朱嬋宋麗娜齊聰

1四川省骨科醫(yī)院（成都 610041）2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海 201203）

中藥結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療多囊卵巢綜合征的臨床療效觀察

朱嬋1宋麗娜2齊聰2

1四川省骨科醫(yī)院（成都 610041）2上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（上海 201203）

目的：觀察中藥結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療多囊卵巢綜合征（PCOS）的臨床療效。方法：以2011年1月至2012年12月間曙光醫(yī)院婦科門診就診的PCOS患者50例為研究對(duì)象，內(nèi)服化痰活血中藥，配合規(guī)范化運(yùn)動(dòng)療法，3個(gè)月為1個(gè)療程，觀察患者服藥前后臨床癥狀和體征、血清學(xué)指標(biāo)、排卵率，并隨訪半年內(nèi)妊娠率。結(jié)果：與治療前比較，治療后，患者BMI降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，WHR、多毛（F-G分值）變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；中醫(yī)主要癥候有明顯改善（P＜0.01）；血清學(xué)指標(biāo)（LH/FSH比值、血清睪酮）改善（P＜0.05）；排卵率為84.44%，半年內(nèi)妊娠率為46.67%。結(jié)論：中藥結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法可以改善PCOS患者癥狀和體征，調(diào)節(jié)激素水平，提高排卵率和妊娠率。

中藥；運(yùn)動(dòng)療法；多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是由生殖內(nèi)分泌和代謝功能異常導(dǎo)致的排卵障礙性疾病。PCOS是多樣的、多系統(tǒng)的慢性內(nèi)分泌紊亂。中醫(yī)史籍對(duì)本病無專門記載,但根據(jù)其癥狀可歸于月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕、崩漏等病范疇。本研究旨在觀察運(yùn)用化痰活血中藥結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法對(duì)PCOS患者的影響。

1 研究對(duì)象

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者的診斷參照PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)）：（1）稀發(fā)排卵或無排卵；（2）高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥；（3）超聲表現(xiàn)為多囊卵巢（一側(cè)或雙側(cè)卵巢有12個(gè)以上直徑為2～9 mm的卵泡，和/或卵巢體積大于10 ml）。上述3條符合2條，并排除其他疾病（如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤）。其次，參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，結(jié)合本病病機(jī)，遵循中醫(yī)辨證原則，將符合中醫(yī)痰瘀互結(jié)辨證的PCOS患者納入研究。并且患者入組前3個(gè)月內(nèi)及研究全過程中未使用激素替代療法。

1.2 納入對(duì)象

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科?？崎T診收集的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的PCOS患者50例，平均年齡28歲，未婚者3例，已婚者47例，有生育要求者47例；50例患者全部月經(jīng)稀發(fā)，其中閉經(jīng)者5例；平均不孕年限為2.2年；有8例病人BMI大于推薦值，平均BMI值為21.88；有30例病人多毛（F-G值≥6）；有糖尿病家族史者23人，其中確診為胰島素抵抗患者20人；月經(jīng)稀發(fā)無明顯誘因者40人，有明確誘因者10人（誘因?yàn)榍鍖m術(shù)者4人，誘因?yàn)楣ぷ鲗W(xué)習(xí)壓力大者4人，誘因?yàn)樗幬锘驍嗍硿p肥者2人）。在觀察過程中，5例患者脫落。最后納入統(tǒng)計(jì)45人。

2 研究方法

2.1 一般信息采集

對(duì)入組患者詢問家族史、職業(yè)、飲食習(xí)慣、經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。治療前及治療3月后，測定身高、體重、腰圍、臀圍等指標(biāo)，計(jì)算體重指數(shù)（BMI）和腰臀比（WHR）。參照WHO推薦的評(píng)定多毛的方法，記錄9個(gè)部位，并對(duì)每一部位做1～4級(jí)F-G值評(píng)分。參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，制定中醫(yī)痰瘀互結(jié)證證候量表，將癥狀分為無、輕、中、重四級(jí)，評(píng)分為0分、1分、2分、3分。問卷調(diào)查在候診時(shí)進(jìn)行，有助于增加患者依從性、資料可靠性。

2.2 檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目

檢驗(yàn)時(shí)機(jī)：對(duì)于有月經(jīng)者于月經(jīng)來潮第3～5天抽取空腹靜脈血，閉經(jīng)者可選擇任何一天測定。檢驗(yàn)內(nèi)容：早卵泡期血清雌激素（E）、雄激素（T）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）水平。

已婚婦女采用經(jīng)陰道超聲，未婚女性經(jīng)腹超聲。檢測子宮大小、內(nèi)膜厚度、雙側(cè)卵巢是否呈多囊結(jié)構(gòu)，監(jiān)測排卵、是否受孕等。

2.3 治療方法

運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)療法是基礎(chǔ)治療也是一線治療，是本次治療方案的重要組成部分，與患者詳細(xì)交流運(yùn)動(dòng)療法的重要性及可能產(chǎn)生的良好生理作用，提高患者的運(yùn)動(dòng)自主意識(shí)，同時(shí)提出運(yùn)動(dòng)要求。運(yùn)動(dòng)內(nèi)容：以健步走為主，要求以較快頻率行走，以出汗而不覺得過度疲憊、次日不出現(xiàn)明顯的肌肉酸痛為度，運(yùn)動(dòng)后注意適當(dāng)補(bǔ)水，以免出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)疲勞。每周堅(jiān)持5～7次，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60分鐘，持續(xù)3個(gè)月。此外，鼓勵(lì)患者積極參加其他有氧運(yùn)動(dòng)，每次復(fù)診時(shí)記錄并叮囑、鼓勵(lì)繼續(xù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法。

中藥組方：陳皮9 g、姜半夏9 g、水蛭9 g、莪術(shù)30 g、茯苓15 g、白術(shù)9 g、丹參9 g、川芎6 g、川樸9 g、黨參15 g、炙甘草6 g，等。中藥由我院統(tǒng)一代煎，飯后半小時(shí)溫服，每日2次，每次150 ml。療程3個(gè)月?；颊叻幤陂g，如果無特殊不適，不作加減。

2.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。各組數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，自身前后兩組計(jì)量資料比較，計(jì)數(shù)資料采用絕對(duì)數(shù)（頻數(shù)）與相對(duì)數(shù)（率、比）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，符合正態(tài)分布者采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,等級(jí)資料比較采用ridit分析。

3 結(jié)果

3.1 一般情況

3.1.1 治療前后BML和WHR的變化

與治療前比較，治療后患者BMI顯著降低（P＜0. 05)，但WHR未見顯著變化（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前后BMI、WHR比較（n=45）

3.1.2 治療前后Ferriman-Gallway值的變化

30例患者表現(xiàn)為多毛，治療后有7例F-G評(píng)分降低。F-G值治療后（5.33±1.128）與治療前（5.6±1. 176）比較無顯著變化（P＞0.05）。

3.2 中醫(yī)癥候

統(tǒng)計(jì)治療前后患者痰瘀互結(jié)癥候積分，進(jìn)行等級(jí)資料ridit分析，結(jié)果顯示所有癥狀均有明顯改善（P＜0. 01)。見表2。

表2 治療前后痰瘀互結(jié)中醫(yī)癥候積分表變化（n=45）

3.3 臨床療效評(píng)價(jià)

3.3.1 月經(jīng)周期改善情況

45例患者在治療中，14例患者月經(jīng)周期恢復(fù)至正常區(qū)間；27例患者經(jīng)治療，月經(jīng)周期縮短但未達(dá)到正常水平，并在月經(jīng)的量、色、質(zhì)上有不同程度的改善；4例月經(jīng)周期未縮短。

3.3.2 性激素水平

收集了全部45例患者治療前性激素報(bào)告結(jié)果；3個(gè)月療程觀察節(jié)點(diǎn)，共收集到復(fù)查28例患者的性激素報(bào)告結(jié)果。與治療前比較，28例患者治療后血清LH/ FSH、T、E2均有顯著改善(P＜0.01，P＜0.05)。見表3。

表3 治療前后性激素變化（n=28）

3.3.3 排卵率和妊娠律

45例患者中，3例未婚患者及12例已婚患者自測基礎(chǔ)體溫（BBT），35例經(jīng)陰道B超監(jiān)測排卵對(duì)排卵率進(jìn)行監(jiān)測，治療后有9例患者BBT雙相，29例患者陰超檢測見優(yōu)勢卵泡，共計(jì)38例，排卵率為84.44%。44位有生育要求的患者治療3個(gè)月后電話隨訪至半年，共有21例患者確認(rèn)懷孕，隨訪至B超監(jiān)測見心管搏動(dòng)，總?cè)焉锫蕿?7.73%。

3.3.4 不良反應(yīng)

45例患者在服藥期間，僅有部分患者主訴服藥后有輕微腹瀉，但均不影響正常生活，可以耐受。服藥期間，無患者出現(xiàn)胃痛、嘔吐、發(fā)熱、過敏、肝腎功能受損等其他不良反應(yīng)，所有早孕患者均在停經(jīng)55天左右B超示心管搏動(dòng)，無生化妊娠發(fā)生。

4 討論

PCOS屬于代謝綜合征，臨床表現(xiàn)呈高度異質(zhì)性和復(fù)雜性,超出單純婦科的范疇。目前普遍認(rèn)為，對(duì)PCOS

的治療不僅針對(duì)調(diào)整月經(jīng)、改善高雄激素體征、降體重、解決生育問題，而且還應(yīng)該著眼于PCOS的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，例如糖尿病、心血管疾病和子宮內(nèi)膜癌等進(jìn)行綜合預(yù)防和干預(yù)[1]。中醫(yī)的整體觀及中藥的多系統(tǒng)調(diào)理、多靶點(diǎn)作用使其治療該病存在一定優(yōu)勢，為彌補(bǔ)西醫(yī)治療的缺陷提供了新的思路。

元代《丹溪心法》云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)血不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰”。此論涉及多囊卵巢綜合癥之月經(jīng)不調(diào)、肥胖和不孕。中醫(yī)病機(jī)認(rèn)為脾腎陽虛、痰濕內(nèi)生，瘀血阻絡(luò)而致本病。故齊聰教授認(rèn)為多囊卵巢綜合征患者多為痰瘀互結(jié)，痰病致瘀、瘀病生痰，互為病因，并且二者相互依存，相互轉(zhuǎn)化，共同消長。治療上應(yīng)當(dāng)以化痰活血為大法，方中二陳為“君”，水蛭、莪術(shù)、丹參、川芎、川樸理氣為“臣”，活血逐瘀，茯苓、黨參、白術(shù)益氣健脾為“佐”，炙甘草為“使”調(diào)和諸藥，共奏化痰活血之功、起調(diào)經(jīng)助孕之效。本次觀察結(jié)果顯示治療前后中醫(yī)證候積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01)。

此外，囑患者少吃甜食、油炸食品，配合較為規(guī)范的運(yùn)動(dòng)療法，多數(shù)患者體重有所減輕，BMI治療前后比較有明顯差異，BMI指數(shù)的降低是部分患者身體素質(zhì)提升的部分體現(xiàn)。Al-Azemi等[2]對(duì)270例肥胖的PCOS婦女的研究發(fā)現(xiàn)，肥胖對(duì)不孕的治療結(jié)局有負(fù)面影響。降體重不僅可以減輕高雄激素體征，改善胰島素抵抗，當(dāng)體重降低5%～10%時(shí)，還能夠促使月經(jīng)和排卵的自然恢復(fù)。因此，對(duì)于肥胖的PCOS患者，降體重是一線治療。但本次研究患者WHR指數(shù)治療前后比較無明顯差異，可能與PCOS患者向心性肥胖的體質(zhì)有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。

本研究前期觀察發(fā)現(xiàn)，前來就診的PCOS患者以腦力勞動(dòng)者為主體，體型偏胖者居多，工作強(qiáng)度大、壓力大，運(yùn)動(dòng)時(shí)間少，生活狀態(tài)欠佳、加之久未受孕精神壓力較大，且有近一半的患者有胰島素抵抗或糖尿病家族聚集現(xiàn)象。目前運(yùn)動(dòng)療法已廣泛應(yīng)用于糖尿病、高脂血癥等經(jīng)典代謝綜合征。近些年來，大量研究證實(shí)PCOS的胰島素抵抗為中等程度，胰島素介導(dǎo)葡萄糖攝取的效能下降35%～40%。目前認(rèn)為PCOS患者卵巢組織對(duì)胰島素超敏，卵巢雄激素信號(hào)通路中胰島素敏感性的選擇性、組織特異性增高，是PCOS發(fā)病的重要環(huán)節(jié)[3]。而運(yùn)動(dòng)療法在防治糖尿病的相關(guān)臨床以及基礎(chǔ)研究中已有大量進(jìn)展，取得了一定的成果[4-8]。本次研究中是否由運(yùn)動(dòng)療法作用胰島素而改善受孕率，或者運(yùn)動(dòng)療法與中藥協(xié)同作用，有待進(jìn)一步研究。隨訪中還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過3個(gè)月運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)，患者定期的戶外運(yùn)動(dòng)既能改善身體素質(zhì)又能加強(qiáng)社交活動(dòng)，增進(jìn)與社會(huì)的交流不僅獲得了身體素質(zhì)的提升，也疏解了心理壓力，這也可能是本次研究部分患者受孕成功的原因之一。

5 總結(jié)

運(yùn)用中藥結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療多囊卵巢綜合征，主要是改善了PCOS患者癥狀和體征，調(diào)節(jié)激素水平，提高排卵率和妊娠率，臨床療效顯著，但運(yùn)動(dòng)療法與中藥的協(xié)同機(jī)制以及運(yùn)動(dòng)療法的量化有待進(jìn)一步研究。

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2015.04.28

朱嬋，Email:zc34534@163.com