范逸琦　安秋玲

□專題研究：社會工作干預(yù)研究

機(jī)構(gòu)老年癡呆癥患者的音樂干預(yù)研究——以上海N福利院為例

范逸琦安秋玲

本研究以上海N福利院的部分老年癡呆患者為對象，對患病程度不同的對象，采用音樂治療的方式，對其進(jìn)行感官方面的干預(yù)，以達(dá)到幫助服務(wù)對象放松情緒，促進(jìn)社會互動，在音樂互動中提高服務(wù)對象的社會活動力，提升老年癡呆人群生命質(zhì)量的目標(biāo)。經(jīng)過三個多月14次的干預(yù)活動，研究者采用MMSE量表、ADL量表進(jìn)行測量評估，同時以個案訪談及觀察為輔，來探討音樂治療對老年癡呆患者的干預(yù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：第一，在社會工作干預(yù)中引入音樂元素，對老年癡呆患者病情的預(yù)防工作有積極影響。第二，借助非藥物治療的方法，在一定時期內(nèi)保持原來的身體狀況，推遲惡化的速度。第三，音樂這種媒介適用于針對老年癡呆癥患者進(jìn)行干預(yù)活動。最后本文對干預(yù)研究實(shí)施過程中的一些問題進(jìn)行了分析并提出了改善建議。

社會工作；老年癡呆癥；干預(yù)；音樂治療

隨著我國老齡化社會的到來，目前60歲以上老年人比例呈上升趨勢，預(yù)計(jì)2015年我國老年人口將超過2億,到本世紀(jì)40年代后期可能突破4億。①鄧穎：《老年癡呆癥的現(xiàn)狀與預(yù)防》，《讀與寫(教育教學(xué)刊)》，2008（11）。老年人壽命的延長也帶來了各種老年疾病發(fā)病率的上升，最為典型的就是老年癡呆癥。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全球有2430萬老年癡呆癥患者，而中國當(dāng)前的患病人數(shù)大于600～800萬，無疑中國是全球老年癡呆癥患病最多的國家。在西方國家，老年癡呆癥緊隨心臟病、腫瘤以及腦中風(fēng)，位居導(dǎo)致死亡原因的第四位。

至今為止，還未發(fā)現(xiàn)有效的根治性藥物或者方法能夠治療老年癡呆癥，現(xiàn)有的治療措施主要是中西藥物治療，這只能相對延緩患者病情的惡化。而非藥物的治療方法也比較集中于通過改變患者的外部環(huán)境如照顧者從而影響老年癡呆癥患者的治療效果，常見的有心理療法、社會療法以及各種形式的康復(fù)訓(xùn)練。這些干預(yù)方法主要通過提高患者積極的自我意識，從而達(dá)到改善其認(rèn)知、情感及日常生活表現(xiàn)。本研究擬探索針對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老老人老年癡呆癥的小組干預(yù)是否能相對延緩癡呆老人的病情發(fā)展，探索提升癡呆老人生活質(zhì)量的方法。

一、文獻(xiàn)綜述

（一）音樂治療的發(fā)展

在中國的歷史上音樂治療的思想有跡可循，在《內(nèi)經(jīng)》中記錄了傳統(tǒng)的五音療法,將陰陽五行應(yīng)用于實(shí)踐中，即五音、五行、五臟與人格相對應(yīng)。①馬前鋒、翁潔靜、李瓊：《中國傳統(tǒng)的音樂治療研究》，《心理科學(xué)》，2006（6）。在發(fā)達(dá)國家尤其是歐美各國，音樂治療主要被用于治療抑郁癥、麻痹癥以及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。另外，一些研究機(jī)構(gòu)就主要通過音樂治療作為身體恢復(fù)的手段，主要應(yīng)用在運(yùn)動系統(tǒng)的恢復(fù)和增強(qiáng)，加強(qiáng)肌肉力量，增長身體耐力，調(diào)節(jié)環(huán)境適應(yīng)力，幫助患者更快更好地康復(fù)。音樂療法應(yīng)用于歐美國家的老年癡呆癥領(lǐng)域中已有將近半個世紀(jì)的歷史，高天及王茜茹②高天、王茜茹：《國外音樂治療在老年癡呆癥中的研究與應(yīng)用》，《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版）》，2007（11）。提到，在美國的聯(lián)邦法律中，規(guī)定在老年病醫(yī)療機(jī)構(gòu)中必須設(shè)有專門的音樂治療，由此可見，音樂治療在老年疾病領(lǐng)域中確實(shí)具有療效并為政府和社會所認(rèn)同。音樂治療在老年癡呆癥領(lǐng)域的工作目標(biāo)主要表現(xiàn)為七個方面:（1）提高語言能力；（2）刺激長時記憶；（3）增強(qiáng)短時記憶；（4）促進(jìn)社會交流；（5）增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)取向能力；（6）促進(jìn)放松，緩解緊張；（7）改善情緒功能。

音樂治療第一次出現(xiàn)在國人的視線中是在1980年美國亞利桑那州立大學(xué)人文系副教授、美籍華裔音樂治療專家劉邦瑞先生在中央音樂學(xué)院進(jìn)行講學(xué)活動時，自此之后我國音樂治療學(xué)的歷史展開新的篇章。③張旻琰：《音樂治療的傳入及在中國的發(fā)展》，《中國音樂》，2004（1）。

綜合國內(nèi)外音樂治療的相關(guān)研究，音樂治療針對老年人這一群體上的研究大致可概括為以下幾個方面：

1.工作原理研究

音樂治療的功能大致可分為物理作用、心理作用、生理作用三個方面，一般強(qiáng)調(diào)的是其心理作用的功能。音樂能夠影響人的情緒活動，人們從音樂中可獲得豐富的情感體驗(yàn)，通過感官進(jìn)入人的大腦，通過調(diào)節(jié)體液和神經(jīng)促進(jìn)某些神經(jīng)遞質(zhì)分泌和轉(zhuǎn)化，從而調(diào)節(jié)身體的平衡，達(dá)到生理平衡的康復(fù)效果。④陳蕾：《淺談音樂治療及其應(yīng)用》，《西南大學(xué)學(xué)報(bào)(社會科學(xué)版)》，2010（3）。余靖、張文淵⑤余靖、張文淵：《音樂治療的基本思想與作用機(jī)制》，《科教導(dǎo)刊(中旬刊)》，2012（2）。則認(rèn)為，音樂治療以音樂作為媒介，所帶來的內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)不是依靠人類語言可以達(dá)到的,治療對象也因此常常會在音樂體驗(yàn)中獲得潛移默化的改變。

學(xué)者王以爵⑥王以爵：《音樂心理治療問題》，《應(yīng)用心理學(xué)》，1987（00）。則從感受式治療的角度去分析音樂的作用，在他看來在這種治療方式中患者聽音樂是重點(diǎn)。通過聽音樂，患者不僅從心理上進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，也讓病人能夠去領(lǐng)悟音樂給自己帶來的各種反應(yīng)。

2.工作方法研究

樊作樹⑦樊作樹：《音樂治療研究述評》，《北方音樂》，2012（10）。從音樂治療的場所出發(fā)，認(rèn)為雖然當(dāng)前音樂治療有很多方法,但考慮其便利性，聆聽性音樂治療更適合于中老年人在家庭中使用。此外，也有學(xué)者將音樂治療的形式按照以下方式進(jìn)行分類：（1）按接受的方式分為主動參與式音樂治療和被動感受式音樂治療。前者的具體應(yīng)用包括舞蹈、音樂小游戲、音樂繪畫、小型歌唱表演等；后者則有背景音樂感受、耳機(jī)單獨(dú)播放、音樂聯(lián)合語言誘導(dǎo)等不同方式。（2）按參與人數(shù)不同分為個體治療和團(tuán)體治療兩種,在具體應(yīng)用時會使用一種形式或者多種形式結(jié)合使用。①裴艷、劉曉虹：《我國音樂治療研究的發(fā)展現(xiàn)狀》，《解放軍護(hù)理雜志》，2006（4）。

對于音樂的選擇有學(xué)者指出最近的研究顯示讓參與者自行選擇歌曲，可以降低焦慮情緒，促進(jìn)放松，提高治療的有效性。②③McCaffrey R. Music listening, its effects in creating a healing environment. Journal of Psychosocial Nursing 2008; 46(10): 39-44.李玉梅④李玉梅等：《音樂療法對老年性癡呆患者激越行為的影響》，《中國康復(fù)理論與實(shí)踐》，2006（10）。等人在研究中提到大部分老年人熟悉中國民樂、地方戲曲等,因此根據(jù)不同的治療目的選用不同的場景采用被動式音樂治療：選用舒緩的音樂如中國民樂治療對象心情；集體合唱革命歌曲,以消除疲勞；地方戲曲、卡拉OK,通過逐字逐句地歌唱,讓患者表達(dá)自身的感受,發(fā)泄情感。主動性音樂治療，首先培養(yǎng)患者的音樂興趣,從其熟悉的地方戲曲、革命歌曲開始，逐步到學(xué)唱歌曲。

一直以來在音樂治療的過程中,音樂、治療對象和受過訓(xùn)練的音樂治療師是必備的三要素⑤湯曉霞：《淺議音樂治療的運(yùn)用與作用》，《成功(教育)》，2011（14）。，但是隨著多學(xué)科合作的開展，音樂治療已融入了不同的專業(yè)范疇，也有研究認(rèn)為非音樂治療師只要接受適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)，也可以利用音樂元素進(jìn)行干預(yù)⑥Sung H, Chang S, Lee W, et al. The effects of group music with movement intervention on agitated behaviours of institutionalized elders with dementia in Taiwan. Complement Ther Med, 2006, 14(2): 113-119.，從而改善干預(yù)對象生理、心理及在治療期間的情緒，為干預(yù)對象帶來正面影響。⑦Suzuki M, Kanamori M, Nagasawa S, et al. Music therapy-induced changes in behavioral evaluations, and saliva chromogranin A and immunoglobulin A concentrations in elderly patients with senile dementia. Geriatrics & Gerontology International, 2007, 7(1).音樂治療與音樂干預(yù)的區(qū)別在于實(shí)施者的背景，與音樂治療不同，音樂干預(yù)包括預(yù)測、目標(biāo)設(shè)定、評估，以解決問題為導(dǎo)向。⑧張?jiān)婄鳌①囧\玉、黃金月：《音樂干預(yù)在癡呆癥患者中的應(yīng)用研究》，《中華護(hù)理雜志》，2011（10）。因此，本文中提到的音樂干預(yù)指的是運(yùn)用一切有關(guān)音樂的元素來進(jìn)行社會工作干預(yù)活動。

(二)老年癡呆癥的文獻(xiàn)研究

目前，針對老年癡呆癥的研究主要集中在藥物應(yīng)用、治療效果、如何預(yù)防幾個方面。

老年性癡呆是導(dǎo)致老年人認(rèn)知功能進(jìn)行性衰退的主要原因之一，針對老年癡呆癥的治療方法的研究主要分為以下兩類：（1）藥物治療，包括中醫(yī)、西醫(yī)以及中西合璧的方法?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從神經(jīng)電生理、神經(jīng)病理、神經(jīng)化學(xué)等微觀水平研究老年癡呆，在我國的臨床研究上應(yīng)用較多的是膽堿酯酶抑制劑，通過使用該藥物短暫的改善患者的認(rèn)知功能。此外，大腦代謝調(diào)節(jié)劑、安理申治療、雌激素替代療法等都可以用來降低或延緩老年性癡呆的發(fā)生。⑨葉娟、張海燕：《當(dāng)歸有效成分及抗老年癡呆藥效特點(diǎn)探析》，《中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)》2013（32）。除此之外中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)也在老年癡呆癥的預(yù)防與治療中扮演重要角色，主要發(fā)揮其整體治療優(yōu)勢。通過藥物治療老年癡呆癥，雖然能直達(dá)病灶，在一定程度上延緩患者的病情，但是老年癡呆癥本身具有長期性，對于患者來說，長期的藥物攝取會帶來一系列問題，包括身體的器官的損傷，對藥物依賴性的提高，以及醫(yī)療成本的支付水平等。（2）非藥物治療，包括中醫(yī)中的針灸療法，以及日?？祻?fù)訓(xùn)練。日常康復(fù)訓(xùn)練又分為家庭康復(fù)以及院舍康復(fù)，其中認(rèn)知功能訓(xùn)練、注意力訓(xùn)練、語言表達(dá)能力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練等較為常見。

由于老年癡呆癥的病理性特點(diǎn)，其主要治療方法還是應(yīng)該以藥物治療為主。相比藥物治療帶來的副作用，非藥物治療更多的是從社會心理層面入手尋找合適的方法來改善患者的患病癥狀。彭丹濤和許賢豪①朱建霞、周福宜、洪秋玲、李玉蘭：《認(rèn)知功能訓(xùn)練對家庭病床老年性癡呆患者康復(fù)的療效觀察》，《當(dāng)代醫(yī)學(xué)》，2013（16）。通過研究佛山市禪城區(qū)祖廟街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心40例老年癡呆患者,發(fā)現(xiàn)經(jīng)過認(rèn)知功能訓(xùn)練這些老年癡呆患者的康復(fù)療效明顯有所提高。王蔭華通過列舉老年癡呆的10大征兆，如記憶力日漸衰退，影響日常生活，抽象思維困難，不能完成復(fù)雜的工作，對時間、地點(diǎn)及人物概念模糊等，分析提前預(yù)防老年癡呆的發(fā)生。②王蔭華：《老年癡呆的10大征兆》，《藥物與人》，2010（8）。Ruthirakuhan③Ruthirakuhan, Myuri Luedke, Angela C. et al. Use of Physical and Intellectual Activities and Socialization in the Management of Cognitive Decline of Aging and in Dementia: A Review. Journal of Aging Research; 2012, 1-14.等人在研究中表明，通過身體活動、智力刺激以及社會化這三種非藥物治療，干預(yù)的結(jié)果可能有利于老年癡呆癥的管理。Shune④Shune, Samantha Duff, Melissa C. Verbal play as an interactional discourse resource in early stage Alzheimer’s disease. Aphasiology; Jun2012, Vol. 26 Issue 6, 811-825.則通過對輕度老年癡呆癥參與者與健康參與者的人際互動話語展開研究，研究中發(fā)現(xiàn)的互動話語資源可以用來跟蹤整個疾病的進(jìn)程。

（三）社會工作介入老年癡呆癥的研究

在老年社會工作領(lǐng)域，社會工作者通過運(yùn)用相關(guān)理論，如社會支持理論等，從個案輔導(dǎo)、小組工作及社區(qū)層面介入，以同理、尊重接納的態(tài)度為老年癡呆患者及其照顧者提供心理和社會支持，在一定程度上有利于緩解患者病情的惡化。

國外大量學(xué)者根據(jù)社會學(xué)和社會工作相關(guān)理論，對老年癡呆癥進(jìn)行研究，雖然至今未形成系統(tǒng)的社會工作如何有效介入老年癡呆癥患者的研究，但是已經(jīng)取得不錯的成果。而在國內(nèi)，雖然沒有專業(yè)、系統(tǒng)的工作小組介入老年癡呆癥患者的康復(fù)研究，但學(xué)者們正在借鑒國外的理論和實(shí)務(wù)模式進(jìn)行不斷摸索。趙雪梅⑤趙雪梅等:《老年癡呆患者的護(hù)理》，《中國醫(yī)藥指南》，2010（9）。等在對28 例老年癡呆癥患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)時提出，對老年癡呆癥患者進(jìn)行心理護(hù)理時盡量使用簡單語言進(jìn)行溝通，必要時使用肢體語言，強(qiáng)化訓(xùn)練患者用腦以提高記憶力。魏蔚⑥魏蔚：《認(rèn)知護(hù)理干預(yù)在老年癡呆癥患者中的應(yīng)用》，《護(hù)理實(shí)踐與研究》，2013（17）。通過分析40例老年癡呆癥患者指出通過隨時糾正或提醒患者正確的時間、地點(diǎn)、人物等概念誘導(dǎo)正向行為，使用象棋、跳棋、魔方、撲克、拼圖等工具進(jìn)行智力鍛煉記憶訓(xùn)練、智力鍛煉，要求患者回憶故事情節(jié)等誘導(dǎo)患者用語言表達(dá)，結(jié)果顯示認(rèn)知護(hù)理干預(yù)可改善老年癡呆癥患者的認(rèn)知功能。

在社會工作中，小組活動通常被設(shè)計(jì)于提高個人的社會功能，使案主能從參與經(jīng)驗(yàn)中學(xué)會更好地處理個人、群體及社區(qū)的問題。老年小組工作就是通過精心設(shè)計(jì)的主題，以幫助老人獲得相關(guān)的知識、技能以及解決問題的能力，從而增強(qiáng)他們的自信心，更好地面對生活。李艷忠⑦李艷忠、李珺：《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中住養(yǎng)老人需求及社會工作的介入探索》，《新西部(下半月)》2009（10）。通過分析養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中老年人的需求、社會工作介入的方法，指出互助、溝通為主題的小組可以促進(jìn)健康老人與老年癡呆癥患者的交流，有利于老年癡呆癥的防治。此外，阮裴清⑧阮裴清：《失智老人問題與社會工作介入研究——以蘇州市社會福利院60名老人為例》，蘇州大學(xué)博士論文，2012年。通過研究蘇州市福利院60名失智老人，并將其分為實(shí)驗(yàn)組和對照組兩組，實(shí)驗(yàn)組的失智老人每天堅(jiān)持開展個案，堅(jiān)持向老人問好，加深失智老人的印象，并持續(xù)半年每周開展小組活動。對照組則每兩個月進(jìn)行量表評估，結(jié)果顯示該組的老人在社會工作者的干預(yù)下，MMSE等量表的分值有所上升，證明了運(yùn)用社會工作專業(yè)的個案工作和小組工作對失智老人展開活動能夠?qū)ζ洳∏榈膼夯鸬揭欢ǖ难泳徸饔谩?/p>

綜合學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，社會心理學(xué)以及社會工作干預(yù)在老年癡呆癥患者的認(rèn)知功能康復(fù)上有一定的作用，這就為本研究提供了理論和實(shí)踐指導(dǎo)。當(dāng)然，目前在社會心理領(lǐng)域有比較系統(tǒng)的關(guān)于老年癡呆癥的研究工作，這一研究領(lǐng)域也成為當(dāng)前老年社會工作的一大熱點(diǎn)，為此各領(lǐng)域之間也一直在合作交流，但是僅從社會工作視角介入，其理論與實(shí)務(wù)方法都有待探索。本研究希望能借鑒國外針對老年癡呆癥的干預(yù)模式，將小組工作與音樂治療結(jié)合起來，相應(yīng)的采用音樂干預(yù)方法，以解決問題為導(dǎo)向，預(yù)測、設(shè)定目標(biāo)、評估，針對癡呆老人這一確定的群體，通過系統(tǒng)的干預(yù)改善他們的認(rèn)知行為能力，降低情緒爆發(fā)的行為，研究有助于老年癡呆癥康復(fù)的新模式，以更好地服務(wù)于高齡患病老人。

二、研究設(shè)計(jì)

(一)研究對象

研究對象是上海N福利院的在院老人，通過前期評估，選擇該福利院的老年癡呆癥患者為初期干預(yù)研究的對象。選取研究對象的初步標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）得分符合簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、日常生活能力量表（ADL）的評定標(biāo)準(zhǔn)；（2）未經(jīng)過專業(yè)的音樂學(xué)習(xí)；（3）具有基本的理解、表達(dá)能力；（4）近期無重大生活事件發(fā)生，身體狀況穩(wěn)定；（5）自愿參與活動，時間分配合適。

共發(fā)放69份問卷，其中64份為有效問卷，有效率為92.75%。在年齡構(gòu)成中，研究對象的年齡為70～100歲，平均年齡為86.38歲。64名研究對象的身體狀況存在差異，絕大部分缺乏日常生活能力，36名老人呈現(xiàn)重度老年癡呆癥癥狀，12名老人出現(xiàn)中度老年癡呆癥癥狀，剩下的16名老人表現(xiàn)為輕度老年癡呆癥傾向。

在研究對象知情同意的情況下，對26名研究對象進(jìn)行干預(yù)研究。

（二）干預(yù)對象的問題和需求評估

通過前期評估，研究者發(fā)現(xiàn)院內(nèi)這些老人都有患老年癡呆癥的可能，或者說有一部分人已經(jīng)是老年癡呆癥患者，他們的生理、認(rèn)知、心理功能已經(jīng)出現(xiàn)了不同程度的退化。談話過程中老人的語言重復(fù)性高，記憶力差，這些都是人體老化過程中的典型表現(xiàn)。根據(jù)老人的狀況主要存在以下幾方面需求：

情緒表達(dá)——“有口難言”。老人的情緒表達(dá)方式較為單一，已經(jīng)確診患有老年癡呆癥的老人，語言能力嚴(yán)重退化，生活需要護(hù)理員幫助。這些老人已經(jīng)無法與人進(jìn)行正常的溝通，10∶2的護(hù)工分配比例也使得老人能獲得的照顧有限，溝通不善常導(dǎo)致老人焦慮情緒、發(fā)脾氣。

人際溝通——“寡言少語”。N福利院的老人最大的問題是缺乏人際交往，大多數(shù)老人更愿意呆在自己的樓層，甚至是自己的房間，而不參與一些院內(nèi)組織的活動。老人之間也缺乏交流，相比在家養(yǎng)老的老人，這些老人的精神狀態(tài)、運(yùn)動功能甚至語言都退化的更快。

自我效能——“畫地為牢”。進(jìn)入福利院養(yǎng)老的老人，不外乎有兩類（自愿、非自愿）。前者包括與子女協(xié)商后，主動選擇養(yǎng)老院養(yǎng)老的老人，后者包括非自愿但由于各種原因被子女送到福利院，或者無子女的老人。在前期訪談中發(fā)現(xiàn)老人主要屬于后者，而被迫離開家庭進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的現(xiàn)實(shí)讓他們普遍缺乏自我效能感。

（三）干預(yù)目標(biāo)

根據(jù)前測結(jié)果將小組的目標(biāo)設(shè)定為：通過音樂的方式，從社會交流、情緒、放松三方面入手，幫助服務(wù)對象放松情緒，促進(jìn)社會互動，在音樂互動中提高服務(wù)對象的社會活動力，從而更好地預(yù)防老年癡呆。

（四）干預(yù)思路

1.總思路

根據(jù)案主的活動能力以及老年癡呆的程度分為兩組（見圖1）。一組成員屬于輕、中度老年癡呆，另一組成員屬于老年重度癡呆，行動能力受限?？紤]到研究實(shí)施的限制，研究者按照隨機(jī)抽樣方法對組二的重度癡呆患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為實(shí)驗(yàn)組和控制組進(jìn)行研究。

圖1　干預(yù)分組圖示

2.分組1：“唱響夕陽”小組設(shè)計(jì)思路

分組1中的成員組成一個“唱響夕陽”小組，小組活動內(nèi)容主要為歌唱、音樂欣賞以及回想分享環(huán)節(jié)等。

圖2　小組活動干預(yù)思路

表1　小組成員基本情況表

續(xù)表

音樂欣賞的目的是為小組成員營造一個輕松、舒適的氛圍，然后通過歌唱，帶領(lǐng)小組成員引發(fā)與歌曲相關(guān)的情緒，喚起他們的相關(guān)記憶，在此過程中發(fā)揮音樂的治療作用。從一開始讓小組成員熟識、體驗(yàn)音樂之美，逐漸通過小組活動提供小組成員交流合作的機(jī)會與條件，并在這過程中增強(qiáng)服務(wù)對象的自我效能感，激發(fā)生活的熱情。對于該小組的成員，并沒有太高的要求，只是希望在他們的能力范圍，體驗(yàn)音樂帶給他們的情緒感受，在音樂的氛圍中提高自己交流的能力，從而保持足夠的活動力，最大化延緩老人認(rèn)知功能衰老的可能性。

3. 分組2：音樂欣賞活動設(shè)計(jì)思路

分組二中實(shí)驗(yàn)組成員接受每周一次的音樂欣賞，共進(jìn)行7次，每次的歌曲選擇都在固定的歌曲范圍內(nèi)，在播放歌曲的過程中盡量避免護(hù)理人員的參與。控制組由護(hù)工正常護(hù)理，保持原來的作息和生活習(xí)慣，而實(shí)驗(yàn)組則在日常護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行干預(yù)。具體干預(yù)思路如圖（見圖3）：

圖3　干預(yù)思路圖

三、成效分析

（一）過程評估

1.干預(yù)過程成效評估

在活動過程中干預(yù)對象的情緒、表達(dá)能力、記憶等方面得到改善，以下是具體分析：

（1）良性情緒的培養(yǎng)

老年癡呆癥的典型癥狀之一便是情緒障礙，常常表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定，容易傷心流淚，遇事焦躁不安，害怕恐懼等，嚴(yán)重的會出現(xiàn)呆板、神情滯澀的狀態(tài)。在干預(yù)活動中，老人們對于音樂表現(xiàn)出接納的態(tài)度，尤其是為分組二的老人進(jìn)行音樂聆聽活動時，當(dāng)音樂聲響起時，老人情緒明顯平靜下來，一些異常的呻吟聲也慢慢降低。例如在第五次活動過程中老人就餐到一半，聽見自己喜歡的歌曲后馬上隨著音樂點(diǎn)頭，臉上也隨之浮現(xiàn)笑容。

而對于分組一的成員來說，組員們樂于用語言直接表達(dá)出音樂帶給他們的快樂。例如：

有不開心的事，一聽音樂就開心了。——H奶奶

聽著歌心情就舒暢了?！狟奶奶

參加音樂活動，心情很愉快，年紀(jì)大的人就應(yīng)該這樣，唱唱歌?！狣奶奶

（2）主動表達(dá)能力的提升

表達(dá)能力實(shí)則是語言功能的一個體現(xiàn)，對于老年癡呆癥患者而言，他們常常在說話時找不到合適的詞語，或者對于同一件事用相同的語言重復(fù)解釋多次。在本研究中老人主動表達(dá)能力的提升主要表現(xiàn)在小組活動中，例如：

畫了一個心，開心?！狦爺爺

我寫了幾行字，琴聲、歌聲，音樂快樂，1、2、3、4、5，5、4、3、2、1，快樂歌唱，畫了個太陽、電視機(jī)，人頭、樹、月亮。陽光明媚，畫個人頭就是大家一起，畫了一棵樹代表成長、國家興旺?！狥爺爺

過去聽聽只覺得音樂好聽，現(xiàn)在懂意思了，歌詞里“亭亭白樺”就像眼前看到白樺樹，筆直筆直的。——W爺爺

隨著小組活動進(jìn)行到中后期時，組員開始變得主動，表達(dá)也變得連貫，語言的意思也更為清晰。

（3）長時的記憶改善

老年癡呆癥的另一癥狀表現(xiàn)為記憶的衰退、錯構(gòu)、虛構(gòu)等。在小組活動中，社工通過音樂的主題、歌詞等引導(dǎo)組員交流自己的感受，由于選取的歌曲都是些經(jīng)典老歌，當(dāng)歌曲播放或是組員們歌唱時總能勾起他們的一些回憶，或喜悅的，或悲傷的，近到最近發(fā)生的事，遠(yuǎn)到他們孩童時期的事件，對于這些事件，老人們能夠清晰地記起。例如在音樂繪畫環(huán)節(jié)，老人能夠根據(jù)自己對于音樂的感受畫出記憶中的情景：

鄉(xiāng)下的房子，以前革命力量在鄉(xiāng)下，以前逃難的時候去過……都是矮房子，走到山那邊，還有臺子，有唱戲的，我八九歲的時候，只知道很熱鬧。那時候我讀書了，逃難到鄉(xiāng)下在祠堂里讀書?！狣奶奶

《魂斷藍(lán)橋》，年輕的時候就看過的，但是里面的歌就不記得了?！狟奶奶

（4）活動參與度的提高

老年癡呆癥若能在癡呆前期或初期被發(fā)現(xiàn)，在生活上采取相應(yīng)措施，是完全可以控制其惡化的。對于老人而言，參與活動可以使他們保持活力，常動腦能夠刺激腦細(xì)胞活躍，延緩大腦老化。在本研究的干預(yù)活動中，活動的設(shè)計(jì)特點(diǎn)為需要老人語言、肢體動作參與，最終目的是為了保證他們的活動力。同時，“唱響夕陽”小組與常規(guī)的唱歌活動不同的是，老人們的目標(biāo)不再局限于學(xué)會一首歌曲，他們在學(xué)習(xí)的過程中更愿意與組員溝通，討論學(xué)習(xí)的進(jìn)度、分享自己對于歌曲的感受，甚至于回憶往昔。

我每個禮拜四都參加唱歌活動，但是沒這里開心。在這里我們老人越活越年輕，我自己也打麻將，為什么來參加呢，就是因?yàn)檫^來很開心?！狣奶奶

參加這個活動對老人啟發(fā)很大，大家一起唱唱歌，開心開心?！狝奶奶

2.訪談記錄分析

在干預(yù)過程中，根據(jù)訪談的內(nèi)容，對整個活動的設(shè)計(jì)和實(shí)施進(jìn)行及時的調(diào)整。通過訪談，主要了解老人最近的生活狀況，對于音樂的喜好以及每次干預(yù)活動后的反饋。研究者通過整理這些資料從而作為評估干預(yù)結(jié)果的參考。小組的成效評估主要采取過程評估和結(jié)果評估兩種方法。過程評估是針對每一小節(jié)活動，我們采用觀察法，即通過觀察組員在每次活動中的表現(xiàn)（主動行為、互動行為、集中注意力、愉悅度）以及投入程度來了解活動目標(biāo)的達(dá)成情況。服務(wù)對象在活動過程中出現(xiàn)如下方面的變化：主動行為的次數(shù)明顯增加了，小組活動中組員之間的活動行為增加，組員交流過程中其他組員的注意力明顯提高。

3.觀察記錄分析

觀察對于研究老年癡呆患者來說是一種十分重要的評估方法。音樂用于老年癡呆的臨床研究提示研究者，針對干預(yù)成效的測量，除了關(guān)注量表中的一些指標(biāo)，如MMSE量表中的認(rèn)知行為表現(xiàn)外，還需要考慮參與性、音樂活動的偏好、社會與情緒技巧等，本研究以以下幾個指標(biāo)作為干預(yù)對象的靶行為進(jìn)行觀察和記錄：

（1）情緒的放松。小組活動過程中，通過播放組員們熟悉的音樂為他們營造一種安靜、舒適的氛圍，調(diào)整自己的心情。組員從一開始對音樂欣賞表示漠不關(guān)心到慢慢地會安靜地聆聽，甚至輕聲哼唱。

（2）社會交流。組員之間在唱歌的過程中分享自己的感受，互相交流，在了解別人的同時說出自己的一些想法。音樂伴奏的方式也為他們提供了交流、合作的機(jī)會。

（3）活動參與度。整個小組活動過程中，每次組員都是準(zhǔn)時參加，甚至還有組員會提前到達(dá)活動地，服務(wù)對象的參與度為100%。

（二）量表測量結(jié)果分析

1. MMSE量表的前后測統(tǒng)計(jì)分析

研究者對9位參加小組的成員進(jìn)行MMSE量表前后測問卷調(diào)查，問卷調(diào)查后測的評測方法及測評環(huán)境與前測相同，結(jié)果如下：

表2　MMSE量表（前測、后測）

9名小組成員的前后測結(jié)果對比如下：

圖4　小組成員MMSE量表前后測得分變化

結(jié)果顯示，在小組活動前后成員的MMSE測試得分發(fā)生變化，大部分成員的得分上升，其中有兩位得分下降，一位成員測試未出現(xiàn)變化。對于MMSE量表各項(xiàng)前后測對比得分變化趨勢如下：

圖5　MMSE量表前后測各項(xiàng)目得分變化趨勢

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，以上9名小組成員的MMSE量表的前測平均分M=23.7，后測平均分為M=25.4。從量表前后測結(jié)果顯示，經(jīng)過小組干預(yù)，小組成員的語言能力、回憶能力、以及注意力分值發(fā)生變化，分別上升了1.4、0.7和0.5。另外，根據(jù)活動過程中的靶行為的主觀觀察發(fā)現(xiàn)，在小組過程中，小組成員在以下方面發(fā)生了變化：活動參與性明顯增強(qiáng)，注意力時間延長（能保持更長時間不走神），表達(dá)情緒的行為和語言明顯增加了（主動分享），成員間交流、互動得到改善（小組成員本人描述），由于主觀觀察數(shù)據(jù)未做記錄，因此該部分描述僅供參考。

2. ADL量表前后測

根據(jù)前文所示的分組方法，符合分組二標(biāo)準(zhǔn)的研究對象共37名，對其進(jìn)行ADL量表測量，獲得33份有效數(shù)據(jù)，選取其中13名為實(shí)驗(yàn)組成員?？紤]到組二研究對象年齡為82～98虛歲，居住特點(diǎn)相同，實(shí)驗(yàn)組與對照組無明顯外在干擾因素，不影響整體干預(yù)效果。分組二實(shí)驗(yàn)組與對照組的ADL量表得分前后測結(jié)果如下：

圖6　ADL量表前后測得分變化趨勢

如圖所示，對照組的老人在后測中分值明顯下降，而實(shí)驗(yàn)組的老人前后測的分值未發(fā)生變化也未出現(xiàn)退化。另外，根據(jù)圖表可以發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在前測時得分低于實(shí)驗(yàn)組，平均分為20左右，實(shí)驗(yàn)組前測平均分為3.07，由于對照組的分值較高因此從概率上而言更有可能發(fā)生變化。

（三）研究結(jié)果

在本次研究中，社工通過對于不同程度的老年癡呆患者進(jìn)行音樂干預(yù)活動，發(fā)現(xiàn)該干預(yù)對于老年癡呆癥患者的情緒訓(xùn)練，表達(dá)強(qiáng)化等具有積極的作用。在小組活動中有老人主動拿起樂器、重度癡呆老人在聽到音樂時手指舞動，對于這些變化，及時給予表揚(yáng)和鼓勵，漸漸地，干預(yù)對象的主動性提高了。此外實(shí)踐也證明，參與該活動的干預(yù)對象不需要具備很高的音樂基礎(chǔ)，在音樂的過程中參與對象的參與性和交流、表達(dá)能力得到了提高，這也是干預(yù)活動的初衷。在針對分組二的干預(yù)活動中，雖然不能明顯證明音樂對于重度老年癡呆患者具有改善效果，但是對照組獲得的數(shù)據(jù)顯示未接受干預(yù)的這些老人，在三個月后身體狀況明顯下降，這在一定程度上能夠佐證一點(diǎn)，那就是對重度老年癡呆患者不采取任何措施，結(jié)果必將是其病情進(jìn)一步惡化。

四、結(jié)果與討論

本研究主要采用典型性抽樣方法，選擇的干預(yù)對象主要為上海N福利院內(nèi)的老人，有一定的自理能力，能夠理解活動的過程，干預(yù)對象的身體狀況在此期間未發(fā)生重大變化，因此，音樂干預(yù)對于延緩老年癡呆患者的病情是有影響的。

首先，從心理情緒方面，在社會工作中引入音樂元素更適用于針對老年癡呆患者進(jìn)行干預(yù)活動。在干預(yù)活動期間，干預(yù)對象在活動過程中保持著飽滿的精神狀態(tài)，在參與中獲得了精神上的愉悅與放松，積極參與到活動的每個環(huán)節(jié)。

其次，在認(rèn)知能力方面，干預(yù)對象的語言表述能力、回憶能力以及注意力三個方面的測試所得的分?jǐn)?shù)較之前得到明顯的改善，一定程度上說明這些情況在干預(yù)過程中確實(shí)獲得提高。相對于未參加活動的其他老人，參加活動的老人表現(xiàn)出較強(qiáng)的學(xué)習(xí)意愿，能夠?qū)τ谏绻さ囊龑?dǎo)保持更長的注意時間，對于活動本身的理解能力也隨著活動的推進(jìn)逐漸提高。

（一）研究的局限性

通過干預(yù)結(jié)果評估發(fā)現(xiàn)，該干預(yù)計(jì)劃所產(chǎn)出的效果是有限的。研究者通過MMSE量表和ADL量表多次測試干預(yù)對象，其數(shù)據(jù)顯示在活動期內(nèi)干預(yù)對象的狀況發(fā)生良性變化，但僅表現(xiàn)為社工所能觀察到的一些指標(biāo)，且活動之后效果難以繼續(xù)維持。

且在干預(yù)期間也存在如新成員加入小組、護(hù)理人員干擾等因素，而相關(guān)量表的分析過于簡單，主要依賴量表測量的分值，但量表的樣本量少，制約了數(shù)據(jù)的深入分析。

在整個干預(yù)活動中，多重角色的定位雖然能夠讓研究者第一時間獲得整個干預(yù)活動進(jìn)行的動態(tài)，對干預(yù)計(jì)劃進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。但組員的認(rèn)知能力和理解能力有限，一旦在活動中加入了新的內(nèi)容，組員就會表現(xiàn)出難以適應(yīng)融合。在小組進(jìn)行中最大的挑戰(zhàn)是如何對話的問題，這些老人往往會重復(fù)敘述同樣的話語，這無疑對于小組數(shù)據(jù)的收集提出了一個難題。如何保證小組順利進(jìn)行，同時兼顧這些老人生理特點(diǎn)，在活動過程中始終困擾著研究者。

（二）優(yōu)化措施

上海N福利院已經(jīng)設(shè)立專業(yè)的社工部門，但面對福利院老人的服務(wù)需求，僅有兩三名具備專業(yè)知識和實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)的社工提供社工服務(wù)顯然還是不夠的，需推進(jìn)社工與護(hù)理人員之間的合作交流，作為與老人日常接觸機(jī)會最多的工作者，對護(hù)理人員進(jìn)行社會工作服務(wù)的宣傳活動能夠保障實(shí)務(wù)工作的順利進(jìn)行。

對于社工而言，籠統(tǒng)的社會工作教育模式難以培養(yǎng)專業(yè)化的社會工作人才，對于開展實(shí)務(wù)活動的社工而言，在活動中不斷汲取社會工作以外的知識不僅有利于活動的開展，更能促進(jìn)社工自身專業(yè)成長。

對于有老年癡呆癥傾向的老人采取音樂干預(yù)能夠改善這些老人在回憶能力、語言能力、注意力以及自我效能方面存在的問題。但是干預(yù)活動的有效性僅有短期數(shù)據(jù)證明，考慮到老年癡呆癥病情的長期性，形成一個長效機(jī)制確保干預(yù)活動的持續(xù)性，并驗(yàn)證干預(yù)活動的有效性成為必要。相信社會工作與各領(lǐng)域的合作會繼續(xù)加強(qiáng)，最終找到一個符合中國國情又適用于高齡老人的工作模式。

The Intervention Research on Alzheimer’s Patients in Agency Using Music Method——From the Case of N Agency in Shanghai

FAN Yi-qi, AN Qiu-ling

The paper using music therapy method to service agency aging who have the Alzheimer’s disease. The aims of the study is relaxing the emotion and improving the social interaction through music immersion. After 14 times intervention in 3 months, the MMSW and ADL used as the evaluation tool, we found that∶ (1)The intervention with music elements have the positive prevention effect on aging with Alzheimer in social work practice. (2)With the aiding of non-drug treatment, the Alzheimer patients can keep the original condition which means the music intervention postpone the rate of deterioration in certain period. (3)Using music to intervention the aging with Alzheimer is suitable. The paper analyzed some problems in research process and afforded specifi c suggestions at last.

∶ Social Work; Alzheimer’s Disease; Intervention; Music Therapy

范逸琦，華東師范大學(xué)社會工作碩士生，主要從事一線社會工作實(shí)務(wù)；安秋玲，華東師范大學(xué)社會發(fā)展學(xué)院副教授，主要研究領(lǐng)域?yàn)榫窠】瞪鐣ぷ鳌?/p>

（責(zé)任編輯：吳世友）