的發(fā)生，術(shù)后宮頸創(chuàng)面的出血和溢液較少，愈合相對(duì)較快。而LEEP對(duì)切緣組織的熱損傷相對(duì)較大，宮頸創(chuàng)口術(shù)后愈合較慢，常需要使用去腐生肌、促進(jìn)創(chuàng)面更新修復(fù)的藥物來加快術(shù)后愈合[15]。故觀察組在術(shù)后陰道溢液時(shí)間、出血率、感染率和愈合時(shí)間等方面，明顯優(yōu)于對(duì)照組，體現(xiàn)了較好的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。

CIN病變切緣陽性與病變殘留及復(fù)發(fā)有關(guān)，改良CKC切除宮頸病變及其周圍足夠的組織，一般不會(huì)發(fā)生病灶殘留；而且改良CKC避免切緣細(xì)胞碳化，對(duì)病理檢查無明顯影響[16]。LEEP是從碘染外行“帽式”切除，深度≤20 mm，切除范圍相對(duì)較小，有時(shí)難免會(huì)有未碘染的病變遺漏；術(shù)中局部產(chǎn)生熱效應(yīng)對(duì)宮頸和移行帶的損傷較大，可影響切緣的病理診斷，降低病理診斷符合率[17]。故觀察組術(shù)后切緣病變殘留率遠(yuǎn)低于對(duì)照組，病理診斷符合率遠(yuǎn)高于對(duì)照組，具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

改良CKC使用可吸收線縫合創(chuàng)面，術(shù)后出血較少，愈合較快；有效地重建了宮頸，治愈后宮頸彈性較好，無疤痕，一般不會(huì)影響分娩，尤其是對(duì)年輕的未生育的患者較為實(shí)用。這與易先友等[18]研究的結(jié)果一致。縫合止血的術(shù)后脫痂出血、創(chuàng)面感染和頸管粘連閉鎖等并發(fā)癥的發(fā)生率并不高，不失為一種比較令人滿意的術(shù)式。

LEEP術(shù)在切除宮頸病變組織的同時(shí)，強(qiáng)大的熱效應(yīng)可破壞宮頸間質(zhì)的部分腺體，使宮頸組織局部防御能力下降，黏液分泌量降低，遠(yuǎn)期是否有增加早產(chǎn)和流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，臨床工作中尚存在爭(zhēng)議[19]。但Jin等[20]系統(tǒng)性回顧認(rèn)為，LEEP術(shù)后妊娠會(huì)增加胎兒早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)?dǎo)致更為嚴(yán)重的妊娠結(jié)局。改良CKC的切除范圍較廣，且宮頸標(biāo)本的切除量較大，提高了宮頸病變組織的切除率，基本根治了CINⅡ和絕大多數(shù)CINⅢ；術(shù)后創(chuàng)面的病例殘留率較低，極大降低了術(shù)后CINⅡ～Ⅲ的發(fā)展和CINⅢ向原位癌和浸潤(rùn)癌的發(fā)展，顯著延緩和降低了宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率。而單純LEEP術(shù)的切除寬度和深部均不及改良CKC，有時(shí)局部切除不能完全清除HP感染，殘留的HPV會(huì)造成疾病復(fù)發(fā)[21]。在本研究中，兩組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)經(jīng)過隨訪，觀察組的宮頸粘連、狹窄、機(jī)能不全等并發(fā)癥以及CIN復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，具有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，采用改良CKC治療宮頸高級(jí)別內(nèi)皮瘤，能顯著加快術(shù)后恢復(fù)，減少病灶殘留，提高診斷符合率，減少術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，操作簡(jiǎn)便、安全有效，是一種療效較好的治療方法。對(duì)于CINⅡ～Ⅲ患者，尤其是CINⅢ患者可以選用改良CKC術(shù)，且應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病變程度以及生育需求等具體情況權(quán)衡利弊，由患者自愿選擇不同的術(shù)式。

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Analysis of the factors influencing the operation and in the treatment of cervical high-grade tumor clinical curative effect and prognosis of endothelial improved cold knife conization

XU Xiao-ying, LONG Wen-qing, WANG Xiu-mei, et al// China Medical Equipment,2016,13(11):73-76.

Objective: To investigate the curative effect of modified cold knife cutting (CKC) in the treatment of cervical high grade CIN (II) and its prognostic factors. Methods: 126 cases of CIN II to III were selected and divided into observation group (106 cases) and control group (83 cases) according to different treatment methods. Modified CKC resection was used in the observation group and the control group used high frequency cervical loop electrosurgical excision procedure (LEEP) resection to observe the curative effect of the two groups and analyze the influence on the prognosis. Results: Compared the two groups of patients in operation time, intraoperative blood loss and visual analogue scale(VAS) and other operation conditions, the difference was not statistically significant(t=0.034, t=0.093, t=0.104; P＞0.05). The difference was statistically significant about the urgical margin of residual lesion rate and diagnosis rate of the pathological results of the two groups (x2=4.516, x2=10.013; P＜0.05). Hospital stay, postoperative vaginal discharge time and healing time were compared between the two groups, and the difference was statistically significant(t=0.017, t=0.014, t=0.003; P＜0.05). The difference was statistically significant about the postoperative bleeding rate, infection rate, and complication rate and recurrence rate within 1 year (x2=0.041, x2=0.048, x2=0.047, x2=0.042; P＜0.05). Conclusion: The method of cervical high-level endothelial tumor treated by improved cold knife conization is safe, effective and simple. It can significantly accelerate the postoperative recovery, reduce the lesion residue, improve the diagnostic coincidence rate, as well as reduce the postoperative complications and recurrence rate, so it is an ideal treatment method.

Cervical intraepithelial neoplasia; Improved cold-knife conization; Loop electrosurgical excision procedure; Curative effect; Prognosis

徐曉英,女,(1975- ),碩士，副主任醫(yī)師。南通海安縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，研究方向：婦產(chǎn)科疾病的微創(chuàng)治療。

1672-8270(2016)11-0073-04

R737.33

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.11.022

南通市科技計(jì)劃(HS149158)“改良CKC與LEEP治療CINⅡ～Ⅲ的臨床療效及其預(yù)后的影響因素分析”

①南通海安縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 江蘇 南通 226600

②上海瑞金醫(yī)院婦產(chǎn)科 上海 310000

2016-01-07